第三度房室ブロック

第三度房室ブロック（AVブロック）は、心臓の心房にある洞房結節（SAノード）で発生した電気信号が心室に伝わらない医学的状態である。^{[ 1 ]}

刺激が遮断されるため、通常は下部心腔にある補助ペースメーカーが心室を活性化します。これは補充調律と呼ばれます。この補助ペースメーカーは洞房結節で発生する刺激とは独立して活性化するため、心電図（ECG）には2つの独立したリズムが記録されます。

• 規則的なP波間隔（つまり、洞調律）を持つP波は、最初のリズムを表します。
• 規則的なR-R間隔を持つQRS波は、第2の心拍リズムを表します。PR間隔は変動します。完全房室ブロックの特徴は、P波とQRS波の間に明らかな関連性が見られないことです。

第三度房室ブロックの患者は通常、重度の徐脈（測定された心拍数が異常に低い）、低血圧、そして時には血行動態の不安定性を経験する。^{[ 2 ]}

第三度房室ブロックを引き起こす病態は数多くありますが、最も一般的な原因は冠動脈虚血です。心臓の電気伝導系の進行性変性により、第三度房室ブロックが生じる可能性があります。これに先立って、第１度房室ブロック、第２度房室ブロック、脚ブロック、または二束ブロックが起こることがあります。さらに、急性心筋梗塞でも第三度房室ブロックがみられることがあります。^{[ 3 ]}

下壁心筋梗塞は房室結節に損傷を与え、第3度房室ブロックを引き起こす可能性があります。この場合、損傷は通常一過性です。研究によると、下壁心筋梗塞の状況における第3度房室ブロックは通常2週間以内に解消します。^{[ 4 ]}補充調律は通常房室接合部から発生し、狭いQRS幅の補充調律を生成します。

前壁心筋梗塞は心臓の遠位伝導系を損傷し、第3度房室ブロックを引き起こす可能性があります。動物実験で最初に実証されたこの現象は、房室接合部のペースメーカー細胞における電位依存性K+チャネルのKvβサブユニットの著しい減少により、心筋細胞間のギャップ結合を介したイオンの伝播が著しく減少し、その結果PR間隔が延長するためです。^{[ 5 ]}これは通常、伝導系に対する広範囲かつ永続的な損傷であり、永久ペースメーカーの植込みが必要となります。^{[ 6 ]}補充調律は通常、心室で発生し、幅広のQRS波を伴う補充調律を引き起こします。

第三度房室ブロックは先天性の場合もあり、母親のループスの存在と関連付けられています。 ^{[ 7 ]}母体抗体が胎盤を通過して妊娠中に心臓組織を攻撃する可能性があると考えられています。多くの患者における先天性第三度房室ブロックの原因は不明です。研究によると、先天性第三度房室ブロックの有病率は出生児約22,000人に1人です。^{[ 8 ]}

^{過去に心疾患[ 9 ]}やライム病を患った患者における高カリウム血症は、第3度房室ブロックを引き起こす可能性もある^{[ 10 ] 。}

診断は主に患者の12誘導心電図の分析に基づいて行われます。第3度房室ブロックの患者では、徐脈に加え、QRS波に対応しないP波が見られる可能性が高いです。

アトロピンは、房室結節ブロックを示す狭いQRSが存在する場合の第3度房室ブロックの第一選択治療としてよく使用されますが、房室結節下ブロックではほとんどまたは全く効果がない場合があります。^{[ 12 ]}アトロピンは房室結節を介した迷走神経刺激を減少させることで作用しますが、以前に心臓移植を受けた人には効果がありません。^{[ 13 ]}エピネフリンやドーパミンなどの他の薬剤は、陽性変時作用があり、心拍数を増加させる可能性があります。^{[ 14 ]}緊急時の治療には、急性血行動態不安定の患者に対する経皮的電気ペーシングが含まれることがあり、患者の意識レベルに関係なく使用できます。 ^{[ 15 ]}ベンゾジアゼピンやオピオイドなどの鎮静剤は、介入によって引き起こされる痛みを軽減するために経皮的ペーシングと併用されることがあります。^{[ 14 ] [ 15 ]}

ベータ遮断薬の過剰摂取が疑われる場合、心ブロックはグルカゴンの使用により根本原因を逆転させる薬理学的薬剤で治療されることがある。カルシウムチャネル遮断薬の過剰摂取の場合は塩化カルシウムで治療され、ジギタリス中毒の場合はジゴキシン免疫Fabで治療されることがある。^{[ 16 ]}

3度房室ブロックは、二腔式人工ペースメーカーを使用することでより永続的に治療できます。^{[ 17 ]} このタイプのデバイスは通常、右心房のリードを介して洞房結節からの脈拍を聞き取り、適切な遅延でリードを介して右心室に脈拍を送り、右心室と左心室の両方を駆動します。この役割のペースメーカーは通常、最低心拍数を強制し、3度房室ブロックに伴う可能性のある2つの一般的な二次的状態である心房粗動と心房細動の発生を記録するようにプログラムされています。3度ブロックのペースメーカーによる矯正には心室の常時ペーシングが必要なため、潜在的な副作用としてペースメーカー症候群があり、左心室の静脈に3番目のリードを追加して両心室のより協調的なペーシングを提供する両心室ペースメーカーの使用が必要になる場合があります。

2005年の欧州蘇生合同会議と英国蘇生協議会のガイドライン^{[ 18 ]}では、特に以下のいずれかの有害徴候がある場合、アトロピンが第一選択治療であるとされています。1) 心拍数 < 40 bpm、2) 収縮期血圧 < 100  mm Hg、3) 心不全の徴候、4) 抑制を必要とする心室性不整脈。これらの症状がアトロピンに反応しない場合、または心静止の潜在的なリスクがある場合は、経静脈ペーシングが適応となります。心静止の危険因子には、1) 過去の心静止、2) 幅広QRS波を伴う完全房室ブロック、3) 3秒を超える心室停止が含まれます。モビッツII型房室ブロックもペーシングの適応となります。

他の形態の心ブロックと同様に、二次予防には、血圧や心房細動をコントロールするための薬物療法に加え、心臓発作や脳卒中に関連する危険因子を減らすための生活習慣や食生活の改善も含まれる。

房室ブロックの早期治療は、心室補充調律に伴う症状や徴候の有無および重症度に基づいて行われる。血行動態が不安定な患者には、直ちに投薬が必要であり、ほとんどの場合、心拍数と心拍出量を増加させるために一時的なペースメーカー治療が必要となる。

患者の血行動態が安定したら、可逆的な原因​​を評価し治療すべきである。可逆的な原因​​が特定されない場合は、永久ペースメーカーを植え込む。安定している患者のほとんどは、徐脈に関連する症状が持続するため、可逆的な原因​​の特定と治療、または永久ペースメーカーの植え込みが必要となる。

永久ペースメーカーを挿入する前に、心拍数を低下させる薬剤や高カリウム血症を引き起こす薬剤など、完全房室ブロックの可逆的な原因​​を除外する必要がある。

急性心筋梗塞における完全房室ブロックは、一時的なペースメーカー治療と血行再建術で治療すべきである。^{[ 19 ]}

高カリウム血症による完全房室ブロックは血清カリウム値を下げる治療が必要であり、甲状腺機能低下症の患者には甲状腺ホルモンも投与すべきである。^{[ 19 ]}

可逆的な原因​​がない場合、完全房室ブロックの明確な治療法は、ほとんどの場合、永久的なペースメーカー植込み術である。

完全房室ブロックの患者の予後は、治療を行わない場合、一般的に不良である。第１度および第２度房室ブロックの患者は通常無症状である。^{[ 20 ]}

• 心臓ペースメーカー
• 心臓の電気伝導系
• 心電図（ECG）
• 房室ブロック
• 第一度房室ブロック
• 第2度房室ブロック