複合ホルモン避妊

複合ホルモン避妊法（CHC）、または複合避妊法は、エストロゲンとプロゲストーゲンを様々な処方で組み合わせたホルモン避妊法の一種です。^{[1] [2]}

利用可能なさまざまなタイプには、ピル、パッチ、膣リングがあり、いずれも広く入手可能です^[3] 。また、注射剤もありますが、これは一部の国でのみ利用可能です^[4] 。これらは主に黄体形成ホルモン（LH）と卵胞刺激ホルモン（FSH）を抑制し、排卵を防ぐことによって作用します。^[1]

ピル、パッチ、膣リングはいずれも、通常の使用では約93%の効果があります。^[5]健康への有益な効果としては、卵巣がん、子宮内膜がん、大腸がんのリスクの低減が挙げられます。また、 CHCはいくつかの月経の問題のコントロールを改善することもできます。副作用としては、静脈血栓塞栓症、動脈血栓塞栓症、乳がん、子宮頸がんのリスクがわずかながら高まることが挙げられます。^{[4] [6]}

適切に使用すれば、CHC 使用開始後 1 年間に妊娠する女性は 1% 未満です。しかし、通常の使用では、女性の 9% が 1 年間に妊娠します。^[7]伝統的に、正常な月経周期を模倣するために、CHC は 21 日間連続して使用されます。これらの方法 (ピル、パッチ、膣リング) のいずれの場合も、この 21 日間の後には通常、7 日間使用しない (ピル、パッチ、膣リングの場合) か、7 日間プラセボ ピルを投与する(ピルのみの場合) かのいずれかが続きます。この 7 日間に消退出血が起こります。消退出血を望まない、または出血を完全に抑える必要がある女性の場合、使用期間を延長し、ホルモンを投与しない期間を不定期に設けるなど、個人に合わせた投薬計画が可能です。これらの方法を継続的に使用しても、消退出血に備えて 7 日間の休止期間を設けても、CHC の有効性は同じです。^[8]

^{複合経口避妊薬（COC）は、月経過多[9]}などの月経周期障害や、子宮内膜症^[10]や月経困難症[ ^11]などの骨盤痛障害の治療に使用できます。CHCは、月経異常、ニキビ、多毛症などの多嚢胞性卵巣症候群の第一選択治療薬でもあります。 ^[12]

複合経口避妊薬を服用している閉経期の女性は骨密度が増加しており^[13]、COCはほてりを軽減するために使用できます。^[14]複合経口避妊薬は、子宮内膜がん、BRCA1およびBRCA2卵巣がんのリスクを軽減し、大腸がんをわずかに軽減することが示されている。^{[14] [15]}

• 複合注射避妊薬、^[25]米国や英国では利用できないCHCの追加カテゴリー^[26]
• 性と生殖に関する健康学部は誤った使用に関するガイドラインを発行している^[1]
• 21日間のホルモン使用とそれに続く7日間の休薬が最も一般的な治療法ですが、スケジュールはさまざまです。有効性に影響を与える他の要因としては、薬物相互作用、吸収不良、体重などがあります。^[27]

排卵の予防は、視床下部-下垂体-性腺系の阻害によって起こり、プロゲステロンとエストロゲンが視床下部に負のフィードバックを与え、ゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）の産生を阻害する。GnRHは通常、下垂体からのLHとFSHの放出を促進する。CHCにエストロゲンが存在すると、黄体形成ホルモン（LH）と卵胞刺激ホルモン（FSH）の下流阻害を引き起こし、これらは通常、卵巣レベルで排卵を誘発し、卵胞の発育を促進する。^{[28]プロゲステロンは、}頸管粘液、子宮内膜、卵管の運動性を変化させることで避妊効果にも寄与する。^[28]

CHC使用者の静脈血栓塞栓症、動脈血栓塞栓症、乳がん、子宮頸がんのリスクは小さいものの、すべてのCHCは、使用しない場合に比べてこれらのリスクが高くなります。これらの関連性を評価した研究の大部分が観察研究であったことを考えると、CHCの使用とこれらの症状との因果関係は判断できません。^{[29] [30]}すべてのCHCは、静脈血栓塞栓症と動脈血栓塞栓症の発生率増加と関連しています。しかし、高用量のエストロゲンを含むものは、静脈血栓塞栓症と動脈血栓塞栓症の増加と関連しています。^{[31] [32]}さらに、ゲストデン、デソゲストレル、シプロテロンアセテート、ドロスピレノンなどのプロゲステロン製剤をエストロゲンと併用すると、レボノルゲストレルと呼ばれるプロゲステロンの一種を含む製剤と比較して、静脈血栓塞栓症の発生率が高くなることが報告されている。^[33]

その他の副作用としては、吐き気、頭痛、乳房痛、皮膚の色素沈着、月経不順、月経不順、コンタクトレンズによる刺激などがあります。性欲や気分の変化、肝機能の低下、血圧の上昇も起こる可能性があります。^[1]

複合ホルモン避妊薬に含まれるエストロゲンは、一部の女性で血栓症のリスクを高める可能性があります。特に、深部静脈血栓症や肺塞栓症として現れることがあります。しかし、低用量の複合ホルモン避妊薬のリスクは、ほとんどの場合比較的低いままです。医療提供者は、血栓の個人または家族歴、妊娠および出産後最初の3週間、肥満、運動不足、凝固障害などの特定のリスク要因を持つ女性には、エストロゲンを含む製剤を推奨しない場合があります。 ^{[34] [35]}さらに、複合ホルモン避妊薬は、授乳パフォーマンスへの影響が懸念されるため、出産後最初の4〜6週間は推奨されない場合があります。^[35]

エストロゲンとプロゲスチンは肝臓で代謝されるため、肝疾患のある女性への使用には理論的懸念がある。^[35]

大規模研究では、ホルモン避妊薬使用者では非使用者に比べて乳がんの発生率がわずかに高いことが示されています。 ^[36]しかし、使用者と非使用者を合わせた乳がんの全体的なリスクは低いままです。^[36]研究では、特に子宮頸部の慢性HPV感染の女性において、子宮頸がんと複合ホルモン避妊薬の長期使用との関連も示されています。^[37]複合ホルモン避妊薬は、子宮内膜がん、卵巣がん、大腸がんのリスク低下にも関連しています。^[38]

複合ホルモン避妊薬の最も一般的な副作用は、頭痛、吐き気、乳房の圧痛、突発出血などです。膣リングの使用には、膣の炎症や膣分泌物などの追加の副作用が含まれる場合があります。避妊用皮膚パッチの使用にも、パッチ部位の周囲の皮膚の炎症という副作用が含まれる場合があります。^[39]最初の3〜6か月以内の突発出血は通常無害であり、継続して使用することで解消されることが多いです。^[35]

複合ホルモン避妊薬の体重増加への影響については、矛盾した研究が存在します。臨床研究では、体重増加を報告する女性もいれば、体重減少を報告する女性もいます。体重増加のメカニズムはいくつか考えられており、体液貯留の増加、筋肉組織の増加、体脂肪の増加などがあります。体重増加を心配して複合ホルモン避妊薬の服用をやめる女性も多くいますが、その関連性は不明です。^[40]

現時点では、複合ホルモン避妊薬が気分に与える影響は不明である。気分関連の副作用との関連がある可能性を示唆する大規模コホート研究がいくつかある。患者が感じる気分の変化は、ホルモン避妊薬の服用中止の最も一般的な理由の一つである。^[41]

肝酵素を誘導する薬剤はエストラジオールとプロゲストーゲンの代謝を促進し、その結果、CHC の効果を低下させる可能性があります。また、CHC に関するアドバイスは、肝酵素を誘導する薬剤が 2 か月未満の短期で使用されるか、2 か月を超える長期で使用されるかによって異なります。^[1]

女性が緊急避妊のためにウリプリスタル酢酸エステル（エラワン）を服用していた場合、CHCを再開するとエラワンの効果が低下する可能性があるため、CHCを開始する前に5日間待つことが推奨されます。^[1]

抗生物質が嘔吐や下痢を引き起こさない限り、肝酵素を誘発しない抗生物質とCHCを併用する場合は、特別な避妊予防措置は必要ありません。^[1]

てんかん治療に使用される薬剤は、併用ピル、パッチ、膣リングと相互作用を起こす可能性があり、^{[42]妊娠と}発作閾値の変化の両方を引き起こす可能性があります。^[43]

経口CHC 30μgエチニルエストラジオール/150μgレボノルゲストレルと抗てんかん薬ラモトリギンを6週間使用した16人の女性を対象とした研究に基づくと、ラモトリギンは酵素誘導剤ではないにもかかわらず、避妊効果が低下する可能性があることが明らかになりました。^[1]

ラモトリギンを服用中の女性でCHCを検討している場合は、CHCのリスクと利点を評価することが推奨されます。ラモトリギンを服用している人の発作閾値は、CHCに含まれるエストロゲンによって低下する可能性があるためです。同様のメカニズムで、ラモトリギンを服用している患者がCHCを中止すると、ラモトリギンの毒性を引き起こす可能性があります。^{[1]代わりに、} 長期作用型の可逆的な避妊法が望ましい場合があります。^[42]

出産後、CHCの使用は、母親が授乳中であるかどうか、表在静脈血栓症や脂質異常症などの他の病状があるかどうかなどの要因によって異なります。^[44]

CHCの使用を年齢のみで考えると、初潮から40歳までは使用に制限はなく、40歳以降も一般的に使用できます。^[2]

CHCは出産後6週間は授乳中の女性には使用すべきではなく、また出産後6ヶ月間授乳中の場合も一般的には推奨されません。6ヶ月を過ぎると授乳中の女性はCHCを使用することができます。^[45]

2015年から2017年の間に、米国では15～49歳の女性の64.9%が避妊を行っており、そのうち12.6%が経口避妊薬を使用していた。^[46]世界中で約1億人の複合経口避妊薬使用者がおり、西ヨーロッパ、北欧、米国での使用がより一般的である。^[47]英国では、ある調査で、2010～2012年に16～44歳の女性の33%以上が前年に経口避妊薬を使用しており、そのほとんどは複合タイプであったことが示された。^[1] 2006～2010年の間に、米国の女性で避妊パッチを使用したのはわずか10%、膣リングを使用したのは6%であった。複合注射剤は中国、東南アジア、南米で最も一般的である。^[47]

CHCは60年以上にわたり世界中で使用されており^[1] 、経口CHCの最初の臨床試験は1956年に始まりました。^[48]

FDAは1960年に初めて経口避妊薬を承認しました。最初の経口避妊薬には100～175μgのエストロゲンと10mgのプロゲステロンが含まれていました。しかし、この濃度では重大な副作用が見られ、現代の製剤には30～50μgのエストロゲンと0.3～1mgのプロゲステロンが含まれています。^[49]

最初の避妊用膣リングは2001年に米国で使用が承認されました。リングの開発により、サイズ、リングの素材、ステロイドの配合が異なるいくつかのデザインが生まれました。現代のデザインは、リングから直接膣上皮に拡散し、全身循環に入る性ステロイドを含むプラスチックポリマーリングで作られています。^[50]

最初の避妊パッチ「オルソ・エブラ」は2002年に初めて導入されました。^[51] 2014年にはオルソ・エブラのジェネリック版が発売され、「Xulane」と呼ばれました。^[52 ] 2020年、FDAは低用量の経皮吸収型複合ホルモン避妊薬であるTwirlaを承認しました。^[53]

• プロゲストーゲンのみの避妊
• 複合経口避妊薬
• 避妊パッチ
• 避妊用膣リング

• 避妊のための皮膚パッチまたは膣リングと経口避妊薬の比較、コクランレビュー（2013 年）