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| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2021年7月2日 |
| まとめ | エンジン故障により不時着 |
| サイト | ママラ湾、オアフ島 北緯21度16分30秒 西経158度01分34秒 / 北緯21.275度 西経158.026度 / 21.275; -158.026 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | ボーイング737-275C [注1] |
| オペレーター | ローズ航空 |
| コールサイン | ローズエクスプレス810 |
| 登録 | N810TA [1] |
| フライトの出発地 | ダニエル・K・イノウエ国際空港 |
| 行き先 | カフルイ空港 |
| 居住者 | 2 |
| クルー | 2 |
| 死亡者数 | 0 |
| 負傷 | 2 |
| 生存者 | 2 |
トランスエア810便は、 2021年7月2日、ホノルル国際空港からハワイ島マウイ島のカフルイ空港へ向かう短距離貨物飛行中に、ローズ・アビエーションがトランスエアの商標で所有・運航していたボーイング737-200 改造貨物機であった。早朝の離陸直後、2基あるプラット・アンド・ホイットニーJT8Dターボファンエンジンのうち1基が不調となり、操縦していた副操縦士が両エンジンの出力を落とした。機内に唯一搭乗していたパイロット2名がエンジン故障または停止チェックリストの実行を開始したが、航空管制官との会話やその他の飛行作業に気を取られ、故障したエンジンを確実に特定して停止するというチェックリストのセクションにたどり着くことはなかった。機長は操縦を引き継いだが、故障したエンジンを誤認し、そのエンジンの出力を上げ、正常に機能しているもう一方のエンジンの出力を上げなかった。どちらのエンジンも正常に機能しておらず、片方のエンジンが不調でもう片方のエンジンがアイドリング状態のため高度を維持できないと確信したパイロットは、飛行開始から約 11 分後に オアフ島沖に不時着した。
墜落から約1時間後、2人は複数の航空機とボートによる関係機関の協調対応で救助された。2人とも入院し、その後退院した。残骸は翌週、エワビーチから2マイル（3キロ）離れた水深420フィート（130メートル）の地点で発見され、その後回収された。
連邦航空局（FAA）と国家運輸安全委員会は直ちに調査を開始した。トランスエアは、内部調査のため、残りの737型機4機を自主的に運航から外した。トランスエアは1週間後に運航中の737-200型機1機の飛行を再開したが、その後、不時着前にFAAが特定した欠陥のため、737型機の運航を停止しなければならなかった。NTSBの報告書は、パイロットの非効率的な乗務員資源管理、高負荷、ストレスを挙げた。
フライト
2021年7月2日午前1時33分（ハワイ標準時） 、同機はオアフ島南岸のホノルル西方にあるダニエル・K・イノウエ国際空港（HNL）から離陸を開始した。[2]機長は58歳のヘンリー・オカイで、約15,781時間の飛行時間を持つ経験豊富なパイロットであり、そのうち871時間はボーイング737-200に乗っていた。副操縦士は50歳のグレゴリー・ライアンで、同じく経験豊富なパイロットであり、約5,272時間の飛行時間を持ち、そのうち908時間はボーイング737-200に乗っていた。午前1時42分頃、航空管制が飛行に13,000フィート（4,000メートル）への上昇を許可した後、パイロットはホノルル管制塔に、航空機が「エンジンを失った」と報告した。[3]公開されている飛行データによると、飛行機は約2,100フィート（640メートル）までしか上昇していなかった。[4]
管制塔は着陸のために直ちに戻るよう指示したが、乗務員は代わりにチェックリストを実行するための遅延指示を求めた。[3]彼らは空港から離れ、南西方向に飛行を続けた。[5]午前1時46分頃、乗務員は第2エンジンが過熱し、高度を維持できないと報告した。
ホノルル方面に引き返した後も、機体は高度を失い続けたため、管制官は低高度警報を発し、より近いカラエロア空港に向かうかどうか尋ねた。副操縦士の「一番近い空港の滑走路をお願いします」という通信は、機体から記録された最後の通信の一つであった。[3]飛行機はカラエロア空港の約2マイル(3km)手前のママラ湾の海上に墜落した。 [2] [6]この事故により、機長は重傷を負い、副操縦士は軽傷を負った。[7]
捜索救助
アメリカ沿岸警備隊合同救助調整センターのホノルル監視員は、ホノルル航空管制局から、沖合で墜落したボーイング737の報告を受けた。これを受けて沿岸警備隊は船員に通告を出し、沿岸警備隊航空基地バーバーズポイント（カラエロア空港に併設）からユーロコプターMH-65ドルフィンヘリコプターとHC-130ハーキュリーズ航空機を発進させ、45フィート中型対応ボートの乗組員を派遣し、カッターのジョセフ・ゲルチャックを方向転換させた。[8]沿岸警備隊に加えて、救急医療サービスを含む複数の他の機関が派遣された。[9]ホノルル国際空港を拠点とするハワイ州運輸局のARFFボートも対応し、幅1マイルの残骸地帯を航行した後、約30〜40分で現場に到着した。[10] [11]
沿岸警備隊のヘリコプターは午前2時30分頃に燃料油膜と残骸を発見した[12] [13] [2] [6]パイロット2人はコックピットの窓から脱出し、[14] [15]機長は垂直尾翼（波の上に浮かんでいるのがまだ見えた唯一の機体部分）にしがみついているのが見られ、副操縦士はジェット燃料に浸した貨物の荷台に浮かんでいた。[16] [17]機長は疲労困憊しており、ヘリコプターに引き上げられたときには完全に反応していなかった。[18] [19] [17]副操縦士はARFF救助艇に引き上げられた。[10] [20] [21]
2人は約20マイル（32キロ）離れたクイーンズ医療センターに搬送された。 [8]機長は危篤状態で入院し、副操縦士は軽度の頭部外傷と複数の裂傷で病院に搬送された。[22] [23] (p11) 2人とも数日以内に退院した。[24]
沿岸警備隊のプレスリリースでは、監視員の発言を引用して「我々の乗組員は、同僚と頻繁に緊密に訓練を行っています ...その訓練が功を奏し、我々は迅速に現場に対応資産を派遣し、航空機に乗っていた2人を救出することができました。」と伝えている。[8]
救助当時、風速17マイル（27 km/h）、波高5フィート（1.5 m）であった。[8]
航空機
事故機は45年前の初代ボーイング737-200型機だった。1968年から1988年にかけてボーイングは737-200型機を1,114機製造したが[25]、2021年時点では世界中で飛行していたのは60機以下だった。[13] 737-200型機を使った定期旅客サービスは、2008年にアロハ航空（ホノルルを拠点とする）が閉鎖されたことでほぼ終了したが、2020年まで少数が旅客サービスを継続した。[26]
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この737-275C Adv. [注 1] コンビ機は、もともとパシフィック・ウエスタン航空向けに製造された。初飛行は1975年7月23日、納入は1975年10月10日で、カナダでは当初C-GDPWとして登録されていた。[27] [28]この機体は最終的に旅客便から外され、後に完全な貨物機に改造された。1999年に改造された機体はマレーシアのトランスマイルに9M-PMLとして再登録され、その後2014年に米国のトランスエアにN810TAとして再登録された。[要出典]これは、ローズ・アビエーション社のトランスエア機群の5機のボーイング737のうちの1機であった。[12]
エンジン
第一世代の737には、1960年頃にボーイング727用に設計されたプラット・アンド・ホイットニーJT8D-9A [29]エンジンが2基搭載されていました。プラット・アンド・ホイットニーは、1985年に通常生産が終了するまでに、このエンジンを14,000台以上生産しました。同社は2021年まで部品の供給とエンジンのオーバーホールを積極的に続けており、その間も約2,000台が使用されていました。[4] [30] [31] [32]
FAAのサービス障害報告データベースによると、問題の航空機N810TAは近年2回離陸時に#1（左）エンジン故障を経験しているが、そのたびにエンジンが異なっていた。2018年の故障では、エンジンの総稼働時間は23,657時間、総サイクル数は35,753だったが、2019年の故障では、エンジンの総稼働時間は71,706時間、総サイクル数は67,194だった。[33]
調査
翌日、USCGCのジョセフ・ゲルチャックは、調査に役立てるために、残骸の現場から少量の付随的な漂流物の収集を完了した。 [34] NTSBは、主に一般貨物であると説明されている回収された品物を検査した。[16]
連邦航空局（FAA）は当初の声明で、「パイロットはエンジントラブルを報告し、ホノルルに戻ろうとしていたところ、機体を水上に着陸させざるを得なくなった 。FAAと国家運輸安全委員会が調査する」と述べた。[2] [35] FAAは現在の調査についてコメントしなかったが、KHON-TVの現地調査記者は、ローデス・アビエーションとトランス・エグゼクティブ・エアラインズ・オブ・ハワイ（トランスエアとして事業を行っている）に対するFAAの強制措置が12件以上あり、25年間で罰金が合計20万ドルを超えていることを発見した。[36]同社の代表者は、進行中のNTSB調査の当事者であるためコメントを控えたが、元FAA主任顧問は、この報道について批判的な論評を発表し、関連性がない可能性のある過去の強制措置から早まった結論を導き出すことに対して警告した。[37]
トランスエアは事故後1週間、ボーイング737貨物機を自主的に地上待機させた。[16] [38]その後、7月15日、ローズ・アビエーションは、2020年に始まったFAAの調査中に特定された欠陥に関する6月13日の通知の再検討を求めなかったため、FAAの検査許可を失った。これにより、ローズの737-200の艦隊は事実上地上待機となり、当時運用可能な航空機は1機のみだった。FAAは、地上待機は不時着水が直接の原因ではないと述べた。[39] [40] [33] [41]
トランスエアはハワイ諸島間で郵便物を輸送する契約を結んでいたが、米国郵政公社によるとこの便には郵便物は積まれていなかった。トランスエアが737型機を運航停止にした後、郵便局は代替の手配をした。[36]
国家運輸安全委員会（NTSB）は、比較的大規模な10人の調査チームをオアフ島に派遣した。[2] 2人の調査員はその日のうちに現場に到着し、現場での調整を開始し、[42]残りの調査員は翌日までに到着した。チームの専門分野には、航空管制、システム、メンテナンス記録、人間のパフォーマンス、運用、動力装置、残骸の回収などが含まれていた。[43]
NTSBはまた、機体とエンジンの製造元であるボーイングとプラット・アンド・ホイットニーが調査に参加すると発表した。[44] NTSBは「一般的に言えば、NTSBの調査官は、事故に関わった人々、事故に関係した機器、事故が発生した環境という3つの領域で事実情報を収集する」と述べた。[44]
NTSBは翌日、調査関係者と会談し、ブラックボックスのフライトレコーダーの回収を試みる前に、サイドスキャンソナーを使用して残骸の位置を特定し、評価すると述べた。[45]残骸は翌週、水深360〜420フィート（110〜130メートル）の場所で発見されたが、これはNTSBによると、人間のダイバーが安全にフライトレコーダーを回収できる深さよりも深かった。[46]
NTSBは別の航空機からも燃料を採取したが、異常は見つからなかった。翌週の終わりまでに、現場の「ゴーチーム」は12人以上の主要人物へのインタビューを含む腐敗しやすい証拠の収集を完了し、帰国したが、フライトレコーダーは残骸とともに海底に残った。[47]
遠隔操作されたSEAMOR Marine Chinook水中車両からの写真では、胴体が翼より前方で破損し、機首部分が中央部分から分離していたが、両翼の内側部分は胴体の翼貫通部にまだ接続されていたことが示された。[48]
2022年5月25日、 FAAは、飛行に適さないエンジンで33回の飛行を行うなど、多数の安全違反を理由に、ローズ航空の航空運航者証明書を取り消した。同航空会社には、6月8日までに当局の決定に対して控訴することが与えられた。[49]
12月20日、NTSBは事故に関する調査記録を公開した。[50]
回復
NTSBはトランスエアの保険会社と調整し、水中での回収作業を開始した。[51] [52] [53]海中回収のスペシャリストであるEclipse Group Inc.が所有・運営する7,000ポンドの遠隔操作式水中車両（ROV）を搭載した調査船RV Bold Horizo nがエンジンを引き上げ、 Eclipse Group Inc.と契約しているクレーンを備えたデリック船Salta Verdeで機体各部を水面に引き上げるための準備をした。[54]事故中に機体が細かく砕けなかったという点で、回収はやや異例である。[55] 11月2日、NTSBはフライトレコーダーと機体の胴体およびエンジンを回収した。[56] [57]
NTSBの調査結果
NTSBは2023年6月15日に事故に関する最終報告書を発表した。報告書では、コックピットボイスレコーダーに離陸時の衝撃音とそれに続く振動が記録されており、高圧タービンブレード内の酸化と腐食が応力破壊とそれに続く破損を引き起こし、低圧タービンへの二次的損傷によって推力の喪失に至ったと判定された。
NTSBは、パイロットが離陸時に第2エンジン（右）の推力喪失を正しく認識していたことを発見した。[23]副操縦士は高度2,000フィートで水平飛行した後、両エンジンの出力を落とした。機長がATCに緊急事態を伝えることに気を取られ、緊急事態への対応が遅れた。副操縦士は、おそらく右エンジンに比べてエンジン出力比が低いため、左エンジンが「故障」したと誤認した。機長は、ATCとの通信と副操縦士は「決してミスをしない」という信念に気を取られていたため、副操縦士の方が状況認識力が高いと想定し、副操縦士の発見を検証できなかった。[23]
NTSBは、緊急事態を管制官に伝えることに気を取られたために、機長がエンジン故障または停止チェックリストの開始を遅らせたと考えている。チェックリストをもっと早く開始していれば、副操縦士が故障した右エンジンの正しい最初の特定を思い出すことができたかもしれない。副操縦士はエンジン故障チェックリストを完了することができず、機長はその完了を確認しなかった。これは、クルーのリソース管理が不十分だったことを示している。 [58]乗組員は損傷した右エンジンを使い続け、損傷していない左エンジンをほぼアイドル出力のままにした。不十分な推力により、最終的に飛行機は高度を維持できなくなった。[7]
参照
- ケグワース航空事故、トランスアジア航空235便、SAエアリンク8911便、アゼルバイジャン航空56便- 故障したエンジンの誤認のその他の事例
- 不時着した飛行機のリスト
注記
- ^ ab接尾辞の 2は、737の-200シリーズの派生型であることを示しています。75は、パシフィック・ウェスタン航空のボーイング顧客コードです。モデルコードのCは、この航空機がもともと737-200 Combiとして製造されたことを示しています。これは、可動式隔壁で区切られた航空機のメインデッキで乗客と貨物の両方を運ぶように設計された航空機の特殊モデルです。AdvはAdvancedの略で、元の-200よりも容量と航続距離が向上した後期の派生型であることを意味します。
- ^ボーイング社の「未舗装ストリップキット」（ グラベルキット）のノーズギアのグラベルデフレクターに注目してください。これはカナダの737-200に時々取り付けられていました。
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連邦航空局と国家運輸安全委員会は、乗客2名を乗せた貨物機が西オアフ島沖で墜落した事故について調査を行っている。州運輸省によると、事故は午前1時45分頃、カラエロア空港から約2マイル沖で発生した。
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救助隊は当初、荷物にしがみついているパイロットに焦点を当てていたと、ヘリを操縦していた（グレブ）ボロヴォク中尉とアレックス・ミード中尉は述べた。しかし、その後、機体の尾部が沈み始め、そこにとまっていた男性を水中に押し込んだ。ヘリはスイマーを派遣し、トランスエアのパイロットを機内に引き上げた。
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- ^ Wolfsteller, Pilar (2021年11月2日). 「写真：NTSBがハワイ沖で墜落したトランスエアのボーイング737Fの残骸を回収」FlightGlobal . 2021年11月2日閲覧。
- ^ “DCA21FA174.aspx”. www.ntsb.gov . 2023年6月19日閲覧。
この記事には、沿岸警備隊とパートナーがオアフ島沖で墜落した航空機から2人を救助したというパブリック ドメインの資料が組み込まれています。米国沿岸警備隊。
この記事には、国家運輸安全委員会 のウェブサイトまたは文書からのパブリック ドメインの資料が組み込まれています。
外部リンク
ウィキメディア・コモンズには、トランスエア810便に関連するメディアがあります。
- 救助ヘリの乗組員2名（救助水泳要員を含む）のYouTubeでのインタビュー
- NTSBの調査記録