コミュニティヘルスワーカー

コミュニティヘルス ワーカー( CHW ) は、コミュニティ内で基本的な健康および医療を提供し、そのコミュニティに予防、促進、リハビリテーション ケアを提供できるコミュニティ メンバーです。通常、看護師、CHO、医師と同等の正式な教育は受けていません。コミュニティ内で選ばれ、大学や保健学校で訓練を受けたコミュニティ ヘルス エクステンション ワーカーの養成を支援します。コミュニティ ヘルス エクステンション ワーカー( CHEW ) は、特別な訓練を受けた専門家で、居住地や勤務地の人々に同様の予防、治療、リハビリテーション ヘルスケアとサービスを提供します。CHEW は 3 年間の訓練を受け、卒業時にディプロマを取得します。一方、JCHEW は 2 年間の訓練を受け、卒業時に証明書を取得します。このタイプのヘルスケア提供者の他の用語には、一般のヘルス ワーカー、村のヘルス ワーカー、コミュニティ ヘルス アシスタント、コミュニティ ヘルス プロモーター、ヘルス アドバイザーなどがあります。^{[1] [2]}

コミュニティ保健担当官はコミュニティの発展に貢献し、コミュニティが基本的な保健サービスへのアクセスを改善するのに役立ちます。コミュニティに情報とサービスを提供するための適切な訓練を受けている場合に最も効果的です。^[3]コミュニティ保健担当官は、リソースが限られた地域に保健サービスを提供する最も有望な形態です。ほとんどの低所得国では、コミュニティへのサービスとして利用できる二次保健サービスと見なされています。^[4]

多くの発展途上国、特にサハラ以南のアフリカでは、医師が深刻に不足しています。^{[5]現在の医学校では、}医療サービスの需要の増加、医療従事者の国内外への移住、エイズやその他の病気による死亡、労働力の生産性の低さ、人口増加に対応できるだけの人材を養成することができません。コミュニティ保健官は、医療技術大学でコミュニティ保健普及員の基礎研修を修了した後に研修を受けます。この研修は、コミュニティ保健官研修を提供する教育病院で行われ、農村部でより高度な医療サービスを実施するための知識を身につけます。コミュニティ保健官は、プライマリヘルスセンターで勤務し、患者の世話をする時間の 70% を、地域社会で 30% を過ごします。コミュニティ保健官は、ボランティアの村の保健員や、勤務先の地域社会から選ばれたコミュニティ保健員を研修して、地域住民とのコミュニケーションを助けます。中国、ブラジル、イラン、バングラデシュでのコミュニティ保健官が関与するプログラム^[6]では、このような保健官を活用することで、医療サービスが行き届いていない地域の大規模な人口の健康状態を改善できることが実証されています。^[要出典]プライマリケア機能を専門の医療従事者からボランティアの村の医療に「タスクシフト」することは、現在利用可能な人的資源をより効率的に活用し、合理的なコストで何百万人もの人々の健康を改善するための手段であると考えられています。^[7]

コミュニティ保健担当官（CHO）は、中級保健提供者（MLHP）や非医師従事者とも呼ばれ、定められた業務範囲を持つ訓練を受けた医療提供者です。^[8]インドでは、看護師とAYUSH従事者のみがこの資格を有します。^{[9]これは、彼らが医師よりも少ない状況ではあるものの、他の}医療専門家よりも多くの状況で医療を提供するための訓練を受け、法的に許可されていることを意味します。^{[10] [11]}

最近インドでは、1945年の医薬品および化粧品規則のスケジュールKの第23項に含まれたため、アユシュマン・バーラト健康ウェルネスセンターのコミュニティ保健担当官が患者に特定の医薬品を供給することが許可されました。 ^[12]インドでは、コミュニティ保健担当官（CHO）は中級レベルの医療従事者の別名です。^[13]

インド政府保健家族福祉省は、インドの農村部におけるCOVID-19症例の予防と制御に関するガイドラインを発表しました。ガイドラインによると、症状のある症例は、コミュニティ保健担当官（CHO）との遠隔相談により村レベルでトリアージすることができ、併存疾患や低酸素飽和度の症例は、より高度なセンターに送られるべきです。^{[14] [15] [16] [17]}

コミュニティ・ヘルスワーカーの使用がどこで始まったのかは不明だが、起源としては中国とバングラデシュが挙げられている。ビル​​＆メリンダ・ゲイツ財団の共同創設者メリンダ・ゲイツは、バングラデシュの非政府組織BRACが「コミュニティ・ヘルスワーカー・モデルの先駆者」だと述べた。^[18]キャサリン・ラヴェルは、BRACが地元で採用した救急救命士を訓練するという決定は「当時世界中に知られるようになった中国の裸足の医師モデルに基づいていた」と書いている。

科学的医学は、過去数千年にわたってゆっくりと進化してきましたが、過去 150 年ほどで急速に進化しました。その有効性を示す証拠が積み重なるにつれ、伝統的な方法に対する信念と信頼は薄れていきました。大学を拠点とする医学部の台頭、訓練を受けた医師の数の増加、それらが創設した専門組織、それらが生み出した収入と付随する政治力により、免許規制が生まれました。このような規制は医療の質の向上には効果的でしたが、臨床ケア提供者の供給減少にもつながりました。これにより、医師が請求できる料金がさらに増加し​​、人口密度が高く、病院がより利用しやすく、職業的および社会的関係がより便利な 大都市に医師が集中するようになりました。

1940年代、中国の毛沢東主席はこれらの問題に直面した。医療サービスの不均衡に対する「都市エリート」医療専門家に対する彼の怒りは、「裸足の医師」の創設につながった。同僚によって選ばれた何十万人もの農村の農民は、基本的な訓練を受け、コミューンに負う集団労働に加えて、医療および衛生の任務を割り当てられた。1977年までに、裸足の医師は170万人を超えた。^[19]専門的に訓練された医師や看護師がより多く利用できるようになったため、このプログラムは1981年に農業コミューンの終焉とともに廃止された。裸足の医師の多くは試験に合格し、医学部に進学した。多くは健康補助員になり、一部は任務から解放された。

ブラジルは1990年代に、多数の地域保健員を活用した「家族保健プログラム」という医療計画を実施した。1990年から2002年の間に、乳児死亡率は出生1000人あたり約50人から29.2人に減少した。^[20] その期間中、家族保健プログラムは人口のカバー率を0%から36%に拡大した。最も大きな影響は下痢による死亡の減少であったと思われる。このプログラムは医師、看護師、地域保健員のチームを活用したが、地域保健員がいなければ人口をカバーすることはできなかっただろう。さらに、ブラジルでは、研修期間が短くてもケアの質が低下しないという証拠がある。ある研究では、研修期間が短い職員は子供の治療ガイドラインを84%遵守したが、研修期間が長い職員は58%遵守だった。^[21]

イランでは、ベフヴァルズと呼ばれる準専門家が多数活用されている。これらの労働者は地域住民で、全国 14,000 の「健康施設」を拠点としている。彼らは、サービスが行き届いていない家庭を訪問し、予防接種を実施し、子どもの成長を監視する。1984 年から 2000 年にかけて、イランは乳児死亡率を半減させ、予防接種率を 20% から 95% に引き上げることができた。イランの家族計画プログラムは非常に成功していると考えられている。出生率は、1985 年の女性 1 人あたりの生涯子ども数 5.6 人から 2000 年には 2 人に減少した。プログラムには多くの要素 (結婚する人向けのクラスや大家族に対する税制優遇措置の廃止など) があるが、ベフヴァルズは避妊に関するアドバイスや方法の提供に幅広く関与している。2000 年に避妊薬を使用している農村部の女性の割合は 67% であった。このプログラムにより、妊産婦死亡率は1985年の10万人あたり140人から1996年の37人に大幅に改善されました^。[22]

リベリア政府は、最も脆弱な人々、特に遠隔地のコミュニティの人々に対するユニバーサル・ヘルス・カバレッジの実現に向けた進展を加速させるため、2016年に国家コミュニティ・ヘルス・アシスタント・プログラムを立ち上げた。^[23]リベリアのプログラムは、採用、監督、報酬を強化することで、無給で連携が不十分な既存のコミュニティ・ヘルス・ワーカーの集団をより効果的な労働力に変えることを狙っている。^[24]保健省は、資金提供と実施のパートナー連合を組織してこの新しいプログラムを支援しており、400人の臨床監督者の支援を受けた4000人のコミュニティ・ヘルス・アシスタントを訓練、監督、装備、給与支給し、遠隔地の農村コミュニティに住む120万人にプライマリ・ケア・サービスを拡張することを目指している。

世界保健機関は、世界中に130万人以上のコミュニティヘルスワーカーがいると推定しています。^[25]中国、インド、ブラジル、イランなどの国による大規模な実施に加えて、多くの国がさまざまな健康問題に対して小規模レベルでコミュニティヘルスワーカープログラムを実施しています。

インドでは、60万人のコミュニティヘルスワーカーが、予防接種などの特定のプライマリケア機能を提供するために、出来高払いシステムを通じて報酬を得ている。^[26]彼らは高血圧や糖尿病などの慢性疾患の治療にも効果的であることがわかっているが、これらの疾患に対するコミュニティヘルスワーカーの活用は限られている。^[27]さらに、コミュニティヘルスワーカーは、メンタルヘルスサービスの利用を増やし、精神疾患に関連する偏見を減らすために活用されている。^[28]このプログラムでは、コミュニティの尊敬される女性メンバーが参加者に選ばれた。すべての女性は既婚で、社会的地位が高く、プログラムに強い関心を示し、家族から参加を勧められた。選ばれた女性たちは、精神疾患患者の特定と紹介、地域に広まっている一般的な神話や誤解、およびコミュニティ調査の実施についてトレーニングを受けた。トレーニングは3日間続き、講義、ロールプレイ、セントジョンズ医科大学病院の精神科外来での患者面接の観察が含まれていた。 12,886人の人口が簡単な質問票を使用して調査されました。この人口のうち、574人が疑いのある患者でした。このうち242人の疑いのある患者は、コミュニティヘルスワーカーによるフォローアップ後にクリニックを訪れました。インドでも、MINDS財団は農村住民にメンタルヘルスサービスを提供することを目的とした草の根プログラムを開発しました。彼らは、コミュニティメンタルヘルスケアワーカー（CMHW）として訓練された地元の農村住民に責任を委ねています。^[29]

タンザニアでは、村の保健員がコミュニティベースの母性保護アプローチの一部であった。^[30] VHWは妊婦の出産計画を支援した。出産計画には、危険兆候のタイムリーな特定、清潔な出産のための石鹸、カミソリ、手袋など2つ以上の必須物資の準備と蓄積、起こりうる緊急事態に対処するための家庭の資源、人、資金の動員などが含まれていた。これらのコミュニティでのCBRHPの主な介入が終了してから約1年後、ほとんどのVHWは妊婦を訪問し、出産計画と危険兆候について教え、出産前サービスと産科サービスの両方を受けるのを手伝うなど、健康促進活動を継続した。地元のVHW協会は、地元の政治指導者、保健省、非政府組織CAREの支援を受けて形成され、VHWの活動を維持している。コミュニティ開発担当官（一部はマスタートレーナーも務めた）は、VHW組織の形成の先頭に立って関与している。

マリでは、バマコのマリ保健組織プロジェクトのコミュニティ保健員が、コミュニティ内の乳幼児死亡率（5歳未満）を全国平均の19％から1％未満に減らすのに貢献しました。^[31]

コミュニティ・ヘルスワーカーの活用は発展途上国に限ったことではありません。ニューヨーク州では、糖尿病など持続的で包括的なケアを必要とする慢性疾患の患者にケアを提供するために、コミュニティ・ヘルスワーカーが州内全域に配備されています。コミュニティ・ヘルスワーカーは、プライマリケアへのアクセスが乏しい農村地域と、患者と医師の間に生じる可能性のあるコミュニケーションギャップを埋める能力が高い都市地域の両方で活動しています。コミュニティ・ヘルスワーカーは、複雑で調整されていない医療システムを患者が乗り越えるのを支援する上で重要な役割を果たしているとみられています。^[32]フィラデルフィアでは、コミュニティ・ヘルスワーカーが複数のシステムで標準化された介入を実施した結果、患者が感じるケアの質が向上し、低所得者層の入院が減少したという証拠が得られました。^[33]

米国とメキシコの国境で行われたランダム化比較介入では、プロモトーラ（女性プロモーター）を利用して、定期的な予防検査を受ける女性の数を増やした。^[34]対照群には、予防検査を受けるよう女性に促すポストカードを配布した。無料の総合臨床検査には、パップテスト、臨床乳房検査、ヒトパピローマウイルス（HPV）検査、総コレステロールと血糖値の採血、血圧測定が含まれていた。もう一方のグループにも同じポストカードを配布し、プロモトーラによるフォローアップ訪問を受けた。プロモトーラによるフォローアップを受けたグループでは、無料検査を受けるための訪問が35％増加した。^[35]

インドのカルナタカ州でのプログラムは、現在「リンクワーカー」モデルと呼ばれる、少し異なるアプローチを採用しました。サマスタ プロジェクトは、訓練を受けたワーカー、村の保健委員会、政府施設、HIV 感染者 (PLHIV) ネットワーク、参加 NGO が協力して、HIV 感染者の募集と維持を改善し、治療への遵守を強化してサポートするネットワークを構築しました。リンクワーカーは、コミュニティから提案された少数の HIV 陽性候補者の中からサマスタによって選ばれた HIV 感染者であり、仕事に対して手当を受け取りました。リンクワーカーの主な仕事は、HIV 感染者の予防、偏見の軽減、治療とケアの両方への遵守サポートを含む HIV 感染者へのサポートでした。最終的に、リンクワーカーの調整役は、感染率の高い農村地域におけるサマスタの介入の特徴となりました。リンクワーカーは、HIV 感染者、政府およびコミュニティ構造、および HIV ケアと治療サービスの間に不可欠なつながりを形成し、通常、彼らの管轄地域の人々をこれらのサービスに同行しました。

地域保健員も研究の支援に活用されている。マーティンらは、米国のラテンアメリカ人は言語の壁、政府への不信、独特の健康に関する信念や習慣のために健康プログラムの恩恵を受けられないことが多く、特にラテン系住民に効果的な喘息治療を提供することは大きな課題であることを発見した。 ^[36]さらに、スペイン語で検証された研究手段が不足していること、研究の募集がうまくいかないこと、ラテン系研究者の数が限られていることなどから、ラテン系は研究から除外されることも多いことを発見した。^[37]そこでマーティンらは、参加者を募集するために地域保健員を利用することにした。他のより伝統的な募集モデルに対する募集戦略の有効性を測定するために、彼らは2つの研究を調べた。これらの研究は両方とも参加に対してかなりの金銭的インセンティブを提供したが、地域保健員の研究では最初の参加に対して何も提供しなかった。マーティンらは、研究に参加しないことを選択した個人はその後、糖尿病やがん予防の分野で他のサービスを受けるようになったが、これは他の研究では当てはまらなかったことを発見した。

フィリピンでは、コミュニティヘルスワーカーはバランガイヘルスボランティアとして知られています。1991年の地方自治法による医療の地方分権化により、基礎医療サービスの提供責任は中央政府から地方選出の州、市、自治体に移管されました。彼らは特に貧困層に対して予防医療サービスと治療を提供しています。^[38]

コミュニティヘルスワーカーはパンデミック対応において様々な重要な役割を果たしている。^[39]

医療費と医療へのアクセスは、依然として世界規模の問題である。これらは発展途上国で特に深刻で、健康関連のミレニアム開発目標を達成するには、アフリカでさらに100万人の医療従事者が必要であると推定されている。^[40] 医師は少なく、都市部に集中している。ウガンダでは、医師の約70％と看護師と助産師の40％が都市部に拠点を置いており、人口の12％のみにサービスを提供している。^{[41]医療の研修には長い時間と費用がかかる。アメリカやヨーロッパのモデルを使用して}医療従事者のニーズを満たすには、アフリカに300校の医学校を建設する必要があり、研修費用は総額330億ドルを超え、追いつくだけでも20年以上かかると推定されている。^[40] 多くの国で、医師と看護師の給与はエンジニアや教師よりも低い。優秀な若い医療専門家は、より収益性の高い機会を求めて医療現場を離れることが多い。^[40]給与の高い国への訓練を受けた人員の移住は多い。ザンビアでは、独立以来訓練を受けた600人の医師のうち、母国で活動しているのは50人だけと推定されている。^[42] 一部の国では、エイズにより、年間訓練を受けた医師や看護師の30～50%が死亡している。^[43]多くの国が医療費を増やし、外国からの資金が投入されているが、その多くは特定の疾患に特化したプログラムに向けられている。^[44] 保健システムは、特に農村部で非常に脆弱なままである。 2006年の世界保健総会は、「人口のニーズに数、知識、スキルが合致し、さまざまな革新的な方法を活用して健康成果の達成に貢献する保健医療従事者」を求めている。^[5]

コミュニティヘルスワーカーは、その答えの一部であると考えられています。^{[45]彼らは、}性感染症のカウンセリング、結核対策のための直接観察療法の提供、または訓練を受けた出産介助者などの専門的なタスクを行うように訓練することができます。他のワーカーは、限定的な医学的評価と治療を行う特定のプログラムに取り組んでいます。他のワーカーは、はるかに幅広いプライマリケア機能を持っています。トレーニング、モニタリング、監督、およびサポートにより、そのようなワーカーはベースラインよりもはるかに優れた結果を達成できることが示されており、いくつかの研究では医師よりも優れた結果を達成できることが示されています。^{[46] [47] [48] [49]}

コミュニティ・ヘルスワーカーの重要な特質は、彼らが奉仕するコミュニティの一員であり、そのコミュニティから選ばれることである。^[50] これは、彼らが仲間に容易に受け入れられ、自然な文化的認識を持っていることを意味する。多くのコミュニティが正式な医療制度から切り離されているため、これは極めて重要である。サハラ以南アフリカでは、最貧困世帯の53％が自宅外でのケアを求めていない。 [ ^44]障壁には、診療所の料金、距離、コミュニティの信念、医療クリニックワーカーのスキルと態度の認識などがある。コミュニティ・ヘルスワーカーは国際的に認められた資格を持っていないため、移住することができない。^[45] 最後に、国内の地域間のインセンティブの差は以下になる傾向がある。これらすべての要因と強いコミュニティのつながりが組み合わさって、コミュニティレベルでの定着につながる傾向がある。

コミュニティヘルスワーカーの採用、トレーニング、機能、インセンティブ、定着、専門能力開発については、まだ多くのことが分かっていない。ある国で開発された学習は、文化の違いにより、他の国には適用できない可能性がある。地域の要件とニーズに対する医療従事者の適応性は、医療成果を向上させる鍵である。^[44] そうは言っても、小児死亡率の90％を占める42か国に住む子供たちに23の証拠に基づく介入が体系的に提供されれば、年間600万人の子供の命が救われると推定されている。^[51] この利益の50％以上は、統合され、広範囲に及ぶ、家族とコミュニティのケアに基づくシステムで得られる可能性がある。^{[52]コミュニティヘルスワーカーは、そのような目標を達成するために必要な}医療人材チーム の不可欠かつ重要な構成要素である可能性がある。

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