咽喉頭逆流症

咽喉頭逆流症
その他の名前	食道外逆流症（EERD）[1]、無症状逆流症[2]、食道上逆流症[3]
人間の頭と首の前部の矢状面図。LPR では、咽頭 (1)、中咽頭 (2)、喉頭 (3) が食道 (4) を通って上向きに流れる胃の内容物にさらされます。
専門	消化器内科

喉頭咽頭逆流症（LPR）または喉頭咽頭逆流症（LPRD ）は、胃の内容物が喉頭、中咽頭、および/または鼻咽頭に逆流する病気です。^{[4] [5] LPRは}咳や喘鳴などの呼吸器症状を引き起こし^{[6] 、}発声障害、咽頭球、嚥下障害などの頭頸部の症状を伴うことがよくあります。^[7] LPRは副鼻腔炎、中耳炎、鼻炎 などの他の疾患にも関与している可能性があり^[7]、喘息の合併症になることもあります。^[6] LPRは胃食道逆流症（GERD）とよく同じ意味で使用されますが、病態生理学は異なります。^[8]

LPRは米国人口の約10％に影響を及ぼしていると報告されています。しかし、LPRは音声障害を持つ人の50％にも発生します。^[9]

食道外症状は、上部気道消化管が胃内容物にさらされることによって生じます。これにより、嗄声、後鼻漏、咽頭痛、嚥下困難、消化不良、喘鳴、咽頭球痛、慢性咳払いなど、さまざまな症状が起こります。LPRの人の中には胸焼けを感じる人もいますが、逆流した胃内容物が食道内に長く留まらず周囲の組織を刺激しないため、胸焼けがほとんどまたはまったくない人もいます。^[10]より重度のLPRの人は、口腔内に胃内容物が断続的に存在するため、歯のエナメル質が摩耗することがあります。 ^[11]

さらに、LPR は声道の炎症を引き起こし、発声障害や嗄声の症状を引き起こす可能性があります。嗄声は LPR の主な症状の 1 つと考えられており、緊張、声の疲労、筋骨格の緊張、声門の硬直などの症状を伴い、^[12]これらはすべて、人の効果的なコミュニケーション能力を低下させる可能性があります。^[13] さらに、LPR 患者は、声道の筋肉の緊張を高めることで嗄​​声を補おうとする場合があります。LPR によって引き起こされる炎症への反応として採用されるこの過剰機能技術は、筋緊張性発声障害と呼ばれる状態につながる可能性があり、嗄声と炎症が消えた後も持続する可能性があります。音声療法の実施を通じてこの不適応な代償パターンを解決するために、言語聴覚士の関与が必要になることがよくあります。^[11]

LPRは小児では慢性かつ断続的な疾患として現れる。^[4]小児および乳児のLPRは、独特の症状を呈する傾向がある。^[14] LPRの小児にみられる症状には、咳、嗄声、喘鳴、咽頭痛、喘息、嘔吐、球状感覚、喘鳴、誤嚥、再発性肺炎などがある。^[14]乳児のLPRの一般的な症状には、喘鳴、喘鳴、持続性または再発性の咳、無呼吸、摂食困難、誤嚥、逆流、発育不全などがある。 [14] さらに、小児のLPRは、喉頭軟化症、声門下狭窄、喉頭乳頭腫症などの喉頭疾患を併発することが多い。 [ ^{4 ]}

LPRは、胃の内容物が食道を逆流して喉頭や咽頭に達したときに起こるGERDのサブタイプとみなされることが多い。しかし、LPRは明確な症状の現れを伴う。^{[11] LPRとGERDは、}胸焼けや咳払いの相対的な有病率がしばしば異なる。胸焼けはGERD症例の80％以上にみられるが、LPR症例ではわずか20％にしかみられない。咳払いは逆の有病率パターンを示し、LPR症例の約87％で起こるのに対し、GERD症例では5％未満にみられる。^[9] GERDとは異なり、LPRは胃酸が喉頭レベルに逆流して誤嚥を引き起こす可能性があるため、気管支炎や肺炎のリスクももたらします。 ^[15] LPRは、胃内容物にさらされた喉頭組織の紅斑や赤み、浮腫を伴うこともよくあります。 ^[11]対照的に、GERDのほとんどの症例は非びらん性であり、逆流物質にさらされた食道組織の粘膜内層に明らかな損傷はありません。^[16]

咽喉頭領域の内層上皮組織の分子構造の違いが、LPR と GERD の症状の現れ方の違いの一因となっている可能性がある。食道の内層は抵抗力のある重層扁平上皮であるのに対し、喉頭は繊毛呼吸上皮で覆われており、繊毛呼吸上皮はより脆弱で損傷を受けやすい。食道の内層上皮は、1 日に最大 50 回の胃内容物への曝露に耐えることができ、これは正常な生理機能の範囲内と考えられる最大推定値であるが、少量の酸性胃内容物への曝露でも喉頭上皮の損傷が発生する可能性がある。^[9]

LPRは非特異的な症状と徴候を呈するため、鑑別診断が困難です。さらに、この疾患の症状は他の疾患の症状と大きく重複しています。そのため、LPRは診断も治療も十分に行われていません。^{[17] LPRの呼吸器症状と喉頭症状には複数の}病因が考えられるため、症状のみに基づいてLPRを診断することは信頼できません。喉頭鏡検査では、紅斑、浮腫、喉頭肉芽腫、披裂間肥大などの所見が診断を確定するために使用されていますが、これらの所見は非特異的であり、喉頭鏡検査を受けた無症状の被験者の大多数で報告されています。^{[18]酸分泌抑制療法に対する反応はLPRの診断を確定するための診断ツールとして提案されていますが、研究では、これらの患者に対するそのような療法（}プロトンポンプ阻害薬など）の経験的試験に対する反応が期待外れであることが多いことが示されています。^[19]いくつかの研究では、LPRの臨床症状を示す患者において、逆流が症状の原因であることを証明するために、近位食道、または理想的には咽頭の酸曝露を測定することの重要性が強調されている。^{[20] [21]}

さらに、LPRの潜在的なバイオマーカーがいくつか調査されています。これらには、炎症性サイトカイン、炭酸脱水酵素、E-カドヘリン、ムチンが含まれますが、LPRへの直接的な影響はまだ確立されていません。^[22]胃で生成される酵素であるペプシンの下咽頭での存在も、LPRのバイオマーカーとしてますます研究されるようになっています。 ^{[23] [24]}研究は、胃の酵素ペプシンがLPRの複雑なメカニズムで重要な役割を果たしていることを示唆しています。^[25]喉頭に存在すると、ペプシンは低pHで活性になり、不活性の場合でも持続します。^[26] ペプシンは細胞外と細胞内の両方に発現する可能性がありますが、これら2つの環境では損傷が異なって認識されます。^[26]細胞内では、ペプシンはエンドサイトーシスを介して喉頭組織に入り、時間の経過とともに蓄積する損傷を引き起こします。^[26]ペプシンは細胞の転写、ひいては遺伝子発現に影響を及ぼし、その結果炎症細胞の動員につながるが、成長因子などの保護機構は阻害する。^[26]構造的には、ペプシンは声帯の振動部分の粘度を高め、細胞の水分保持を減少させる役割を果たし、声帯の全体的な厚さを減少させる。^[26]これらの形態学的変化は振動振幅の減少をもたらし、振動を開始するための要求を増加させ、最終的には声質に影響を与える。^[26]

診断を下す前に、医師は患者の病歴を記録し、主な症状について詳細を尋ねる必要がある。逆流症状指数（RSI）、LPRの生活の質指数（QLI）、声門閉鎖/機能指数（GCI）、音声障害指数（VHI）などの質問票を実施して、患者の病歴と症状に関する情報を得ることができる。^[8]次に、頭頸部周辺に特に集中して身体検査を行う必要がある。光ファイバーのストランドで作られた特殊なカメラレンズを備えたスコープをゆっくりと喉に挿入し、画像をモニターにフィードバックする。これにより、喉と喉頭をはっきりと見ることができる。LPRの兆候には、発赤、腫れ、明らかな炎症などがある。他にも、光ファイバー経鼻喉頭鏡検査、24時間携帯型デュアルプローブpH測定、咽頭pH測定、経鼻食道鏡検査（TNE）、生検などのより侵襲的な検査が使用される場合があります。^[8] LPRの診断のための非侵襲的検査は、逆流物を収集して分析する逆流液収集です。^[8]使用できる別の非侵襲的診断検査は、プロトンポンプ阻害薬療法の経験的試験ですが、この検査はGERDの診断にほとんど成功しています。^[8]

小児のLPRを特定するための合意された評価技術はありません。^[4 ]議論されている診断ツールのうち、pHモニタリング付きマルチチャネル腔内インピーダンス（MII-pH）は、酸性逆流と非酸性逆流の両方を認識できるため使用されます。^[4]より一般的に使用される技術は、24時間デュアルプローブpHモニタリングです。これらのツールは両方とも高価なため、広く使用されていません。^[4]

GERDスペクトラムのこのサブグループに属する患者の症状管理は困難です。これらの患者が特定されると、行動と食生活の変更が推奨されます。食生活の変更には、チョコレート、カフェイン、酸性の食品や液体、ガス飲料、脂肪分の多い食品の摂取制限が含まれます。^{[22] [27]}行動の変更には、体重減少、喫煙の中止、アルコール摂取の制限、就寝直前の食物摂取の回避が含まれます。^[22] LPR と診断された小児のライフスタイルの変更には、逆流を悪化させる食品 (チョコレートや酸性で辛い食品など) を避ける食生活の変更、体位の変更 (横向きで寝るなど)、食品の食感の変更 (食塊の通過を意識できるように食事にとろみをつけるなど)、就寝前の食物摂取の排除などがあります。^[14]

プロトンポンプ阻害薬（PPI）は、LPRの緩和と軽減のために選択される主要な薬物介入であり、通常、3〜6か月間、1日2回の継続使用が推奨されています。^{[22] [28]} PPIは、非常に小さな子供には効果がないことが示されており、年長の子供に対する有効性は不明であるため、使用は推奨されていません。^{[29] [疑わしい–議論する]} PPIは一部の成人に限定的な臨床効果をもたらす可能性がありますが、日常的な使用を裏付ける証拠は不十分です。^{[29] [30] [疑わしい–議論する]}多くの研究で、PPIはLPRの治療においてプラセボよりも効果的ではないことが示されています。 ^{[31] [32]}アルギン酸製品は、LESに一時的な泡のバリアを形成して酸とペプシンの逆流をブロックできるため、大きな期待が寄せられています。^[33]

薬物療法が奏効しない場合は、ニッセン噴門形成術が提案される。^[34]しかし、手術によってLPR症状が完全に消失するわけではないこと、また、手術がすぐに成功したとしても、後に症状が再発する可能性があることを患者に伝える必要がある。^[27]

LPR の治療結果を評価する方法の 1 つは、声質の指標を使用することです。^[12]声質の主観的および客観的な指標の両方を使用して、治療結果を評価できます。主観的な指標には、グレード、粗さ、息切れ、無力症、緊張スケール (GRBAS)、逆流症状指数、音声障害指数 (VHI)、音声症状スケールなどの尺度が含まれます。客観的な指標は、ジッター、シマー、信号対雑音比、基本周波数などの音響パラメータに依存することがよくあります。^[12]肺活量や最大発声時間 (MPT)などの空気力学的指標も客観的な指標として使用されています。^[12]ただし、これらの指標をどのように使用するのが最もよいか、またはどの指標が LPR の治療結果を評価するのに最適であるかについては、まだコンセンサスが得られていません。^[33]

非対照試験では、経口神経筋トレーニングが症状を改善する可能性があるという暫定的な証拠があります。^{[35]これは、2022年5月1日から英国}国民保健サービス（NHS）によって処方箋による供給が承認されています。 ^[36]

喫煙は下咽頭がんの最もよく知られた危険因子ですが、胆汁逆流が下咽頭扁平上皮がんに関係していることが最近明らかになりました。^{[37] [38]弱酸性胆汁は}DNA損傷 を誘発することで下咽頭発がんリスクを高める可能性があります。^[39] DNA鎖切断などのDNA損傷は、逆流中に存在する胆汁酸グリコケノデオキシコール酸 によって引き起こされる可能性があります。 ^[40]

LPR は 1970 年代から 1980 年代まで GERD とは別の病気として議論されることはなかった。^[11]しかし、1930 年代半ばに GERD が初めて臨床的実体として認識されたのとほぼ同時期に、腸の症状と気道疾患の関連が示唆された。その後、1968 年に酸関連の喉頭潰瘍と肉芽腫が報告された。 ^[41]その後の研究では、酸逆流が他の喉頭および呼吸器疾患の一因となる可能性があることが示唆された。1979 年に、これらの気道症状と胃内容物の逆流との関連が初めて文書化された。同時に、逆流性疾患の治療によりこれらの気道症状が解消されることが示された。^[42]