脂質異常症

脂質異常症
脂質異常症の例。4 ml の高脂血症血液サンプルをEDTAとともに真空容器に入れます。遠心分離せずに 4 時間放置すると、脂質が上部の画分に分離しました。
専門	心臓病学
症状	動脈硬化症
合併症	心血管疾患、冠動脈疾患
種類	高脂血症、低脂血症

脂質異常症は、血液中の一部またはすべての脂質（脂肪、トリグリセリド、コレステロール、リン脂質など）またはリポタンパク質の量が異常に多いか少ないことを特徴とする代謝障害です。^[1]脂質異常症は、冠動脈疾患、脳血管疾患、末梢動脈疾患などを含むアテローム性動脈硬化性心血管疾患^[1]発症の危険因子です。^{[1]脂質異常症は}心血管疾患の危険因子ですが、異常なレベルであっても脂質低下薬の投与を開始する必要はありません。^[2]脂質異常症に加えて、併存疾患やライフスタイルなどの他の要因も心血管リスク評価で考慮されます。^[3]先進国では、ほとんどの脂質異常症は高脂質症、つまり血液中の脂質の上昇です。これは多くの場合、食事やライフスタイルが原因です。インスリン抵抗性の長期にわたる上昇も脂質異常症につながる可能性がある。^[1]

リスク要因としては以下が挙げられる: ^[4]

医師や基礎研究者は脂質異常症を2つの異なる方法で分類しています。1つは体内での症状（増加した脂質の種類を含む）です。^[1]もう1つは、疾患の根本的な原因（遺伝性、または他の疾患に続発する）によるものです。^[1]ほとんどの疾患は遺伝と生活習慣の問題が重なるため、この分類は問題となる場合があります。 [1]ただし、通常は簡単に特定できる、明確に定義された遺伝性疾患がいくつかあります。 [ ^{1 ]}

脂質異常症を評価するために採取される主な血中濃度は、トリグリセリド（TG）、高密度リポタンパク質コレステロール（HDL-C）、および低密度リポタンパク質コレステロール（LDL-C）の3つです。^[6] トリグリセリド濃度が高い（空腹時＞1.7 mmol/L）と、脂質異常症が疑われます。^{[2]トリグリセリドは、}超低密度リポタンパク質（VLDL）をキャリアとして血液中を輸送されます。 ^[1]トリグリセリド濃度を測定する際に注意すべき点は、正確な結果を得るには8～12時間の絶食が必要であることです。絶食していないTGの結果は誤って高くなってしまう可能性があるためです。^{[6] TGの結果が10 mmol/Lを超える場合、重度の高トリグリセリド血症は急性}膵炎の危険因子であるため、対処する必要があります。^[2]脂質異常症を評価するために採取されるもう一つの血中濃度はHDL-Cです。^[6] HDLコレステロールは、脂質が非常に少なく、タンパク質が多い。^[1]組織に行き、余分なコレステロールと脂肪を拾う働きをするため、体内で有益である。^[1] HDL-Cのプラス効果により、プラーク形成を防ぐのに役立つことから「善玉コレステロール」と呼ばれている。^{[1] HDL-Cの他の機能には、抗酸化作用、}血栓症の予防、内皮機能の維持、低血液粘度の維持など、心臓血管の健康を促進することがある。^[1] HDLコレステロールのプラス機能により、低レベルは脂質異常症を示し、合併症の危険因子となる。^[1]よく見直される別の診断テストは、LDLコレステロールである。^[6]低密度リポタンパク質は、コレステロール、TG、リン脂質、アポリポタンパク質からなる。^[7] LDL-C分子は血管の内皮に結合し、プラーク形成を引き起こす。^[7]プラークが形成されると、血流中に浮遊するLDL-Cがプラークに付着し、さらなる蓄積を引き起こす可能性があります。^[7]プラーク形成に加えて、LDL-C分子は酸化を受ける可能性があります。^{[1]酸化により、コレステロールがさらに蓄積し、}炎症性サイトカインが放出され、血管が損傷する可能性があります。^{[1] [7]} LDL-Cの有害な影響により、高レベルは心血管疾患のリスクを高め、脂質異常症を示します。^[1]

脂質異常症は、根本的な原因が原発性か、続発性か、あるいはその両方の組み合わせかによっても分類できます。^{[1 ]}原発性脂質異常症は、他の明らかな危険因子がなくとも異常な脂質レベルを引き起こす可能性がある遺伝性疾患によって引き起こされます。[1] 原発性脂質異常症の人は、若い年齢で動脈硬化性心血管疾患などの脂質異常症の合併症を発症するリスクが高くなります。 ^[1]原発性脂質異常症に関連する一般的な遺伝性疾患には、ホモ接合性またはヘテロ接合性高コレステロール血症、家族性高トリグリセリド血症、複合型高脂質血症、および HDL-C 代謝障害があります。^{[1]家族性高コレステロール血症では、通常、} LDLR、PCSK9、またはAPOBの変異が原因で、これらの変異によって LDL コレステロールが高くなります。^[8]複合型高脂血症では、肝臓でアポB-100が過剰に産生されます。^[9]これにより、大量のLDLおよびVLDL分子が形成されます。^[9]原発性脂質異常症の独特な兆候は、患者が急性膵炎または皮膚、まぶた、または角膜周囲の黄色腫を呈することが多いことです。 ^[1]原発性脂質異常症とは対照的に、二次性脂質異常症は修正可能な環境要因または生活習慣要因に基づいています。^[10]脂質異常症のリスクが高い疾患には、制御不能な糖尿病、胆汁うっ滞性肝疾患、慢性腎臓病、甲状腺機能低下症、および多嚢胞性卵巣症候群があります。^{[1] [10]}食事も影響を与える可能性があり、過度のアルコール摂取、炭水化物の摂りすぎ、飽和脂肪の多い食事はリスクが高くなります。^[1]脂質異常症の原因となる可能性のある薬剤としては、チアジド系利尿薬、β遮断薬、経口避妊薬、非定型抗精神病薬（クロザピン、オランザピン）、コルチコステロイド、タクロリムス、シクロスポリンなどがあります。^{[1] [10]}脂質異常症のリスクを高めるその他の非遺伝的要因としては、喫煙、妊娠、肥満などがあります。^{[1] [10]}

以下に示すフレドリクソン分類では、脂質異常症を以下のカテゴリーに分類しています。^{[11] [7]}

脂質異常症のスクリーニングをいつ開始すべきかについては、明確なコンセンサスはありません。^{[12]一般的に、}心血管疾患のリスクが高い人は、男性では25～30歳、女性では30～35歳の若い年齢でスクリーニングを受ける必要があります。^[12]症状のない40歳未満の一般集団を検査することのメリットは不明です。^[12] UpToDateは、心血管疾患のリスクがない人に対して、男性では35歳、女性では45歳でスクリーニングを行うことを推奨しています。^[12]年齢に関係なく、以下に挙げるリスク要因がある場合は、すべての人がスクリーニングを受ける必要があります。^{[4]心血管リスクは、}フラミンガムリスクスコアなどのリスクスコアを使用して決定でき、40～75歳の患者では5年ごとに再評価する必要があります。^[4]

脂質異常症のすべての患者には非薬物療法が推奨されます。

脂質異常症に対する重要な非薬理学的介入は、血中脂質レベルを下げ、必要に応じて体重を減らすことを目的とした食事療法です。これらの食事療法は常に治療の一部であるべきであり、初期評価とフォローアップの両方で栄養士の関与が推奨されます。薬物療法を検討する前に、一次予防として3か月間の食事療法の試行が推奨されますが、二次予防および高リスクの個人では、コレステロール低下薬が食事療法の修正と併用されます。^[4]

推奨される食事には、DASHダイエット、地中海ダイエット、低グリセミックインデックスダイエット、ポートフォリオダイエット、ベジタリアンダイエットなどがあります。患者は飽和脂肪、食事性コレステロール、アルコールの摂取を減らし、総繊維（≥30g/日）、粘性可溶性繊維（≥10g/日）、オメガ3（TGを下げるためにのみ使用されるEPAとDHA [2-4g/日]）の摂取を増やす必要があります。また、摂取する一価不飽和脂肪と多価不飽和脂肪の割合を増やす必要があります。^[4]

その他の生活習慣の改善としては、体重減少（体重の5～10%減少）と腹部肥満の軽減、1日30～60分の中程度から激しい運動、禁煙、ストレス管理、夜間6～8時間の睡眠などが挙げられます。^{[4] [13]}

脂質異常症では薬理学的介入が考慮される。

フラミンガムリスクスコアに基づいて、治療を開始すべきかどうかを示すさまざまな閾値があります。スコアが20％の人は心血管リスクが高いと考えられ、スコアが10〜19％の場合は中程度のリスクを示し、スコアが10％未満の患者は低リスクです。心血管リスクが高い人には、スタチン療法と非薬理学的介入が適応されます。中程度のリスクまたは低リスクの人の場合、スタチン療法の使用は、年齢、コレステロール値、リスク要因などの個々の患者要因によって異なります。^[4]

スタチンは第一選択薬と考えられていますが、スタチン療法で脂質目標が達成されない場合やスタチンが忍容されない場合は、他の薬剤に置き換えることができます。^{[4] [14] [15]}

スタチンは、コレステロールの生合成に使われるヒドロキシメチルグルタリル（HMG）CoA還元酵素を競合的に阻害し、アトルバスタチン、ロバスタチン、シンバスタチン、ロスバスタチン、プラバスタチン、フルバスタチン、ピタバスタチンが含まれます。^[16]これらの薬剤はLDL-C値を下げる働きがあり、CVD死亡率、CVD罹患率、総死亡数の減少にも関連しています。^[17] HDL-C値にもわずかな影響があります。^[17]

樹脂は胆汁酸隔離剤で、腸管での胆汁酸の再吸収を防ぎ、便中への胆汁酸の損失を増加させ、肝臓でのコレステロールの利用を促進して失われた胆汁酸を補充します。^{[18] [19]}樹脂にはコレスチラミン、コレスチポール、コレセバレムなどがあり、いずれもLDL-Cを低下させ、HDL-C値をわずかに上昇させます。脂質研究評議会心血管一次予防試験（LRC-CPPT）では、これらの薬剤を単独で使用した場合、心血管疾患の結果が改善することも示されました。^[19]

フィブラートのコレステロール低下作用は、ペルオキシソーム増殖因子活性化受容体αと呼ばれる核受容体を活性化する能力によるものです。^{[20] [21]}これらにはフェノフィブラート、ゲムフィブロジル、ベザフィブラートが含まれ、トリグリセリドを低下させ、HDL-Cを増加させ、また、どの薬剤を使用するかに応じて変化するLDL-Cも低下させます。FIELD研究では、フェノフィブラートが冠動脈血行再建術と非致死性心筋梗塞の両方を減少させたことが示されました（ただし、2型糖尿病患者ではそうではありませんでした）。^[22]

PCSK9阻害剤は、プロタンパク質転換酵素サブスチリシン/ケキシン9型（ PCSK9 ）と呼ばれるLDL分解における重要なタンパク質を標的とするモノクローナル抗体です。これらの薬剤は、LDL-Cを低下させ、HDL-Cを増加させ、トリグリセリドを減少させ、リポタンパク質（a）を減少させます。^[23] FOURNIER試験とODYSSEY試験では、これらの薬剤が心血管イベントのリスクも低下させることが示されました。^[23]

エゼチミブはコレステロールの腸管吸収を阻害し、単独でもスタチンと併用しても使用できる。^[24]心血管イベントに関しては、慢性腎臓病患者は、プラセボと比較して、シンバスタチンとエゼチミブを併用した場合、血管イベントおよび主要な動脈硬化イベントが減少した。^[25]この同じ組み合わせは、急性冠症候群後の患者の死亡、主要な冠動脈イベント、および非致死性脳卒中を減少させることも示された。^[26]

イコサペントエチルは魚油由来のオメガ3脂肪酸であるエイコサペンタエン酸（EPA）から成り、肝臓でのトリグリセリドの生成を低下させる働きがあります。^[27] REDUCE-IT試験では、スタチン療法を受け、イコサペントエチルを1日4g服用している患者で、主要な心血管イベントが減少しました。^[28]

ロミタピドはミクロソームトリグリセリド転送タンパク質（MTP）を阻害し、LDL血漿レベルを低下させる働きがあります。^[29]

ベンペド酸は、スタチンの上流にあるATPクエン酸リアーゼのコレステロール合成経路に作用する。この酵素はミトコンドリアからのクエン酸を使ってアセチルCoAを合成する。^[30]

コレステロールエステル転送タンパク質（CETP）阻害剤には、トルセトラピブ、アナセトラピブ、オビセトラピブなどの薬剤があります。これらは、コレステロールが「善玉」HDL粒子から「悪玉」LDL粒子に転送されるのを阻害し、HDL：LDL比を増加させます。血中脂質に好ましい変化をもたらすにもかかわらず、ほとんどのCETP阻害剤（アナセトラピブを除く）は、心血管イベントを大幅に減少させることはできません。^[31]