ケグワース航空事故

ブリティッシュ・ミッドランド航空092便

事故に巻き込まれた航空機、G-OBME、1988年11月、ヒースロー空港にて
事故
日付	1989年1月8日
まとめ	エンジン故障に続いて作動中のエンジンが誤って停止し、緊急着陸中に失速して墜落した。
サイト	イースト・ミッドランズ空港、ケグワース、レスターシャー、イングランド 52°49′55″N 1°17′57.5″W / 52.83194°N 1.299306°W / 52.83194; -1.299306
航空機
航空機の種類	ボーイング737-4Y0
オペレーター	イギリス中部
IATAフライト番号	BD092
ICAOフライト番号	ＢＭＡ０９２
コールサイン	ミッドランド092
登録	G-OBME
フライトの出発地	ロンドン・ヒースロー空港
行き先	ベルファスト国際空港
居住者	126
乗客	118
クルー	8
死亡者数	47
負傷	74
生存者	79

ケグワース航空事故は、1989年1月8日、イギリスのレスターシャー州ケグワース近郊のイースト・ミッドランズ空港に緊急着陸しようとしたブリティッシュ・ミッドランド航空092便（ボーイング737-400）が、 M1高速道路とA453道路の間の高速道路の土手に墜落したときに発生した。 ^[1]

この航空機はロンドン・ヒースロー空港からベルファスト国際空港への定期便中だった。左エンジンのファンブレードが破損し、空調システムを通じて煙が客室内に吸い込まれた。パイロットは、737の初期モデルは客室の換気を右側から行っていたため、これは右エンジンの故障を示していると考え、737-400では異なるシステムが採用されていることを知らなかった。パイロットは右推力レバーを遅らせると煙と振動の症状が消え、問題が特定されたと判断し、右エンジンを停止した。進入の最終段階で、左エンジンの推力が増大した。先の事故でカウリング内に留まっていたファンブレードの先端が外れ、エンジンの中心部に吸い込まれてエンジンが損傷し、火災が発生した。搭乗していた126人のうち、47人が死亡、74人が重傷を負った。ファンブレードは当初、空力フラッターによって破損していた。認証前テスト プログラムと耐空証明書の発行を担当した人々は、この件に関して入手可能な豊富な文献に「反する行動」をとった。この知識により、フラッターの存在を発見するための地上での静的テストは信頼性が低く、テスト結果を確実にするためにはファン ブレードを全飛行範囲にさらさなければならないことが明らかになった。

この事故はボーイング737クラシック機の初の機体損失事故であり^[2]、ボーイング737クラシック機が関与した初の死亡事故でもあった^{[2] 。}

この飛行機はブリティッシュ・ミッドランド運航のボーイング737-4Y0、^[a] 登録記号G-OBME ^[3]で、ロンドン・ヒースロー空港から北アイルランドのベルファスト国際空港への定期便に搭乗しており、その日は既にヒースローからベルファストまで往復飛行していた。737-400はボーイング社の最新設計で、最初のユニットが就航したのはその4か月も前の1988年9月だった。G-OBMEの飛行時間は521時間だった。この飛行機はCFMインターナショナルCFM56ターボファンエンジン2基を搭載していた。^[4]

このフライトの乗組員は、43歳の機長ケビン・ハントと39歳の副操縦士デビッド・マクレランドだった。ハントは1966年からブリティッシュ・ミッドランド航空に勤務し、飛行経験は約13,200時間だった。マクレランド副操縦士は1988年にこの航空会社に入社し、総飛行時間は約3,300時間だった。パイロットは2人合わせてボーイング737のコックピットで1,000時間近く（ハントは763時間、マクレランドは192時間）飛行していたが、そのうちボーイング737-400シリーズの航空機に搭乗したのはわずか76時間（ハントは23時間、マクレランドは53時間）だった。^[5]

19時52分にヒースロー空港を離陸した後、^[b] BD092便は巡航高度35,000フィート (11,000メートル) に到達するために高度28,300フィート (8,600メートル) を上昇していたところ、左エンジンのファンからブレードが外れた。パイロットは問題の原因がわからなかったが、激しい振動を伴うドンドンという音を聞いた。換気システムから煙が客室内に流れ込み、乗客は焦げた臭いに気づいた。^[6]機体後方に座っていた数人の乗客は左エンジンから煙と火花が出ているのに気づいた。^[7]ブリティッシュ・ミッドランド航空の運営の提案により、この便は近くのイースト・ミッドランズ空港^[8]に迂回した。 ^[9]

最初のブレード破損後、操縦を担当していなかったケビン・ハント機長は、マクレランド機長に事前に報告することなく操縦を引き継ぎ、機体の自動操縦装置を解除した。^[10]次にハント機長は副操縦士のデイビッド・マクレランドにどのエンジンが故障しているのかを尋ね、マクレランド機長は「左だ。右だ」と答えた。^[10] 737の以前の型では、右エンジン（2番）が操縦室に空気を供給していた。パイロットは旧型の機体に慣れていたため、この機体が異なることに気付かなかった。機長は後に、客室から前方に煙が上がっているのを感じたため、右エンジンに問題があると判断したと主張した。^[11]パイロットは故障した左エンジンではなく、正常に機能している右エンジンのスロットルを戻した。^[11]コックピットからエンジンを目視で確認する方法はなく、客室乗務員は機長が客室内で右側のエンジンについて言及しているのを聞かなかったため、左側のエンジンから煙と炎が見えたことを乗務員に伝えなかった。^[12]

パイロットが右エンジンを減速させると、煙の臭いも振動も感じなくなり、問題に正しく対処できたと信じた。結局、これは右エンジンを停止する前に解除されたパワーマネジメントコントロールユニットとオートスロットルの組み合わせによるもので、両エンジンへの燃料流量が減少し、左エンジンの排気口で発火していた余分な燃料が消えた。そのため、進行中の損傷は軽減され、煙の臭いはなくなり、振動も減少したが、イギリス空軍航空医学研究所のロジャー・グリーン博士によると、コックピットの計器には依然として振動が残っており、「良くても不明瞭で、最悪の場合は誤解を招く」ものだったという。^[13]

イースト ミッドランズ空港への最終進入中、パイロットは作動中の損傷したエンジンの推力増加を選択した。これにより、ファン ブレードの先端がカウリングから外れてエンジンの中心部に入り込み、エンジンが完全に停止したことによるエンジン火災が発生した。地表接近警報システムが作動し、「グライドスロープ」警告が数回鳴った。パイロットは右エンジンをウィンドミルで再始動しようとしたが、この時点で機体は地上からわずか 900 ^{[明確化が必要]}で、再始動するには飛行速度が遅すぎた。20:24:33、ハント機長は機内放送システムで乗客に「不時着に備えよ」と放送し、乗客に体勢を取るよう指示した。その後、操縦桿が作動した。 20:24:43にM1高速道路を横切る直前、尾部と主脚が時速213km（115ノット、132マイル）の速度で地面に衝突し、機体は空中に跳ね返って高速道路を越えて木々や街灯柱を倒し、使用中の滑走路の舗装面から475メートル（519ヤード）、滑走路端から約630メートル（690ヤード）手前の遠方の土手に墜落した。機体は3つの部分に分裂した。^[14]これは高速道路に隣接していたが、墜落当時、M1のその部分を走行している車両はいなかった。^[15]

搭乗していた118人の乗客のうち、39人が事故で即死し、8人が後に負傷により死亡し、合計47人が死亡した。8人の乗組員全員が事故を生き延びた。生存者79人のうち、74人が重傷、5人が軽傷を負った。さらに、救助活動中に消防士5人も軽傷を負った。^[16]高速道路上で負傷者はおらず、事故現場付近の車両はすべて無傷だった。現場に最初に到着して救助に当たったのは、自動車運転手のグラハム・ピアソンだった。^[17]元英国海兵隊員である彼は、3時間以上乗客を助け、その後、心的外傷後ストレス障害で損害賠償を受けた。^[17]救助には、連隊資格を持つ救急医療士4人を含む8人のSAS兵士も参加した。事故発生時、彼らのトラックは高速道路上にあった。^[18]

調査の結果、火災警報灯に関連する配線は適切に接続されていたことが判明した。当初は、エンジンのセンサーと操縦室の警報灯の配線が誤っていたのではないかと懸念されていた。^[19]

ハント機長は、客室内の煙の臭いから右エンジンが故障していると考えていた。これは、以前のボーイング737型では客室空調用のブリードエアが右エンジンから取られていたためである。ボーイング737-400型から、ボーイングは両エンジンからのブリードエアを使用するようにシステムを再設計した。 ^[要出典]客室乗務員と乗客の何人かが、左エンジンから未燃焼燃料が噴出しており、それがジェット排気で点火していることに気付いたが、客室乗務員はパイロットが左エンジンの故障に気づいていると想定していたため、この情報はパイロットに伝えられなかった。^[20]

オートスロットルが解除され、損傷した左エンジンが手動スロットルに戻ったため燃料が減少し、右エンジンが停止すると、煙の臭いは消えた。^[13]故障が発生した場合、パイロットはすべてのメーターを確認し、すべての決定を見直すように訓練されており、ハント機長はそれを実行した。しかし、彼が確認を行っている間に、イーストミッドランズ空港からの通信で、着陸変更に備えてさらに12,000フィート（3,700メートル）まで降下できると知らされた。彼は通信終了後も確認を再開せず、代わりに降下を開始した。^[要出典]

2つの振動計（各エンジンに1つずつ）のダイヤルは、パイロットがほとんどの経験を積んだ以前のバージョンの737のものよりも小さく、LEDの針はダイヤルの内側ではなく外側を回っていました。^[21]当時、英国には737-400用のシミュレーターが存在しなかったため、パイロットは新しいモデルのシミュレータートレーニングを受けていませんでした。当時、振動計は信頼性が低いことで知られていました^[22]（そして通常パイロットは無視しました）が、パイロットは知りませんでしたが、これは非常に正確な振動表示を備えた最初の航空機の1つでした。ただし、ボーイングの最小装備リストでは1つのゲージが使用不可のまま飛行することが許可されていました。^[7]

墜落時のエンジンを分析した結果、737-400に使用されていた改良型CFMインターナショナルCFM56エンジンのファンブレード（LPステージ1コンプレッサー）は、高度10,000フィート（3,000メートル）以上で高出力設定で作動しているときに異常な振動を起こしていることが判明した。 ^[23]既存のエンジンのアップグレードであったため、飛行中のテストは必須ではなく、エンジンは実験室でのみテストされていました。この発見を受けて、当時運航されていた残りの99機のボーイング737-400は地上待機となり、エンジンが改造されました。墜落後、新たに設計された、または大幅に再設計されたすべてのターボファンエンジンを代表的な飛行条件下でテストすることが義務付けられました。

この気づかれない振動によりファンブレードに過度の金属疲労が生じ、G-OBME ではファンブレードの 1 つが破損しました。これによりエンジンは致命的な損傷を受け、繊細なバランスも崩れて出力が低下し、振動が増加しました。オートスロットルはエンジンへの燃料流量を増やすことでこれを補おうとしました。損傷したエンジンは追加の燃料をすべて燃焼させることができず、その多くが排気流で発火し、エンジンの後ろに大きな炎の跡を残しました。

この事故に関する公式報告書では、31の安全勧告がなされた。^[24]負傷者の評価により、航空機の安全性と乗客への緊急指示が大幅に改善された。^[7]これらはCAAの資金提供を受け、ノッティンガム大学とハウタル・ホワイティング・ストラクチャーズ（エンジニアリングコンサルタント会社）のチームが実施した研究プログラムから生まれたものである。医療スタッフとエンジニアによる研究では、解析的な「乗員運動学」技術を使用して、ブレースポジションの有効性を評価しました。^[25]ブレースポジションを改訂する運航者への新しい通知が1993年10月に発行されました。

この事故の調査により、2016年11月21日に国際航空機衝突事象研究委員会が設立されました。これは、さまざまな座席配置における乗客と（最終的には）客室乗務員の衝撃吸収位置に関する、国際的に合意された証拠に基づく一連の作成を目的とした、この分野の専門家による共同作業です。これらは、客室安全グループを通じて国際民間航空機関に提出されます。

近くのケグワースの村の墓地には「亡くなった人々、負傷した人々、救助活動に参加した人々」のための記念碑が建てられ、墜落現場の土で作られた庭園も造られた。^[26]

墜落事故で重傷を負ったハント機長とマクレランド副操縦士は、航空事故調査局の報告書で彼らの行動が批判された後、解雇された。^[27]ハントは墜落事故で脊椎と脚を負傷した。1991年4月、彼はBBCのドキュメンタリー番組で「我々は安易な選択だった。言い換えれば、安上がりな選択だった。我々は間違いを犯した。我々は2人とも間違いを犯した。しかし、我々が答えを知りたいのは、なぜ我々はそのような間違いを犯したのかという疑問だ」と語った。^[28] BMは後に不当解雇に対する和解金をマクレランドに支払った。^[7]

イーストミッドランズ空港の主任消防官アラン・ウェッブは、墜落事故後の救助活動でチームの調整を行った功績により、1990年の新年叙勲リストでMBEを受賞した。 ^{[29]墜落現場で3時間にわたりケグワースの生存者を救助した通りすがりの自動車運転手グラハム・ピアソンは、}心的外傷後ストレス障害を理由に航空会社を訴え、1998年に57,000ポンド（2023年の価値で101,800ポンドに相当）の損害賠償金を獲得した。^[17]

この墜落事故は、1991 年のドキュメンタリー番組「Taking Liberties 」の「Fatal Error」というエピソードで取り上げられました。ITV は 1999 年にケグワース墜落事故のドキュメンタリーを放映しました。フライト 092 は、「 Seconds From Disaster」の「Motorway Plane Crash」という エピソードでも取り上げられました。

2011年のディスカバリーチャンネルのドキュメンタリー『Aircrash Confidential』でも取り上げられた。^[30]

2015年、この事件はドキュメンタリーテレビシリーズ『メイデイ』（英国では『航空事故調査』として知られている）のエピソード「どちらの側を選ぶか」または「M1機墜落事故」で取り上げられた。 ^[31]

2024年には、この事件はチャンネル5の「Terror at 30,000 Feet」の「M1飛行機墜落事故」のエピソードでも取り上げられた。^[32]

• トランスアジア航空235便、南アフリカ航空8911便、トランスエア810便、アゼルバイジャン航空A-56便- 故障したエンジンを誤認したその他の事例
• 民間航空機に関連する事故および事件の一覧

参考文献

文献

• 墜落事故に関するBBCの10周年記念ページ
• 墜落事故に関するBBCの「この日の出来事」ページ
• Airliners.netの墜落前と墜落時の航空機の写真
• フィールド、ジェームズ（2019年1月8日）。「論説：ケグワース航空事故から学ぶ、30年後」。エアウェイズ・インターナショナル。2019年1月8日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2019年1月8日閲覧。
• 航空安全ネットワークにおける事故の説明