インドにおける結核

インドでは結核が大きな健康問題となっており、毎年約22万人が死亡している。インド政府は2020年、国家結核撲滅計画を通じて2025年までに国内から結核を撲滅すると発表。この計画では、医療への大規模な投資、ニクシャイ・ポシャン・ヨジャナを通じた栄養補助食品の提供、結核の全国疫学調査の実施、結核撲滅を目標にインド政府と民間医療インフラを連携させる全国キャンペーンの実施などが盛り込まれている。

インドは世界の結核罹患率の不釣り合いなほど大きな負担を負っており、 2011年の世界保健機関（WHO）の統計によると、世界の結核罹患数は960万例で、インドでは220万例と推定されている。^[1]

結核はインド最大の健康問題の一つだが、この問題をさらに悪化させているのは、完全薬剤耐性結核（TDR-TB）の最近の発見である。この薬剤耐性の問題はMDR-TBから始まり、XDR-TBへと広がり、2021年現在、最も危険な形態であるTDR-TBにまで拡大している。^{[2] [3]}

2006年から2014年の間にこの死亡と病気がインド経済に与えた損失は約10億米ドルであった。^[4]

結核はインドの主要な公衆衛生問題の一つです。世界保健機関（WHO）の推定によると、インドは世界最大の結核流行国です。^[5] 2020年、インドは世界の結核発症例の26％を占めました。インドの発症率は人口10万人あたり192例です。インドは世界のHIV陰性の人々の結核による死亡者の38％を占め、HIV陰性とHIV陽性の人々を合わせた結核による死亡者数の34％を占めています。さらに2020年には、インドは推定結核発症率と新たに結核と診断され報告された人々の数との間の世界のギャップの24％を占めました。^[6]多くの研究調査では、特に社会経済発展が進行中のインドにおいて、TDR-TBの影響と結果を調査してきました。ムンバイのヒンドゥージャ病院での研究に基づくザリル・ウドワディアの報告書では、薬剤耐性の影響と結果について論じている。^[7] 2012年1月、4人の患者を対象に、「新しいカテゴリー」のTDR-TBがどれほど耐性があり、独特であるかをテストする実験が行われた。これらの患者は、結核の治療に通常処方される第一選択薬と第二選択薬のすべてを投与され、すべてに耐性を示した。対応として、インド政府は否認を続けているように見え、一方WHOは、薬剤耐性のパターンは明らかであるものの、これらの結果からTDR-TBの新しいカテゴリーを作成するための証拠は不十分であると判断した。^[8]

インドと比較すると、カナダでは毎年約1,600件の結核の新規症例が発生しています。^[9]インド政府は結核治療薬の販売に関する研究を引用し、現在では全国の結核患者数が220万人から260万人に増加したと示唆しています。^[10] 2019年3月24日の結核の日、インド保健家族福祉省は、2018年だけで215万人の新規結核患者が発見されたと発表しました。^[11]

インドでは、エイズ患者の3人に1人が結核で亡くなっています。さらに、インドは世界の結核による死亡者の約4分の1を占めています。^[11]同省は、2025年までに国内の結核を撲滅するという決意を改めて表明しました。^[11]結核撲滅に向けた取り組みの一環として、連邦政府は2019年12月30日に改訂版国家結核対策プログラム（RNTCP）の名称を国家結核撲滅プログラム（NTEP）に変更しました。^[12]

結核を引き起こす細菌は結核菌と呼ばれます。人は知らないうちにこの細菌に感染し、体内で休眠状態になることがあります。これは不活動性結核として知られています。活動性結核は細菌が成長し始め、兆候や症状が目に見えるようになると始まります。結核菌は体のどの臓器（腎臓、リンパ節、骨、関節など）にも感染する可能性がありますが、この病気は通常肺で発生します。^[9]結核症例の約80％は肺に関連しています。

一般的な症状としては、 咳（緑色、黄色、または血の混じった痰を伴い 3 週間以上続く）、 体重減少、 疲労、 発熱、 寝汗、 悪寒、 胸痛、 息切れ、 食欲不振などがあります。

結核に対する感受性は、免疫力が弱いと高まります。そのため、乳幼児や高齢者は結核を発症するリスクが高くなります。^[9]細菌は気嚢内で広がり、肺に入ります。咳やくしゃみ、さらには誰かと話すことでも結核菌が空気中に放出される可能性があり、結核が一般的でホームレスの割合が高い国では感染する可能性が高くなります。^[9]結核の症例が最も多い国であるインドは、^[13]明らかにこのカテゴリーに入ります。

インドにおける結核発症率の地域的減少は、質の高い治療へのアクセスよりも、健康の社会的・経済的決定要因の改善と相関している。^[14]インドでは、汚染が国中に広がっている。汚染は人々が呼吸する空気に多くの影響を及ぼし、結核は空気を介して人から人へと感染するため、インドの多くの地域で結核に感染する可能性は依然として高い。^[15]

インドにおける結核増加のもう一つの大きな原因は、発展途上国としての地位に関係している。デリーのスラム街の研究では、人間開発指数のスコアが高いことと、ワンルーム住宅の割合が高いことが結核罹患率と相関している傾向があることがわかった。^[16]職場の危険、換気の悪さ、過密な住宅など、劣悪な建築環境も結核への曝露を増加させることがわかっている^[14]。

インドで結核の罹患率が高いもう一つの大きな理由は、感染者の大多数が処方された治療薬を買う余裕がないことだ。「現在、インド政府の治療を受けている150万人の患者だけが、通常の結核の治療を無料で受けられる。そのため、成長を続けるインドの民間セクターで治療を求める患者は自分で薬を買うことになり、大半は購入に苦労していると政府関係者は言う。」^[10]国営の結核撲滅プログラムの最新段階である改訂版全国結核対策プログラム（RNTCP）は、貧困層の結核治療へのアクセスを増やすことに重点を置いているが、^[13]貧困層の大多数は依然として経済的に結核治療を受けることができない。^[17] 「薬剤耐性結核患者のうち、適切な治療を受けているのはわずか16％と推定される。 」 ^[18]この大きな問題に対処するため、インドは国内の感染者全員に無料の薬を提供するための新しいプログラムを開始した。^[10]

RNTCPは、無料または補助金付きの質の高い結核治療を提供するための制度を創設したが、民間開業医のうち完全に関与している者は1％未満である。^[17]この状況は、薬の処方や民間の治療セッションに関して開業医や専門家が持つ教育や背景情報の不足によってさらに悪化している。ムンバイでUdwadia、Amale、Ajbani、およびRodriguesが実施した調査によると、ダラヴィと呼ばれる混雑した地域で開業している106人の民間開業医のうち、仮想のMDR-TB患者に正しい処方箋を出せたのはわずか5人だった。^[19]結核症例の大部分は民間の医療提供者によって治療されており、貧困層の大半は非公式（民間）の医療提供者を利用している。そのため、RNTCPの結核治療への普遍的アクセスという目標は達成が難しいかもしれない。^[17]

貧困と財源不足は、栄養失調、劣悪な住宅環境、薬物乱用、HIV/AIDSの発生率とも関連している。これらの要因は免疫系の弱体化につながることが多く、結核に対する感受性の高さと相関している。^[14]また、インドなどの発生率の高い国の人々には大きな影響を与える傾向がある。^[20]実際、これらの要因に対処することは、治療に伴う経済的負担を取り除くことよりも、結核の発生率低下との相関性が高い可能性がある。^[14]しかし、RNTCPの治療プロトコルは、これらの健康の社会的決定要因に対処していない。^[14]

インドでは結核が増加していますが、その治療も増加しています。結核の蔓延を防ぐためには、すぐに助けを得て、医師の治療を最後まで受けることが重要です。これにより、細菌の伝染と抗生物質耐性 菌の出現を防ぐことができます。結核などの細菌感染症は、治療と予防に抗生物質を必要とするため、結核と診断された患者は特定の錠剤と抗生物質を持ち歩いているのが一般的です。最も一般的に使用される抗生物質には、イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトールなどがあります。インドの国家結核撲滅プログラム（NTEP）による治療は、2（HRZE）/4（HRE）抗結核レジームで構成され、INH、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトールが最初の2か月間（集中治療期）に投与され、その後4か月間、INH、リファンピシン、エタンブトールが投与されます。この治療は、毎日固定用量の組み合わせに基づく治療計画です。患者は医師が処方した薬を服用し、治療の全過程（数か月から数年続く場合があります）にわたって服用し続けることが重要です。これにより、治療に時間がかかり、治療がより困難な抗生物質耐性の結核菌を防ぐことができます。 ^[9]インドでは、感染症の大部分は通常の抗生物質治療に耐性のあるタイプ（MDR-TB、XDR-TB、TDR-TB）です。そのため、1つまたは2つの薬ではなく、感染の深さに応じて18〜24か月のコースで異なる薬の組み合わせが処方されます。1960年代以降、イソニアジドとリファンピシンの2つの薬が標準的な結核治療となっています。^[18]抗生物質に加えて、結核感染後の細菌の拡散を制限するためのワクチンが利用可能です。このワクチンは、結核感染リスクが毎年1％を超える国や地域で一般的に使用されており、^[9]インドの一部地域もこれに含まれます。^[18]過去には、インドの公的部門における治療法にはいくつかの欠点がありました。^[21]しかし、最近、公的部門における結核医療サービスが大幅に改善されました。インドの国家結核撲滅プログラム (NTEP) は、薬剤感受性結核と薬剤耐性結核の両方に対する無料の診断および治療サービスの提供に加えて、その範囲を拡大しました。このプログラムは現在、活動性結核疾患に進行するリスクが高い結核感染の脆弱な人々に対する結核予防療法も対象としています。

結核患者の70～80%は最初に民間セクターを訪れますが、そこでの結核の診断と治療サービスは最適とは言えず、改善が必要です。^{[22] [23]}直接観察療法（DOT）は、服薬遵守を高め、抵抗を減らすのに役立っています。近年、インドではスマートフォンの使用と低コストのインターネットサービスへのアクセスが普及しており、SMSリマインダー、音声通話、ビデオDOT（vDOT）などの代替サービスの認識が検討され、さまざまな患者層に受け入れられ、時間と費用を節約できることが示されています。^[24]

インドの結核への対応は、時代とともに、また技術の高度化とともに変化してきた。^[25]結核への対応は、独立前から独立後、そして現在のWHO支援期間に至るまで進化してきた。^[25]結核に関する最初の全国調査は、1914年にアーサー・ランケスターによって実施された。^{[26] [27]}

独立後、インド政府は様々な地域的および国家的な結核削減プログラムを確立した。^[25]インド政府の改訂国家結核対策プログラム（RNTCP）は1997年にインドで開始された。このプログラムは、結核治療に関するアイデアとデータを開発するために、WHOが推奨する直接監視下治療短期コース（DOTS）戦略を使用した。このグループの当初の目的は、インドで新規患者の結核治療成功率を少なくとも85％達成し、維持することだった。^{[28] [信頼できない情報源？ ]} 「2010年にRNTCPは、焦点を変更し、すべての結核患者に質の高い診断と結核治療への普遍的アクセスの概念を採用するという大きな政策決定を行った。 」 ^[29]そうすることで、彼らはこれらの患者のためのより質の高いサービスと治療の改善を提供し、結核と診断されたすべての人々に救いの手を差し伸べた。

結核に対する現代の対応には、世界的な結核削減・撲滅プログラムへのインドの参加とリーダーシップが含まれる。^[25] Udwadiaらによる治療勧告では、TDR-TBの患者は「この治療不可能な結核の発生を防ぐため、政府認可のDOTS-Plusプログラムの範囲内でのみ」治療されるべきであると示唆している。^[18] Udawadaiらによるこの結論を踏まえると、2012年時点では、インドの新政府プログラムがインドの結核患者に史上初めて無料で薬を提供することを主張することは確実であると考えられる。^[10]

インド結核協会は1939年2月に設立されたボランティア団体である。インド政府に所属し、デリー結核センターと協力して活動している。^[30]

改訂版全国結核対策プログラム(RNTCP) では、診断および薬剤耐性結核の有無の判定を目的とした結核検査を実施できる研究所のネットワークを確立しました。この研究所システムは、国立基準研究所 (NRL)、州レベルの中間基準研究所 (IRL)、培養および薬剤感受性試験 (C および DST) 研究所、指定顕微鏡センター (DMC) で構成されています。一部の民間研究所も結核の培養および薬剤感受性試験研究所として認定されています (例: マイクロケア研究所および結核研究センター、スーラト)

結核患者は貧困や社会的疎外に陥る傾向が強いため、しばしば無力感やスティグマを経験している。^[31] RNTCPのDOTS治療計画は、患者を綿密にモニタリングすることでスティグマにつながる可能性があるため、この感情を強めていると考えられている。 ^[32]無力感に対抗するため、一部の国では、DOTSの実施プロセスや、患者の非臨床的ニーズにもっと配慮した他の治療計画の作成に患者を参加させている。この知識は、DOTSが提供する臨床ケアを補完することができる。^[33]治療に要した時間の賃金補償、低所得患者を社会サービスや栄養サポートにつなげるための市民社会組織との連携、地元のNGOや委員会に民間提供者の活動への関与の場を提供するなどの貧困層支援戦略は、結核の負担を軽減し、患者の自律性を高める可能性がある。 ^[34]

一部の法律擁護者は、利用可能な資源が実際に必要な保健対策に資金を提供することを確実にするために、インドにおける公益訴訟は結核対策戦略の一部でなければならないと主張している。 ^[35]インドは世界の結核の大きな負担を抱えており、この病気による経済損失は年間1億米ドルと推定されている。^[36]

指定部族やその他のアディヴァシ族が結核とどのように闘っているかは、この人口層の健康に関する研究と理解が不足していることを浮き彫りにしている。^{[37] [38]}このコミュニティはより脆弱で、治療を受けにくいと考えられているが、結核が部族コミュニティにどのような影響を与えるかについての詳細は不明である。^{[37] [38]}

• 中央結核課（2020年3月）。「インド結核レポート2020」。tbcindia.gov.in。保健家族福祉省。
• WHO Stop TB Department (2010)。「インドにおける結核対策の簡単な歴史」。世界保健機関。

Scholia には、インドにおける結核に関するトピックプロファイルがあります。

ウィキメディア・コモンズには、インドにおける結核に関連するメディアがあります。

• インド政府中央結核課