フレクスナーレポート

フレクスナー報告書^[1]は、アブラハム・フレクスナーによって執筆され、カーネギー財団の後援を受けて1910年に出版された、米国とカナダの医学教育に関する画期的な報告書である。フレクスナーは北米の医学教育の現状を述べただけでなく、当時運営されていた医学部についても詳細に説明した。彼は米国の医学教育に対する批判と改善の提言の両方を行った。

今日のアメリカの医療専門家の多くの側面は、フレクスナー報告書とその余波に由来しています。フレクスナー報告書はアメリカの医学教育に多くの良い影響を与えましたが、制度的な人種差別と性差別を助長する政策を導入したとして批判されてきました。^{[2] [3] [4]}

カーネギー財団第 4 号通知とも呼ばれるこの報告書は、アメリカの医学校に対し、入学および卒業基準を引き上げ、教育および研究において主流科学の原則のプロトコルに厳密に従うよう求めました。この報告書では、医療機関の改革と集中化の必要性について述べられています。多くのアメリカの医学校はフレクスナー報告書で提唱された基準に達しておらず、報告書の発表後、そのような医学校のほぼ半数が合併または完全に閉鎖されました。

電気療法などのさまざまな代替医療を教育する大学は閉鎖され、ホメオパシー、伝統的な整骨療法、折衷医学、生理医学（科学的に検証されていない植物療法）は嘲笑された。^[5]

この報告書はまた、米国には医学部が多すぎること、そして養成されている医師が多すぎることなどについても結論づけた。大学での教育の閉鎖または統合によって生じたフレクスナー報告書の影響として、2校を除くすべての黒人医学部が閉鎖され、米国の大学は入学希望者数を減らすために男性のみの入学プログラムに戻った。

第11章でフレクスナーは、医学教育改革と医学の専門化の成功は、州の医療委員会の法的および倫理的機能に大きく依存していると強調した。しかし、彼はこれらの委員会が使命を果たせず、進歩を妨げ、低水準の医療行為を継続させ、それによって公衆衛生を危険にさらしていると指摘した。この問題は、米国の現在の医療行為において重大な問題として残っている。^{[6] [7] [8] [9] [10] [11]}

19世紀のアメリカの医学は、政府による経済的支援も規制も受けていなかった。^[12]州の免許法はほとんど存在せず、^[13]存在したとしても、その施行は緩やかだった。医学部は数多く存在したが、提供している教育の種類や質はそれぞれ異なっていた。

1904年、アメリカ医師会（AMA）は医学教育評議会（CME）^[14]を設立し、その目的はアメリカの医学教育の再構築であった。最初の年次総会で、CMEは2つの基準を採択した。1つは医学部入学に必要な最低限の事前教育を定めたもの、もう1つは医学教育を、人体解剖学と生理学の2年間の研修とそれに続く教育病院での2年間の臨床実習から構成されるものと定義した。一般的に言えば、評議会は医学生の質の向上に努め、上流階級の教育を受けた学生の社会から引き抜こうとした。^[15]

1908年、CMEは改革の課題を推し進め、基準を満たさない学校の廃止を早めるため、カーネギー教育振興財団と契約を結び、アメリカの医学教育を調査した。カーネギー財団の会長で医学部改革の熱心な支持者でもあったヘンリー・プリチェットは、アブラハム・フレクスナーを調査の実施者に選んだ。医師でも科学者でも医学教育者でもないフレクスナーは、文学士の学位を持ち、ケンタッキー州ルイビルで営利目的の学校を経営していた。^[16]彼は当時運営されていた北米の医学部155校すべてを訪問したが、そのすべてはカリキュラム、評価方法、入学・卒業要件が大きく異なっていた。彼は調査結果を次のようにまとめている。^[17]

「学生たちは毎日、果てしない講義と暗唱を受けさせられた。午前中は解剖や一連の小テストで長々と過ごし、午後はパートタイムの教師が系統立てて行う講義を3、4、あるいは5回も聞いて疲れ果てていた。夜は読書と暗唱の準備に費やされた。病院に入ることができた幸運な学生たちは、参加するよりも観察することが多かった。」

この報告書は、特定の施設に対する厳しい記述で悪名高いものとなった。例えば、フレクスナーはシカゴの14の医学部を「その存在を法律で認めている州の恥辱であり、言い表せないほど汚らしく、国の疫病の巣窟である」と評した。^[1]しかし、ウェスタン・リザーブ（現ケース・ウェスタン・リザーブ）、ミシガン、ウェイクフォレスト、マギル、トロント、そして特に「医学教育のモデル」と評されたジョンズ・ホプキンスなど、いくつかの大学は優れた業績を称賛された。^[18]

この報告書は最終的に多くの予期せぬ結果を生み出し、報告書の影響の多くは今日でもアメリカの医療に見られる。アフリカ系アメリカ人や女性などの少数派グループは、フレクスナー報告書の発表の結果、機会が減った。^{[4]さらに、}代替医療や整骨医学の多くの医学部が、報告書の結果として最終的に閉鎖された。^[19]

ジョン・D・ロックフェラーは、移行を支援し、他の医師や科学者の考えを変えるために、大学や病院に数百万ドルを寄付し、「一般教育委員会」（GEB）と呼ばれる慈善団体を設立しました。^[20]

19 世紀には、医学教育を受けるだけでなく、医学校を設立することも比較的容易でした。フレクスナーが報告書を調査したところ、多くのアメリカの医学校は、1 人以上の医師が所有し、大学とは無関係で営利目的で運営されている小規模な「私営」の専門学校でした。学位は通常、実験室での作業と解剖はオプションで、わずか 2 年間の勉強で授与されました。講師の多くは、パートタイムで教える地元の医師でした。医学教育に専念する常勤教授はほとんどいませんでした。医学校は資金援助を受けておらず、唯一の資金源は学生の授業料でした。州政府による医療従事者の規制は最小限か、まったくありませんでした。アメリカの医師は、人間の生理学に関する科学的理解に非常にばらつきがあり、「いんちき医者」という言葉が一般的に使用されていました。

フレクスナーは状況を注意深く検討し、ジョンズ・ホプキンス大学医学部を理想的な医学部として挙げ、^[21]次のような勧告を行った。^[22]

1. 医学部の数（155校から31校へ）と十分な訓練を受けていない医師の数を削減する。
2. 医療研修を受けるための前提条件を増やす。
3. 医師が科学的な方法で診療できるよう訓練し、医学部教員を研究に参加させる。
4. 医学部に病院での臨床指導の管理権限を与える。
5. 医学教育のために訓練を受けたフルタイムのスタッフを雇用する。
6. 医学部への助成金増額。
7. 医師免許に関する州の規制を強化する

フレクスナーは、ホプキンス大学を「小規模だが理想的な医学部であり、イギリス、フランス、ドイツの医学教育の最良の特徴をアメリカの状況に合わせて斬新な方法で体現している」と評した。フレクスナーにとって、ホプキンスはドイツの医学教育の高い基準を取り入れつつ、医師による患者への高い敬意というアメリカの基準を維持していた。^[23]ホプキンス大学がアメリカの他のすべての医学部と比較される基準となるよう努める中で、フレクスナーは、他のすべての医学部はこの「唯一の明るい点」に対して従属的であると主張した。^[24]フレクスナーは、ジョンズ・ホプキンス大学医学部に加えて、ハーバード大学、ミシガン大学、ペンシルベニア大学の医学部も強力な学校とみなした。彼は、これらの高い基準を満たさない医学部は、医学教育へのアプローチを変えるか、閉鎖しなければならないと述べた。

フレクスナーはまた、医学部への入学には最低でも高校の 卒業証書と、主に基礎科学を専門とする大学での2年間の勉強が必要であると考えていた。フレクスナーが報告書を調査したところ、19世紀には米国とカナダの155の医学部のうち、2年以上の大学教育の修了を出願者に要求していたのはわずか16校だった。^[25] 1920年までには、米国の医学部の92パーセントが出願者にこの前提条件を要求していた。フレクスナーはまた、医学教育の期間は4年間であるべきであり、その内容はCMEが1905年に合意したものでなければならないと主張した。フレクスナーは、私立の医学部は閉鎖するか、既存の大学に統合されるべきであると提言した。さらに、適切な独立型の医学部は採算が取れるようにするためには授業料が高すぎるため、医学部はより大きな大学の一部である必要があると述べた。

あまり知られていないのは、フレクスナーが医学部に常勤の臨床教授を任命するよう勧告したことだ。報告書の調査中に、フレクスナーは献身的な常勤教授が不足していることに気づいた。アメリカの医学教育には、次世代の医師を教える献身的な教授が必要だった。これらの任命を受けた者は「教育のために慈善活動以外は一切禁止された真の大学教員」となるだろう。^[1]フレクスナーは、既存の医学部教授陣からの広範な反対にもかかわらず、この目標を何年も追求した。

フレクスナーはドイツ移民の子息で、ヨーロッパで広く学び、旅行していた。彼は、大学で広範囲にわたる専門教育を受けなければ大陸ヨーロッパで医療行為を行うことはできないことをよく知っていた。ドイツを訪れた他の医学教育者や医師とともにフレクスナーが賞賛したドイツの医学教育の側面は数多くあり、学生や大学に対する国家基準、学問の自由、大学院での研修への期待などがあった。^{[23] [26]}さらに、大学院での研修を受けるためにヨーロッパを訪れた多くの医師は、研究、革新、教育に対するドイツの献身に感銘を受けた。^[23]事実上、フレクスナーはアメリカの医学教育が大陸ヨーロッパで一般的な慣行に従うことを要求した。

概して、カナダと米国の医学部はフレクスナーの勧告の多くに従った。しかし、医学部は公衆衛生の問題に重点を置くようになった。^[要出典]

フレクスナー報告書の第 11 章「州医療委員会」では、当時の医療規制の状況を痛烈に批判しており、特に州医療委員会の非効率性と一貫性の欠如に焦点を当てています。フレクスナーは、これらの委員会が法的にも倫理的にも医学教育基準を維持する上で果たすべき重要な役割を特定していますが、委員会はこの責任をほとんど果たせなかったと主張しています。

「1906 年、シカゴの学校の中で最悪の学校は、入学条件も、実験室での授業も、病院とのつながりもない学校でしたが、州委員会でその年にシカゴの学校が達成した最高の成績でした。この学校は、当時と基本的に同じで、最近になってイリノイ州委員会から「不合格」と宣言されました。カナダと米国のどこでも、ひどい学校は、州委員会での好成績を指摘して批判を反駁します。」^[1]

フレクスナーの米国における医学教育の向上を目的とした広範な改革計画は、基本的に、州の医療委員会が医療業界の効果的な門番として機能することに依存していた。彼は、州の委員会は、適切で標準化されたトレーニングを完了した者だけが医療行為に就けるように厳格に保証しなければならないと主張した。法的観点からは、州の委員会は医師に免許を与える権限を持つべきであり、倫理的には、これらの基準を施行することで医療業界の誠実さを維持する責任を負っていた。

「免許証を認可する権限は、その発行物を毀損や侵害から保護する力を持たなければならない。」^[1]

しかし、フレクスナーの報告書は、州の委員会に蔓延する腐敗と統一性の欠如を批判しており、それが低水準の医学校が運営され続けることを許している。委員会は教育や専門職の観点からではなく、政治勢力によって支配されることが多く、免許基準の執行に一貫性がなかった。高い基準を維持している州もあれば、最低限の訓練を受けたほぼすべての人に医療行為を認めている州もあった。

「多くの州では、任命は政治的な利益とみなされており、一般的に教師は任命の資格がない。そのため、委員会は弱く、学校と敵対することを望まないか、法的にそうすることができない。また、善意ではあるが無能である。場合によっては、間違いなく弱くも善意でもなく、狡猾で強力で、利己的で有害な政治的利益と密接に結びついている。」^[1]

フレクスナー氏は、この寄せ集めの規制システムが、米国全土で統一された科学的かつ倫理的な医療専門職という自身のビジョンを損なっていると嘆いた。同氏の計画は、公衆衛生と安全の倫理的監視役としての役割を果たす委員会に依存していたが、これらの委員会がその役割を果たせなかったことが、広範な改革の達成に対する大きな障害として強調された。

フレクスナー報告を受けて、北米の医療の多くの側面が変化しました。医学教育は科学的方法にさらに忠実になり、人間の生理学と生化学に基づいたものになりました。医学研究は科学的研究のプロトコルにさらに完全に沿うようになりました。^[27]医師の平均的な質は大幅に向上しました。^[22]

フレクスナーは医学部の入学基準と医学教育の質の両方を改善したいと考えていた。彼は多くの医学部が入学要件が不十分で適切な教育が欠如していることを認識していた。その結果、フレクスナーは米国の医学部の数を減らそうとした。^[28]報告書の日付（1910年）時点でMDまたはDOの学位を授与していた米国の機関の大部分は、 20年から30年のうちに閉鎖された。（カナダではウエスタン大学の医学部のみが不十分とみなされたが、報告書後に閉鎖または合併された大学はなかった。）1904年の報告書以前は、MDを授与する機関が160あり、学生数は28,000人を超えていた。1920年の報告書後、MDを授与する機関は85に減り、教育する学生は13,800人にとどまった。1935年までに米国で運営されている医学部は66校にとどまった。

1910年から1935年の間に、アメリカの医学校の半数以上が合併または閉鎖された。劇的な減少は、すべての「私立」学校を閉鎖し、医学校は今後すべて大学と連携すべきであるという報告書の勧告が実施されたことが一因であった。1935年に生き残った医学博士号授与機関66校のうち、57校は大学の一部であった。医学校の合併と閉鎖を推進した重要な要因は、医学校の基準に対する国家規制と施行であった。すべての州の医療委員会は徐々に報告書の勧告を採用し、施行した。フレクスナー 報告書への対応として、いくつかの学校は改革と刷新のプロセスの一環として上級教員を解雇した。^[29]

フレクスナー報告書に記された医学教育のビジョンは、医学部の関心を病気に限定し、病気以外の医療制度や社会の健康への関心から離れていくものであった。予防医学や集団健康は医師の責任とはみなされず、「健康」は科学的医学と公衆衛生という2つの別々の分野に分かれた。^[30]

フレクスナー報告書は、制度的人種差別を助長する政策を導入したとして批判されている。^{[2] [3] [4] [31] [32]}

フレクスナーは、歴史的に黒人が通う医学校のうち2校を除くすべてを閉鎖することを提唱した。その結果、ハワード大学医学部とメハリー医科大学のみが存続し、他の5校は閉鎖された。フレクスナーは、黒人医師は黒人患者のみを治療し、白人医師に従属する役割を担うべきだという見解を強調した。フレクスナーは、アフリカ系アメリカ人の医学生は「外科ではなく衛生」の訓練を受け、「衛生士」として雇用され、白人アメリカ人を病気から守るという主な役割を担うべきだという考えを推進した。^{[33]フレクスナーは}報告書の中で次のように述べている。^[1]

「十分な教育を受けた黒人衛生士は非常に役に立つだろう。しかし、本質的に訓練を受けていない黒人が医学博士号を持っているのは危険だ。」

さらに、細菌学説を信奉するフレクスナーは、アフリカ系アメリカ人は適切な訓練と治療を受けなければ、中流・上流階級の白人の健康を脅かすと主張した。^[34]フレクスナーは、アフリカ系アメリカ人間の病気の伝染を阻止し、白人が同じ病気に感染するのを防ぐために、アフリカ系アメリカ人の医師は教育を受けるべきだと主張した。^[1]

「黒人医師の診療は、黒人自身の人種に限定されるだろう。そして、黒人は、貧しい白人医師よりも、優秀な黒人医師によってより良く治療されるだろう。しかし、黒人の身体的健康は、黒人自身にとってのみ重要なのではない。黒人のうちの1000万人は、6000万人の白人と密接に接触して生活している。黒人自身が鉤虫や結核に苦しむだけでなく、無知で不幸な白人が黒人を感染させるのと全く同じように、黒人はそれらを白人の隣人に感染させる。この問題では、人道主義に劣らず自己防衛が重要な助言を与える。自己利益は博愛主義に次ぐ。黒人は、自分のためだけでなく、我々のためにも教育を受けなければならない。人間の目が見る限り、黒人は国家の永続的な要因である。」^[34]

フレクスナーの調査結果は、医療分野におけるアフリカ系アメリカ人医師の機会も制限した。ハワード校やメハリー校でさえ、フレクスナー報告書の後、白人医学校の制度的要件を満たす必要があり、存続に苦労した。これは、白人とアフリカ系アメリカ人の医療へのアクセスの格差を反映している。フレクスナー報告書の後、アフリカ系アメリカ人の学生は、プレッシー対ファーガソンの判例に異議を唱えて大学を訴えた。しかし、それらの学生は、依然として人種隔離医療教育に固執する学校からの反対に遭った。 1954年のブラウン対教育委員会の裁判から15年後になってようやく、 AAMCは医学部の多様化を支援することで、アフリカ系アメリカ人と少数民族の医学教育へのアクセスを確保した。^[35]

5校の閉鎖と、フレクスナー報告後50年間にわたり黒人学生が米国の多くの医学部に入学できなかったという事実は、アメリカ生まれの有色人種の医師の数が少ないことの一因となっており、その影響は1世紀以上経った今でも感じられます。^[36]フレクスナー報告の結果、何万人ものアフリカ系アメリカ人医師が姿を消しました。^[33]国勢調査に関連して、アフリカ系アメリカ人を含む少数派グループに属する医師は、医療の分野で依然として過小評価されています。^[37]

フレクスナー報告書の人種差別的な記述を受けて、AAMCは2020年に名誉あるアブラハム・フレクスナー賞の名称を変更することを決定した。^[4] AAMCの最高多様性・包摂責任者であるデビッド・アコスタ医学博士は、「我々は医学の人種差別的な歴史を無視してはならず、この歴史が特定された場合には賠償に向けてあらゆる努力をしなければならない」と述べた。^{[4]しかし、フレクスナーと}報告書が黒人医学校に有害であったという見解は、 AAMCによって「著名な歴史家」と呼ばれる学者、トーマス・N・ボナーによって大部分否定されている。ボナーは、フレクスナーは当時黒人医師のほとんどを卒業していた2つの黒人医学校を救うために働いたと主張した。^[38]

フレクスナー報告は、性差別を助長する政策を導入したとも批判されている。^[4]フレクスナー報告が発表される前の19世紀中期から後半にかけて、大学は1833年に男女共学のオバリン大学、ヴァッサー大学やペンブルック大学などの私立女子大学を設立し、女子大学と共学の施設の両方で女性の入学枠を開設・拡大し始めたばかりだった。さらに、他の医学校が女性の入学を拒否したことに対抗して、多くの女性が女性専用の医学校を開設した。

報告書の中で、フレクスナーは医学教育を受ける女性が少ないことを指摘した。^[1]フレクスナーは、女性医学生や女性医師の数が少ないのは機会不足によるものではないと考えていた。なぜなら、彼の見方では、女性が医学教育を受ける機会は十分にあったからだ。したがって、女性数が少ないのは医学部への入学意欲と傾向が低下しているためだと彼は考えた。^[1]

「女性が医療業界に自由に参入できるようになった今、女性が医療業界に進みたいという意欲が減っているのは明らかです。あらゆる分野で女性に門戸を開いた学校が増え、入学者数も卒業者数も減少しています。」

フレクスナーは報告書全体を通じて、医療における女性の特別な役割も強調した。「女性は特定の医療専門分野で非常に明白な役割を果たしている…」[1] 女性は男性と知的に同等であると考える人もいたが、女性は生まれつき育児や愛情に富んでいるため、小児保健、職業保健、母体保健の分野で医療のキャリアを積むべきだと考える人の方が多かった。 [39] 今日、多くの女性医師が小児科、産科、婦人科を専門としていることから、この報告書の影響が示唆されていると推測されている。 ^{[ 39]}

フレクスナーが報告書を研究していたとき、「現代」医学は、整骨医学、カイロプラクティック医学、電気療法、折衷医学、自然療法、ホメオパシーなど、さまざまな方面から激しい競争に直面していた。^[40]フレクスナーは、科学的研究に基づくもの以外のあらゆる形態の医学の科学的妥当性を明確に疑っており、病気の予防や治療にワクチンなどの治療法の使用を推奨しない医学へのアプローチは、インチキやペテンに等しいとみなしていた。電磁場療法、光線療法、折衷医学、生理医学、自然療法、ホメオパシーなど、さまざまな分野のトレーニングを提供する医学部は、これらのコースをカリキュラムから削除するか、認定と保証サポートを失うように指示された。いくつかの学校はしばらく抵抗したが、最終的に代替医療の学校のほとんどが報告書に従うか、または閉鎖した。^[19]

フレクスナー報告書に記載されている代替医療学校はほとんどすべて閉鎖されましたが、アメリカ整骨医学協会（AOA）は、いくつかの整骨医学学校をフレクスナーの勧告に準拠させ、証拠に基づくアプローチと実践を生み出しました。^[41]今日、DOとMDを授与する医学部のカリキュラムはほぼ同じですが、主な違いは整骨学校での整骨手技医学の追加指導です。^[42]

• 10人委員会

• Beck, Andrew H. (2004 年 5 月 5 日)。「フレクスナー報告書とアメリカの医学教育の標準化」( PDF)。米国医師会雑誌。291 (17): 2139–40。doi : 10.1001 /jama.291.17.2139。PMID  15126445。2012年11 月 24 日閲覧。^{[永久リンク切れ‍ ]}
• ボナー、トーマス・ネヴィル、2002年。『Iconoclast: Abraham Flexner and a Life in Learning』。ジョンズ・ホプキンス大学出版局。ISBN 0-8018-7124-7。 
• フレクスナー、エイブラハム、プリチェット、ヘンリー (1910)。「フレクスナー報告書」(PDF)。(PDF)カーネギー教育振興財団より
• Gevitz, Norman、Grant、米国、2004年。『The DOs（第2版）』。ボルチモア：ジョンズホプキンス大学出版局。ISBN 0-8018-7834-9。 
• スター、ポール、1982年。「アメリカ医学の社会的変革」。ベーシックブックス。ISBN 0-465-07935-0。 
• Wheatley, SC , 1989. 『慈善活動の政治学：アブラハム・フレクスナーと医学教育』ウィスコンシン大学出版局。ISBN 0-299-11750-2、ISBN 0-299-11754-5。  

• 「フレクスナー報告書が医学部を変えた」、All Things Considered、2008 年 8 月 16 日。
• フレクスナー報告書 ― 100年後 (2011年9月)