骨髄肉腫

骨髄肉腫
筋肉内の骨髄肉腫の顕微鏡写真。H&E 染色。
専門	腫瘍学

骨髄肉腫（クロロマー、顆粒球肉腫、[ ^{1] ：744}髄外骨髄腫瘍）は、骨髄芽球と呼ばれる未熟な白血球^[2]で構成される固形腫瘍です。クロロマーは、急性骨髄性白血病の髄外発現であり、言い換えれば、骨髄の外で発生する白血病細胞の固形の集まりです。

クロロマはまれであり、その発生率の正確な推定はありませんが、白血病の治療を専門とする医師でさえもめったに見られません。クロロマは、以下の疾患の特徴を持つ患者にやや多く見られる可能性があります。^[3]

• フランス・アメリカ・イギリス（FAB）分類クラスM2
• WHO分類（2016年改訂版）は、「急性骨髄性白血病（AML）および関連腫瘍」の別個の項目です。
• 特定の細胞遺伝学的異常（例：t(8;21)またはinv(16)）を有する者
• 骨髄芽球がT細胞表面マーカー、CD13、またはCD14を発現している患者
• 末梢血白血球数が高い人

しかし、上記の危険因子を持つ患者であっても、急性骨髄性白血病の合併症として緑膿菌がまれに発生します。

稀に、急性骨髄性白血病の治療が成功した後に再発の唯一の兆候としてクロロマが現れることがあります。クロロマの一般的な行動に合わせると、このような事象は局所的なプロセスではなく、全身再発の早期前兆とみなす必要があります。急性骨髄性白血病の治療後に孤立性クロロマを発症した 24 人の患者を対象としたある調査では、骨髄再発までの平均期間は 7 か月 (範囲 1 ～ 19 か月) でした。^[4]

クロロマは、骨髄異形成症候群(MDS) または骨髄増殖性症候群(MPS) (慢性骨髄性白血病(CML)、真性多血症、本態性血小板増多症、骨髄線維症など)と診断された患者に発生することがあります。クロロマの検出は、これらの前癌状態が適切な治療を必要とする急性白血病に変化したことを示す事実上の証拠と見なされます。たとえば、クロロマの存在は、慢性骨髄性白血病が「急性転化」段階に入ったことを示すのに十分です。

骨髄肉腫と好酸球増多を呈するFIP1L1-PDGFRA融合遺伝子誘発性好酸球性白血病の少なくとも1例が報告されている。この形態の骨髄肉腫は、より積極的で毒性のある治療ではなく、イマチニブ（ FIP1L1-PDGRGA融合遺伝子誘発性好酸球性白血病の推奨治療）による治療が非常に効果的であるという点で特徴付けられる。^[5]

非常に稀ですが、急性白血病、急性前骨髄球性白血病、またはMDS/MPSの既往歴や同時診断がなくても緑膿菌が発生することがあります。これは原発性緑膿菌と呼ばれます。このような状況では診断が特に困難です（下記参照）。報告されている原発性緑膿菌のほぼすべての症例で、急性白血病はその後すぐに発症しています（急性白血病発症までの平均期間は7か月、範囲は1～25か月）。^[3]したがって、原発性緑膿菌は局所的なプロセスではなく、急性白血病の初期症状とみなすことができ、そのように治療することができます。疾患の発症またはマーカーが急性前骨髄球性白血病（AML3）への進行を示している場合、治療はこのタイプの疾患に合わせて調整する必要があります。

クロローマは、事実上あらゆる臓器や組織に発生する可能性があります。最も一般的な病変は、皮膚（皮膚白血病としても知られています）と歯肉です。皮膚病変は、典型的には、紫がかった隆起した、圧痛のないプラークまたは結節として現れ、生検では骨髄芽球の浸潤が見つかります^{[6]皮膚白血病は、腫瘍}随伴性プロセスで成熟した好中球が皮膚に浸潤するスウィート症候群とは異なることに注意してください。歯肉病変（歯肉肥大）は、歯肉の腫れや痛みを引き起こし、歯磨きやその他の軽微な外傷で簡単に出血します。

影響を受ける可能性のある他の組織には、リンパ節、小腸、縦隔、肺、硬膜外部位、子宮、卵巣、眼窩などがあります。これらの部位の緑膿菌の症状は、解剖学的な位置に関係しています。緑膿菌は無症状の場合もあり、急性骨髄性白血病の患者の評価中に偶然発見されることもあります。

中枢神経系への侵襲は、前述のように、髄膜白血病、つまり白血病細胞によるくも膜下腔への侵襲という形をとることが最も多い。この病態は、異なる治療法が必要となるため、通常は緑膿とは別個に考慮される。中枢神経系の真の緑膿（​​固形白血病腫瘍）は非常にまれであるが、報告されている。

クロロマの確定診断には通常、問題の病変の生検が必要です。歴史的には、組織生検を行っても、病理学的誤診が大きな問題であり、特に病理医の判断材料となる急性骨髄性白血病の明確な既往診断がない患者ではそれが顕著でした。クロロマに関するある一連の論文では、著者らは患者の47%が当初は悪性リンパ腫と誤診されていたと述べています。^[7]

しかし、診断技術の進歩により、クロロマの診断はより信頼できるものとなる可能性がある。Traweekらは、ミエロペルオキシダーゼ、CD68、CD43、CD20に対する市販のモノクローナル抗体パネルを使用して、免疫組織化学によりクロロマを正確に診断し、リンパ腫と区別することを報告した。^{[8]現在では、} CD33およびCD117に対するモノクローナル抗体を使用した免疫組織化学染色が診断の主流となっている。フローサイトメトリーの使用がますます洗練され、これらの病変のより正確な診断も可能になった。

急性骨髄性白血病患者におけるクロロマの予後的意義については矛盾した証拠がある。一般的に、クロロマは治療への反応が悪く、生存率も低いことから、予後不良の前兆であると考えられている。 ^[9]しかし、クロロマは生物学的マーカーとして他の予後不良因子と関連しており、したがって独立した予後的意義を持たないと報告している。^[10]原発性孤立性クロロマの場合、予後はより良好である^[11]

上述のように、クロロマは孤立した局所的現象ではなく、全身疾患の発現として常に考慮され、そのように治療されるべきである。新たに診断された白血病および関連するクロロマを有する患者では、クロロマの局所的治療の適応（脊髄の障害など）が現れない限り、白血病に対する全身化学療法が通常第一選択治療として使用される。クロロマは、通常、標準的な抗白血病化学療法に非常に敏感である。長期寛解が報告されているため、適切なドナーが利用可能な健康な患者では同種造血幹細胞移植を検討すべきである。^[12]

導入化学療法の完了後も緑膿菌が持続する場合は、手術や放射線療法などの局所治療が考慮されることがあるが、どちらも生存率には影響しない。^[13]

原発性緑膿菌を呈する患者は、緑膿菌の検出後短期間で急性白血病を発症することがほぼ普遍的であるため、通常は全身化学療法を受けます。

急性白血病の治療を受けた患者が、孤立性緑膿菌を伴って再発した場合は、通常、再発白血病に対する全身療法で治療されます。しかし、他の再発白血病と同様に、残念ながら転帰は不良です。

骨髄異形成症候群や骨髄増殖症候群などの「前白血病」状態の患者が緑膿菌を発症すると、急性白血病に進行したかのように治療されることが多い。

現在クロロマとして知られている病状は、1811年に英国の 医師A.バーンズによって初めて記述されましたが^{[14] 、}クロロマという用語は1853年まで登場しませんでした。^[15]この名前はギリシャ語のクロロス（緑）に由来しており、これらの腫瘍はミエロペルオキシダーゼの存在により緑色を帯びていることが多いためです。クロロマと急性白血病の関連は、1902年にドックとワーシンによって初めて認識されました。^[16]しかし、これらの腫瘍の最大30％は緑色ではなく、白、灰色、または茶色であるため、より正確な用語である顆粒球肉腫が1967年にラパポートによって提案され^{[17] 、それ以来}クロロマという用語と事実上同義になりました。

現在、急性骨髄性白血病の髄外症状はすべて、顆粒球肉腫または緑膿菌と呼ばれます。顆粒球肉腫と重複する特定の用語には、次のものがあります。

• 皮膚白血病は、白血病細胞による真皮（皮膚）への浸潤を意味し、皮膚顆粒球肉腫とも呼ばれます。
• 髄膜白血病、つまり白血病細胞によるくも膜下腔への侵入は、通常、緑膿とは別のものと考えられていますが、非常に稀に発生する白血病細胞からなる固形の中枢神経系腫瘍は、緑膿と呼ばれることがあります。

近年では「骨髄肉腫」という用語が好まれている。^[18]

• 急性骨髄性白血病