胸腔チューブ

胸腔チューブ
胸部ドレナージ装置の自由端は通常、胸部より下の水中シールに取り付けられています。これにより、空気や液体が胸腔から排出され、胸部に戻るのを防ぎます。
その他の名前	肋間ドレーン
専門	呼吸器科
ICD-9-CM	34.04
メッシュ	D013907
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胸腔チューブ（胸部ドレーン、胸部カテーテル、胸腔造設チューブ、肋間ドレーンとも呼ばれる）は、胸壁から胸腔または縦隔に挿入される外科用ドレーンである。このチューブの挿入は、時に命を救う処置となる。このチューブは、空気（気胸）^[1] 、過剰な体液（胸水または胸水症）、血液（血胸）、乳び（乳び胸）または膿（膿胸）などの臨床的に望ましくない物質を胸腔から除去するために使用することができる。胸腔内胸腔チューブは、ビューラウ・ドレーンまたは肋間カテーテル（ICC）とも呼ばれ、細くて柔軟なシリコンチューブ（「ピグテール」ドレーンとして知られる）か、またはより大きく半剛性の窓あきプラスチックチューブであり、フラッター弁または水中シールを伴うことが多い。

胸腔ドレナージの概念は、ヒポクラテスが切開、焼灼、金属チューブの挿入による膿胸の治療を記述したときに初めて提唱されました。 ^[2]しかし、この技術が広く使用されるようになったのは、1918年のインフルエンザの大流行のときで、肺炎後膿胸の除去にC. ポープ博士が22か月の乳児で初めて記録しました。^[3]胸腔チューブの術後胸部ケアでの使用は1922年に報告され、^[4]第二次世界大戦では開胸術後に定期的に使用されていましたが、朝鮮戦争まで急性外傷後の緊急チューブ胸腔造設術には日常的に使用されませんでした。^[5]

胸腔チューブの医療用途は以下の通りである。^[6]

• 気胸：胸腔内に空気またはガスが溜まること
• 胸水：胸腔内の 液体の蓄積
  • 乳び胸：胸膜腔内のリンパの集まり
  • 膿胸：胸膜腔の化膿性 感染症
  • 血胸：胸腔内に血液が溜まる
  • 胸水：胸腔内の漿液の蓄積
  • 尿胸：胸腔内に尿が溜まる

胸腔ドレーン留置の禁忌としては、難治性凝固障害、横隔膜ヘルニアの存在、肝性胸水症などがある。^[7]その他の禁忌としては、胸膜腔の瘢痕化（癒着）などがある。

胸腔チューブに伴う合併症としては、詰まり、空気漏れ、感染、出血、再膨張性肺水腫などがある。チューブが胸腔の後ろ（下方）に挿入されていたり、誤った位置に挿入されていたりすると、肝臓、脾臓、横隔膜が損傷する恐れもある。胸部大動脈や心臓が損傷することもある。^{[5] [8]}外傷関連の治療目的で挿入された胸腔チューブの合併症発生率は、約19％と推定されている。^[9]合併症発生率は様々で、40％に近いとする推定値もある。^[10]

胸腔チューブの挿入中または挿入処置の初日に発生する合併症には、挿入部位付近の臓器の損傷のリスクが含まれる。^[10]

チューブが挿入されてから1日以上経過した後に起こる合併症には、チューブの閉塞（閉塞）、エア漏れ、ねじれ、または肺が拡張した後の肺裂への閉じ込めの可能性が含まれます。胸腔チューブが詰まると、心臓と肺の周りに血液が滞留し、合併症の原因となり死亡率が上昇する可能性があります。^[11]胸部手術後の一般的な合併症で、患者の30～50％に起こるのはエア漏れです。エア漏れがある状態で胸腔チューブが詰まると、患者は気胸を発症します。これは生命を脅かす可能性があります。^[12]この場合、デジタル胸部ドレナージシステムは胸腔内圧とエア漏れの流れを常時監視するため、リアルタイムの情報を提供できます。 ^[13] 術後早期に患者をケアするチームにとって、胸腔チューブの詰まりに常に注意を払うことは必須です。

軽度の合併症としては、皮下血腫や漿液腫、不安、息切れ、咳（大量の液体を除去した後）などがあります。ほとんどの場合、胸腔チューブを抜去すると胸腔チューブに関連する痛みは消えますが、胸腔チューブによって肋間腔に瘢痕が形成されることに関連する慢性的な痛みは珍しくありません。^[要出典]

皮下気腫は、排出されない空気によって生じる逆圧を示し、多くの場合、胸腔チューブの詰まりや不十分な陰圧によって引き起こされます。^[要出典] 皮下気腫の患者は、胸腔チューブから空気が排出されていない可能性があり、詰まりを解消するか、肺から漏れる空気を適切に排出できるように別のチューブを設置する必要があるかどうかを検討する必要があります。

患部を清潔に保つことや器具の滅菌に問題がある場合、感染症を引き起こす可能性があります。 ^[10]鈍的外傷または穿通性外傷により胸腔チューブが挿入された場合、抗生物質により感染性合併症のリスクが軽減される可能性があります。^[14]

胸腔チューブを抜去した後も合併症のリスクがある。^[10]潜在的な合併症としては、胸部の再密閉に問題が生じて空気が閉じ込められたり、処置後に異物が胸部に残ってしまうことなどがある。^[10]

胸腔チューブは、一般的にPVCや柔らかいシリコンなどの透明プラスチックで作られています。胸腔チューブは、外径で測定すると 6 Fr から 40 Fr の範囲のサイズで作られています。胸腔チューブは、ほとんどのカテーテルと同様に、フレンチ カテーテル スケールで測定されます。成人の場合は、20 Fr から 40 Fr (外径 6.7 から 13.3 mm) が一般的に使用され、小児の場合は 6 Fr から 26 Fr が使用されています。従来の胸腔チューブは、患者の体内にあるチューブの部分に複数の排液窓があり、チューブの長さに沿って距離マーカーがあり、最初の排液穴の輪郭を示す放射線不透過性のストライプがあります。^[5]胸腔チューブは、さまざまな排液ニーズに合わせて、直角、トロカール、フレア、テーパーの形状で提供されています。また、一部の胸腔チューブは、血栓形成を防ぐためにヘパリンでコーティングされていますが、その効果については議論があります。^[16]

胸腔チューブには、端の穴（近位、患者側）と一連の側穴があります。ほとんどの胸腔チューブでは、側穴の数は一般的に6です。側穴のあるチューブの長さは、有効ドレナージ長（EDL）です。小児心臓手術用に設計された胸腔チューブでは、EDLは短く、通常、側穴は4つしかありません。^[17]

チャンネル型胸部ドレーンはブレイクドレーンとも呼ばれ、シリコン製のいわゆるシラスティックドレーンで、患者の体内にある開いた溝が特徴です。排液は毛細管現象によって達成されると考えられており、液体は開いた溝を通って閉じた断面に移動し、液体を含み、チューブを通して吸引されます。^[18] これらの胸部チューブは従来のものよりも高価ですが、理論的には痛みが少ないです。^[19]

胸部ドレナージシステムは、通常、胸部ドレナージ (空気、血液、滲出液) を収集するために使用されます。最も一般的なドレナージ システムは、3 ボトル システムに基づく 3 つのチャンバーを使用します。最初のチャンバーでは、胸部から排出される液体を収集できます。2 番目のチャンバーは「ウォーター シール」として機能し、ガスを逃がすが胸部には戻さない一方向バルブとして機能します。患者が咳をしたり息を吐いたりするときに、ウォーター シール チャンバーを空気が泡立つのは普通ですが、それが続く場合は、厳密に評価する必要がある胸膜またはシステムの漏れを示している可能性があります。また、肺からの空気の漏れを示している可能性もあります。3 番目のチャンバーは吸引制御チャンバーです。このチャンバー内の水の高さによって、システムにかかる負圧が調整されます。水柱を穏やかに泡立つことで、液体の蒸発が最小限に抑えられ、吸引が水柱の高さに合わせて調整されていることを示します。このように、壁の吸引力が高まっても、システムの負圧は増加しません。新しいドレナージシステムでは、機械式チェックバルブを使用してウォーターシールをなくし、吸引圧を調節するために機械式レギュレータを使用するものもあります。これら両方を使用するシステムは「ドライ」システムと呼ばれ、ウォーターシールは保持しながらも機械式レギュレータを使用するシステムは「ウェットドライ」システムと呼ばれます。ウォーターシールと水柱レギュレータを使用するシステムは「ウェット」システムと呼ばれます。ドライシステムは、ウェットシステムが転倒すると血液がこぼれて混ざり、システムの交換が必要になる可能性があるため、有利です。さらに新しいシステムはより小型で歩行しやすいため、必要に応じて患者を自宅に帰してドレナージを受けることができます。^[5]

チューブの自由端は通常、胸部より下の水中シールに取り付けられます。これにより、空気や液体が胸腔から逃げることができ、胸部に戻るのを防ぎます。あるいは、チューブをフラッターバルブに取り付けることもできます。これにより、気胸患者はより動きやすくなります。^[20]

最近では、デジタル式または電子式の胸部ドレナージシステムが導入されている。内蔵モーターは、吸引制御キャニスターとウォーターシールとともに、真空源として使用される。これらのシステムは患者を監視し、測定データが範囲外の場合は警告を発する。負圧をデジタル制御するため、システムは胸膜またはシステム漏れの存在を客観的に定量化することができる。デジタルドレナージシステムにより、臨床医は、従来の吸引下でのウォーターシールシステムでは達成が難しい、持続吸引中の患者であっても、早期に患者を移動させることができる。^{[12] [21]}このようなシステムの適用は、合併症の減少にもつながる可能性がある。^{[22] [23]}

これは「安全地帯」と呼ばれる領域に挿入できる。安全地帯とは、大胸筋の外側縁、腋窩の下の水平線、広背筋の前縁、乳首の上方の水平線で囲まれた領域である。^[24] これは、チューブが中腋窩線のわずかに前方の第5肋間腔に挿入されることを意味する。^[25]

胸腔チューブは通常、局所麻酔下で挿入されます。挿入部位の皮膚は、まずヨードなどの消毒液で洗浄され、その後、滅菌ドレープがその部位の周囲にかけられます。局所麻酔薬が皮膚から筋肉まで注入され、その部位が麻痺した後、皮膚に小さな切開が入れられ、皮膚と筋肉を貫通して胸部への通路が作られます。この通路からチューブが挿入されます。必要に応じて、この処置のために患者に追加の鎮痛剤が投与されることがあります。チューブが挿入されたら、抜け落ちないように皮膚に縫合し、その部位に包帯を巻きます。ドレーンが挿入されたら、胸部レントゲンを撮影してドレーンの位置を確認します。チューブは、除去する空気または体液があるか、または空気が溜まる危険がある限り、挿入されたままになります。

胸腔チューブは、トロカールを使用して配置することもできます。トロカールは、胸壁を通してチューブを導くために使用される先の尖った金属棒です。この方法は、医原性肺損傷のリスクが増加するため、あまり一般的ではありません。鈍いガイドワイヤーを針に通して（その針の上に胸腔チューブを挿入する）セルジンガー法を使用した配置が説明されています。

胸腔チューブの詰まりを防ぎ、胸腔チューブの開存性を維持するためのプロトコルが必要です。

術後ドレナージ（心臓手術など）の留置法は、緊急時に使用される方法とは異なります。開胸手術の完了時に、胸腔チューブは、通常は胸骨切開の下部付近の別々の穿刺切開から留置されます。縦隔、心膜、胸膜腔を排出するために、複数のドレーンが使用される場合もあります。ドレナージ穴は患者の体内に配置され、胸腔チューブは切開部から排出されます。チューブが所定の位置に配置されたら、動かないように皮膚に縫合されます。次に、胸腔チューブは追加のチューブとコネクタを使用してドレナージキャニスターに接続され、通常は水深 -20 cm に調整された吸引源に接続されます。^[18]

縫合後、衛生上の理由から創傷を覆う包帯を巻く。まず、チューブの周りにY字型の湿布を巻く。次に、湿布（10 x 10 cm）を上に置き、最後に張力が生じないように絆創膏を貼る。チューブを皮膚に固定するには、手綱が推奨される。このテープブリッジは、チューブが後方に動くのを防ぎ、詰まりを引き起こす可能性を防ぐ。また、固定ステッチの張力を軽減するため、痛みを防ぐこともできる。あるいは、テープブリッジのような機能を果たす大きな絆創膏を使用することもできる。^[26]

胸腔チューブは、排水を妨げる可能性のある垂れ下がったループ、ねじれ、および閉塞物がないようにする必要があります。^[27]一般的に、胸腔チューブは、挿入、除去、または空気漏れの診断時を除いてクランプされません。^[要出典]

胸腔チューブが線維性物質の血栓で詰まることはよくあることです。これが起こると、心臓や肺の周りに血液が滞留し、排出が必要な血腫、滲出液、膿胸、または長期的には線維胸などの合併症を引き起こす可能性があります。したがって、胸腔チューブの開通性を維持することが重要です。胸腔チューブの閉塞を解消するために、胸腔チューブの手動操作（ミルキング、ストリッピング、扇形折り畳み、またはタッピングと呼ばれることが多い）が一般的に行われます。しかし、これらのアプローチは議論の余地があります。これらのテクニックのいずれかが他のテクニックよりも効果的であることを実証した決定的な証拠はなく、胸腔チューブのドレナージを改善する方法も示されていません。^[28]さらに、胸腔チューブの操作は陰圧を上昇させることが証明されており、患者に有害で痛みを伴う可能性があります。^[28]これらの理由から、多くの病院では、このような手動チューブ操作を許可していません。^[29]

一つの選択肢は、滅菌野を破壊せずに胸腔チューブを能動的に除去することです。心臓外科、麻酔、集中治療の複数の専門家の合意によると、2019年のERAS周術期ケアガイドラインでは、残留血液やその他の合併症を防ぐために胸腔チューブの能動的除去を推奨しています。^[30]胸腔チューブとドレナージキャニスターチューブを分離して滅菌環境を破壊し、吸引する開胸胸腔チューブ除去などの間に合わせの処置は実行しないでください。^[31]

胸腔チューブは、患者の臨床状態が安定しており、胸部X線写真で肺が完全に通気されており、胸腔チューブの排液量が1日200cc未満であり、肺の胸膜への空気の漏れがない場合にのみ除去することができます。^[32]

2018年12月、European Respiratory Journalは、胸腔チューブをより最適に配置することで、移動性と患者の転帰が改善される可能性を示唆する論文を発表しました。^{[33] [34]}

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