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総義歯（フルデンチャー、入れ歯、プレートとも呼ばれる ）は、顎のすべての歯が失われ、補綴的に置き換える必要がある場合に使用される取り外し可能な装置です。部分義歯とは異なり、総義歯は歯列に歯が残っていない場合に作製されるため、完全に歯肉支持型の補綴物です。総義歯は、天然歯列、部分義歯または総義歯、固定式装置、あるいは場合によっては軟組織と対合することができます。
過去数十年間で、歯の喪失の有病率と発生率はともに減少しています。 [ 1 ] [ 2 ]人々はより長く天然歯を維持しています。しかしながら、50～64歳の成人の10%以上が完全な無歯顎であり、年齢、喫煙状況、社会経済的地位が重要な危険因子であるため、総義歯に対する需要は依然として高いです。[ 2 ]歯の喪失は、次のような多くの理由で発生する可能性があります。
歯の喪失後、歯槽骨の吸収（または喪失）が起こり、これは生涯にわたって続きます。[ 3 ]吸収速度は様々ですが、歯槽堤にかかる負荷の大きさ、抜歯方法、患者の治癒能力などの特定の要因がこれに影響を与えるようです。[ 4 ]無歯顎堤は、垂直軸と水平軸の両方の骨量に応じて分類できます。[ 5 ]
総義歯を設計する際には、歯槽骨吸収が重要な考慮事項となります。天然歯がない場合、このような義歯は完全に軟組織に支えられています。その結果、粘膜にかかる力は大きく、ひいては骨吸収率の増加につながる可能性があります。したがって、粘膜全体に力が均等に分散されるようにするためには、総義歯は最大限の延長部を持つ必要があります。[ 6 ]
歯が失われると、頬や唇の顔面筋も支えを失い、老けた印象を与えます。総義歯は骨格にしっかりと固定されていないため、筋緊張の低下を防ぐことはできませんが、人工的な支えを提供することで、この筋緊張の低下をある程度隠すことができます。さらに、患者の視点から見て、歯の喪失による最も顕著な影響は、咀嚼（または噛む）効率の低下でしょう。歯は食物を噛むのを助け、飲み込める小さな断片に分解する役割を果たします。義歯を装着することで、咀嚼機能をある程度正常に戻すことができます。しかし、(1)義歯は歯のように固定されていないため、筋肉によって積極的に制御する必要があり、(2)義歯が軟組織に当たるため、噛む力が大幅に低下する（天然歯の約6分の1）ため、天然歯の効率を完全に補うことはできません。
総義歯は口腔粘膜上に装着され、筋肉の働きによって常に変化する組織に近接しているため、大きさの異なる様々な変位力がかかりやすい。したがって、総義歯の保持力と安定性を確保するには、義歯を所定の位置に保持する保持力が、義歯を変位させようとする力よりも大きくなければならない。最大限の安定性と保持力を得ることは、総義歯製作における最大の課題の一つである。
可撤式補綴における保持力は、筋力または物理的な力から生じる垂直方向の脱落に対する抵抗力として定義できます[ 7 ]。これは、義歯の3つの異なる表面から得ることができます[ 6 ]。
口腔周囲筋（頬や唇の筋肉）は義歯のずれを引き起こす可能性があります。しかし、患者は筋肉を制御して協調させることで、かかる力を最小限に抑えたり、ずれを防ぐために抵抗したりすることを学ぶことができます。加齢に伴い、新しいスキルを習得したり、ある程度の神経筋制御を獲得したりする能力は低下します。そのため、高齢の患者が新しい総義歯をうまく使えるようになるまでの「トレーニング」期間は、はるかに長くなると予想されます。[ 8 ]
多くの患者は、総義歯を装着するという考えに非常に動揺します。[ 9 ]このような心理的影響は、義歯の装着を成功させるのに伴う課題と相まって、治療を受け入れることを困難にする可能性があります。したがって、まだすべての歯を失っていないものの、近い将来に総義歯が必要になる患者の場合、無歯状態への移行方法を検討することは妥当です。[ 6 ]短期から中期的に特定の歯を保持し、その間に部分義歯を提供することで、患者が義歯の装着に慣れることができます。あるいは、前者が不可能な場合は、義歯の安定性を助けるために、上顎または下顎の戦略的な場所に歯根を保持できるかどうかを検討する必要があります。
長期予後が不良であっても修復可能な歯は、一連の移行部分義歯を介して患者を無歯顎状態に移行させるために残されることがあります。歯周病の進行は、後に義歯の支持の土台となる骨のさらなる破壊につながるため、この期間中に患者がプラークを良好にコントロールできることが重要です。総義歯は、患者によるある程度の筋制御（例えば、噛んだときに上顎義歯を安定させるために舌を上げるなど）を必要とし、この適応プロセスは数週間から数ヶ月続くことがあります。患者が高齢になるにつれて、新しいスキルを学習して記憶するプロセスや神経筋制御（つまり、筋肉がいつどれだけ収縮するかを制御すること）はより困難になります。[ 10 ]したがって、移行部分義歯は、総義歯が提供される前の筋肉の練習期間を提供することができます。
オーバーデンチャーとは、顎に残存する歯根やインプラントの上に装着する補綴物です。従来の総義歯と比べて、より高い安定性と支持力が得られます。下顎は上顎に比べて表面積が著しく小さいため、下顎の補綴物の保持力は大幅に低下します。そのため、上顎のオーバーデンチャーよりも下顎のオーバーデンチャーの方がはるかに多く処方されます。上顎の場合、口蓋がプレートを十分に支えてくれることが多いためです。
2～3本の天然歯を根として残すことで、総義歯の維持力と安定性が大幅に向上します。特に、根に特殊な精密アタッチメントを取り付ける場合はなおさらです。この処置には、歯冠除去（歯冠の除去）と、オーバーデンチャー支台歯の選択的根管治療が含まれます。歯内療法の簡便性の観点から、単根の前歯が好まれますが、下顎切歯は根の表面積が不十分なため例外です。[ 6 ]プラークコントロールが良好であれば、歯支持オーバーデンチャーは長期治療の選択肢として検討できます。あるいは、治療が失敗した場合は、根を抜歯してオーバーデンチャーを従来の総義歯に簡単に変換できます。
インプラント支持オーバーデンチャーは、従来の総義歯への短期的な移行段階には適していませんが、このような義歯の安定性と保持力が高いことを考えると、最終的な治療の選択肢として検討すべきです。[ 6 ]合併症はあるものの、歯科インプラントの成功率は確立されており、下顎前歯では20年間で98%を超えるという報告があります。[ 11 ]下顎（下顎）無歯顎に2本のインプラントで支持されたオーバーデンチャーを提供することは、現在では第一選択の治療と考えられており、[ 12 ]患者は従来の可撤式義歯と比較して生活の質が大幅に改善し、患者満足度も高いと報告しています。[ 13 ]
歯列の除去が唯一の有効な治療法である場合、抜歯前に即時義歯を作製し、抜歯後、同じ診察時に装着することができます。このような義歯は、咀嚼機能と審美性を回復させると同時に、最終的な総義歯を作製する前に、軟組織の治癒と骨レベルの安定化のための期間を確保するのに役立ちます。
多くの場合、患者は既に義歯を所持しており、さまざまな理由（例えば、歯槽骨の退縮による義歯の適合不良、義歯の破損など）で交換が必要になります。装着者や臨床医が満足しているかどうかに関わらず、既存の義歯は新しい義歯の製作に非常に貴重な情報を提供できます。[ 6 ]
総義歯のずれを引き起こす可能性のある解剖学的構造はいくつかあります。それらは以下のとおりです。
すべての可撤式義歯と同様に、義歯製作の最初のステップは、軟組織の正確な印象を得ることです。歯槽堤の高さは歯列全体で変化するため、2組の印象を採取します。既成トレー（成形済み）と適切な印象材を使用して採取した一次（または予備）印象は、特殊トレーの製作に使用されます。特殊トレーはアクリルまたはシェラック[ 14 ]で作られ、個々の患者の粘膜の形状に対応する形状になっています。このようにして、二次（またはマスター）印象の際に、トレー全体に均一な厚さの印象材が確保されます。
既製のトレー（金属製またはプラスチック製）はさまざまなサイズがありますが、一部が過度に伸びていたり、伸びが足りなかったりする可能性が非常に高いため、粘膜全体が正確に記録されるように、印象採得前に修正する必要があります[ 6 ]。トレーが伸びが足りなかった場合は、グリーンスティックまたはシリコンパテを使用してトレーを延長できます。これは非常に重要です。なぜなら、支持されていない印象材は、印象が鋳造されるまで変形する可能性があるからです。この目的には、アルジネートなどの適切な材料を使用できます。
前述のように、特殊なトレー（アクリルまたはシェラック）は、トレー全体に均一な厚さの印象材を確保しながら、二次印象が組織を正確に記録することを保証します。印象材によって必要な厚さは異なります。たとえば、アルジネートは 歪みを防ぐために少なくとも3 mmの厚さが必要ですが、より弾力性のあるシリコーン材料は1～2 mmの厚さで使用できます 。[ 14 ]したがって、特殊なトレーを作成する際には、トレーと組織の間に適切なレベルの間隔を要求できるのは処方する臨床医の責任です。
特殊トレーに組み込むべきもう一つの重要な機能は、ティッシュストップです。これは、 特殊トレーの印象面に設けられた2～3mm幅の突起部です。ティッシュストップがない場合、特殊トレーを口腔内で試着して突起部の精度を確認すると、技工所が指定された厚さの印象材を収容できるようにトレーを延長しているため、トレーが過剰に延長されているように見えます。ティッシュストップを使用することで、臨床医はトレーの突起部を適切に評価することができます。
特殊トレーと併用できる印象材は以下のとおりです。
辺縁形成とは、頬や唇を機能的に、あるいは手作業で操作し、印象の辺縁を歯肉溝や口腔底の機能的な深さに合わせることを指します。これは、総義歯の安定性と適切な保持を確保するために必要です。印象採得時には、以下の手順を実行できます。
印象採得中に軟組織を記録する方法は2つあります。[ 6 ]
総義歯の究極の目的は、口腔の健康と機能を維持することです。総義歯は、装着者の快適さを確保すると同時に、審美性と精神的な幸福感を向上させるものでなければなりません。
これらの目標を達成するためには、適切な保持力と安定性を備えた義歯を設計・製作するために、正確な印象を採取することが重要です。
義歯に関する問題は、歯科医師側の要因、患者側の要因、または製作過程におけるミスなど、様々な原因が考えられます。最も一般的な義歯の問題としては、維持力の不足や顎の位置関係の不適切さが挙げられます。これらはどちらも、最終的な印象採得方法と義歯製作に使用される材料の両方に関係しています。
2018年のコクランレビューでは、総義歯製作のための最終印象法と材料を比較した結果、ある技術や材料が他の技術や材料よりも有意に優れているという明確な証拠がないため、さらなる質の高い研究が必要であると結論づけられた。[ 15 ]
印象採得が完了すると、最終的な総義歯を製作するために、歯科医師と歯科技工士が作業するための上下顎のレプリカとなる模型一式が作製されます。製作において不可欠なのは、患者の咬合状態（上顎と下顎の空間的な位置関係）を記録するとともに、次の段階であるワックス試着に必要なすべての情報を記録することです。
総義歯の製作時に歯を配置する際、臨床医は患者が噛む垂直高さを決定しなければなりません。これは咬合垂直寸法（OVD）と呼ばれます。総義歯では、臨床医が参照できる既存の咬合がないため、この作業は特に難しく、結果として総義歯製作における多くのエラーの原因となっています。安静時垂直寸法（RVD）は、患者の筋肉がリラックスした位置にあるときの、上顎と下顎の2点間の垂直寸法として定義できます。OVDとRVDの差はフリーウェイスペース（FWS）と呼ばれます。この距離は2～4mmである必要があります 。[ 6 ] [ 16 ]
無歯顎患者の場合、歯列除去前に記録されているか、既存の義歯が適切な値を提供しない限り、OVDを測定することはできません。しかし、ほとんどの場合、RVDを決定し、適切なFWSを考慮してOVDを計算する必要があります（つまり、OVD = RVD - FWS = RVD - (2～4 mm)）。患者には下顎の筋肉をリラックスするように指示し、顎の1点と鼻の下の1点からウィリスゲージを使用してRVDを測定します。
記録ブロックは、歯科技工士が義歯のワックスレプリカを作成するために必要なすべての情報が得られるように作られています。これらは、シェラック、光硬化型または熱硬化型アクリル樹脂で作られた硬質のベースの上に置かれたワックスブロックで構成されています。[ 14 ]ベースはワックスで作られることもありますが、そのような材料は正確な測定を保証するために必要な剛性がありません。さらに、輸送中に変形して記録の有効性を損なう可能性があります。アクリル樹脂は適合精度が最も高く、したがって保持力も最も高く、熱硬化型アクリル樹脂は光硬化型アクリル樹脂よりも優れています。[ 6 ]
記録ブロックを口腔内に挿入し、調整を行う前に以下の項目を検査し、問題がないことを確認する必要があります。
中心咬合とは、顎が中心位にあるとき（顆頭が関節窩の最上部かつ最前部に位置し、筋肉が最も弛緩した状態にあるとき）の歯の接触を指します。[ 7 ]これは、後退顎位と呼ばれることもあります。