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 1967年7月にストックホルム・アーランダ空港で撮影された、LN-MOO（DC-8） | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 1969年1月13日 |
| まとめ | パイロットのミスによる制御不能な水上飛行 |
| サイト | サンタモニカ湾、ロサンゼルス、カリフォルニア州、アメリカ合衆国 33°55′14″N 118°31′58″W / 33.92056°N 118.53278°W / 33.92056; -118.53278 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | マクドネル・ダグラス DC-8-62 |
| 航空機名 | スヴェレ・バイキング |
| オペレーター | スカンジナビア航空システム |
| 登録 | LN-MOO |
| フライトの出発地 | コペンハーゲン空港 |
| 途中降機 | シアトル・タコマ国際空港 |
| 行き先 | ロサンゼルス国際空港 |
| 居住者 | 45 |
| 乗客 | 36 |
| クルー | 9 |
| 死亡者数 | 15 |
| 負傷 | 17 |
| 生存者 | 30 |
スカンジナビア航空933便は、デンマークからアメリカ合衆国への国際定期便であったが、1969年1月13日19時21分、アメリカ合衆国カリフォルニア州ロサンゼルス国際空港(LAX)の西約6海里 (11 km)のサンタモニカ湾に墜落した。海への墜落は、滑走路07Rへの進入中のパイロットエラーが原因であった。パイロットは、機首のライトが緑にならないことに気をとられ、状況に気を取られ、高度を記録していなかった。スカンジナビア航空(SAS) の航空機には乗務員9名と乗客36名が搭乗していたが、そのうち15名が事故で死亡した。このフライトはデンマークのコペンハーゲン空港を出発し、シアトル・タコマ国際空港に立ち寄り、そこで乗務員が交代した。墜落はイースタン航空401便と類似していた。墜落現場は国際水域であったが、国家運輸安全委員会が調査を実施し、1970年7月1日にその結果が公表された。報告書では、原因は不適切な乗務員資源管理とされており、航空機は進入と着陸を完全に実行できる能力があったと述べられていた。航空機は計器進入を行っていたが、許可されていないバックコース進入を行っていた。
フライト
事故機は、シリアル番号45822、ライン番号270のマクドネル・ダグラス DC-8-62であった。当初は、 SASへの納入前に試験を行うため、マクドネル・ダグラスによって米国でN1501Uとして登録されていた。 [1]その後、LN-MODとして登録されたが、SASが既にその登録のダグラス DC-7を所有していたため、LN-MOOとして再登録された。[2]機体は1967年6月23日に登録され、SASによって「スヴェレ・バイキング」と命名された。5日後、所有者として、SAS複合企業のノルウェーの持株会社であるノルウェー航空に再登録された。 [3] DC-8-62モデルは、マクドネル・ダグラスによってSASがあらゆる風条件下で満載でロサンゼルスまで運航できるように特別に作られたが、後に他の航空会社にも売却された。 SASは1967年に10機のDC-8-62航空機のうち最初の1機を受領した。[4]「スヴェレ・バイキング」は1月7日時点で6,948時間飛行し、すべての整備要件を満たしていた。最後のオーバーホールは1968年4月3日に実施された。[5]
933便は、デンマークのコペンハーゲン空港にあるSASの主要拠点から米国カリフォルニア州ロサンゼルスのロサンゼルス国際空港へ向かう国際定期便だった。乗務員の交代と給油のため、ワシントン州のシアトル・タコマ国際空港に予定通り立ち寄る予定だった。事故当時、この機には乗客36名と乗務員9名の計45名が搭乗していた[6]。[7]
シアトル発の乗務員は1月11日にコペンハーゲンから飛行し、飛行前に約48時間の休息を取っていた。[6]乗務員は、機長、副操縦士、航空機関士、客室乗務員6名で構成されていた。[7]ケネス・デイヴィス機長は50歳の英国人で、1948年からSASに勤務し、イギリス空軍沿岸司令部に所属した経歴がある。SASでの飛行時間は11,135時間、DC-8での飛行時間は900時間だった。[8]副操縦士のハンス・イングヴァル・ハンソンは40歳で、1957年からSASに勤務していた。同航空会社での飛行時間は5,814時間で、うちDC-8での飛行時間は973時間だった。航空機関士のアケ・イングヴァル・アンダーソン3人とも有効な証明書、訓練、健康診断を受けていた。[9]
客室乗務員は、レニング・レンショイ、アルネ・ルーザンド、ピーター・オルセン、マリー・ブリット・ラーソン、スザンヌ・ゴスバーグ・インゲボルグ、アン・シャーロット・ジェニングスであった。客室乗務員1名と客室乗務員2名が墜落事故で死亡したが、遺体は3名のうち1名のみ発見された。
シアトルへの飛行は問題なく行われた。着陸は計器着陸装置（ILS）アプローチで行われ、自動操縦連結器が100〜60メートル（300〜200フィート）まで使用され、その後手動で完了した。この航空機はシアトルで3つの整備問題を抱えていた。高速・低速対気速度機能が機能しない、第1エンジンのオイルが少ない、および化粧室のライトが機能しないという問題であった。[6]最後の乗務員は飛行の1時間前にシアトル・タコマに到着し、必要な書類を受け取った。飛行時間は2時間16分と見積もられた。すべての飛行前点検は矛盾なく完了した。航空機は除氷され、高度計がセットされ相互チェックされた。[10]飛行は太平洋標準時（PST） 15:46にシアトルを出発し、予定より1時間11分遅れとなった。副操縦士が操縦士に任命された。高度計が再調整され、上昇および巡航には自動操縦が使用された。[11]
アプローチと着陸
17時20分を少し過ぎた頃、航空会社のディスパッチャーがロサンゼルス国際空港の天候が着陸に適していることを確認した。同機は17時32分にロサンゼルス航空管制センターと連絡を取り、ベーカーズフィールドで待機するよう指示を受けた。この待機は17時47分に確認された。[11] 18時39分、同機はフィルモア経由で降下し、まだチャートには載っていない新たに指定されたウェストレイク交差点を経由して高度1,500メートル（4,900フィート）を維持することを許可された。乗務員はロサンゼルス国際空港でバックコースILSを実施することになっていたが、これを実施するための許可とプレートを持っていなかった。[12] 19時の天候は、高度300メートル（980フィート）に雲が点在し、天井計測で500メートル（1,600フィート）の曇り、視程2.5海里（4.6 km、2.9 mi）、小雨と霧であった。[13]
空は暗く、パイロットは地上の視覚的な参照点を欠いていた。降下は、手動モードでの高度事前選択（事前選択された高度に達するとライトが点灯する）と組み合わせた自動操縦装置の昇降速度ホイールの使用によって制御された。自動操縦装置の使用を維持したまま、パイロットは19:07に航空交通管制の要請により速度を160ノット（300 km/h、180 mph）に減速した。この時点で、パイロットは進入チェックリストに取り組んでいた。[12]機長は、航空機が運用限界を超えており、さらに降下している間、飛行機の操縦を制御したかったため、無線高度計に関する時点でチェックリストを中止した。19:11に、航空機は180度回転して高度1,000メートル（3,300フィート）まで降下してそれを維持する許可を得た。両方の航法受信機はILS周波数に調整されていた。[14]
19:17:55、管制官はSK933に速度を153ノット（283 km/h、176 mph）に落とすよう要請し、これが確認されました。19:19:05、管制官は同機が滑走路07Rへの進入を許可されたことを確認しました。当時、副操縦士は同機がVHF全方向レンジ（VOR）送信機から14海里（26 km、16 mi）離れていると考えていましたが、機長は11～12海里（20～22 km、13～14 mi）離れていると考えていました。そのため、副操縦士は自動操縦装置を切断しました。機長は着陸装置を下げた位置にし、副操縦士は着陸チェックリストの完了を要求しました。これは無線通信とコックピットの活動によって中断されました。その後、同機は最低高度176メートル（577フィート）まで降下しました。[14]
DC-8は、同じくバックコース進入を行っていたセスナ177カーディナル（67T）を追尾しており、 [14]時速110ノット（200km/h、130mph）で飛行していた。2機の航空機と航空管制との間のすべての通信は、同じ周波数で行われていた。航空管制は、19:19:35にSK933にセスナを考慮してさらに速度を落とすように指示し、パイロットは速度を126ノット（233km/h、145mph）に落とした。この速度ではフラップを完全に下げる必要があるが、この手順は実行されなかった。ノーズギアは安全でない兆候を示しており、ノーズギアを下げずにフラップを完全に下げると、フラップを格納しなければ消音できないホーンが鳴る。機長はギアをリサイクルしたが、表示灯は依然として安全でない状態を示していた。一方、副操縦士はフラップが完全に展開されていると信じ、速度を126ノット（時速233キロメートル、145マイル）まで減速し始めた。航空機関士が前脚が下げられロックされていることを確認した後、機長はフラップを完全に展開した。[15]
航空機関士は、最初は記憶を頼りに、次に飛行マニュアルを参照してシステムチェックを実施した。このとき、19:20:42、機長は管制官に、機首ギアに問題が発生しており、機体が最低高度に達するまでに問題が解決されなければ、着陸を中止し、指定された代替空港であるラスベガスのマッカラン国際空港（現ハリー・リード国際空港）に迂回せざるを得ないと伝えた。これが933便からの最後の通信であった。航空機関士はコックピットののぞき穴から着陸装置の手動チェックを実施し、着陸装置が下げられロックされていることを確認した。このとき、航空機の高度は300メートル（980フィート）であった。パイロットが記憶している最低速度は、フラップを完全に伸ばした状態で130ノット（240 km/h、150 mph）であった。[16]
衝突の数分前、機体の高度は930メートル（3,050フィート）だった。その後26秒間で670メートル（2,200フィート）まで降下し、16秒間水平飛行した後、1分16秒で海面まで降下した。 [17]パイロットは降下率を制御できず、副操縦士が次に覚えているのは高度計がゼロに近づいているのを見たことだ。彼は背圧と出力を追加して上昇を試みたが、この操作を実行する前に機体は水面に衝突した。衝突は19:21:30 PST（協定世界時1月14日3:21:30）にロサンゼルス国際空港の西約6海里（11km、6.9マイル）のサンタモニカ湾で発生し、海水深は110メートル（360フィート）である。乗組員は異常な沈下率、バフェッティング、ヨーイングを記憶しておらず、また、機首方位差灯が最後の瞬間に点滅したことを除いて計器警告もなかった。[16]
飛行機は尾部から先に着水した。[18]衝撃により胴体は3つの部分に分かれた。最大の部分は機首から翼後縁までの26メートル（85フィート）の機体前部で、事故後約20時間浮いていた。[17]中央部は翼後縁から後部圧力隔壁まで13メートル（43フィート）の長さだった。後部は水平安定板と垂直安定板の全てを含むテールコーンから構成されていた。エンジンと着陸装置は衝突時に飛行機から分離した。[19]
救助と引き揚げ
衝突により客室乗務員3名と乗客12名が死亡した。このうち4名は溺死が確認され、11名は行方不明で死亡したと推定される。11名の乗客と残りの乗務員6名が負傷し、13名の乗客は負傷していないと報告した。30名が墜落事故で生き残った。[6]乗客は機内に分散していたが[18] 、後方よりも前方の生存者の割合がわずかに多かった。生き残った客室乗務員3名、非番の機長、客室乗務員が、翼の上や救命いかだに乗客を避難させた。[20]
最初の2つの救命いかだに乗客が詰め込まれると、それらは結び付けられ、左舷翼から機首に向かって漕がれた。いかだの1つが金属片に擦れて急速に収縮し、乗客は水中に落ちた。他の乗客は右舷翼から救命いかだを出したが、これも穴が開いてしまった。[20]アメリカ沿岸警備隊はすぐに捜索救助活動を開始した。[21]救助隊が生存者を救助するまでに45分から60分かかった。[20]沿岸警備隊は何時間も生存者の捜索にとどまった。[21]
機体の前部はマリブビーチに向かって曳航され、そこで沈没した。その後引き上げられ、調査のためロングビーチターミナルアイランド海軍造船所に運ばれた。すべての飛行計器が回収された。 [17]残りの2つのセクションは、エンジンと着陸装置とともに回収されなかった。[19]
調査
墜落は国際水域で発生したため、調査は国際民間航空条約に基づいて行われた。ノルウェー政府は、米国国家運輸安全委員会に調査を要請した。整備記録はノルウェー航空事故委員会によって調査された。[22]委員会からの最終報告書は、534日間の調査を経て、1970年7月1日に発表された。[23]
933便はDC-8の機体損失としては20件目であり、当時同型機の10番目に死者数の多い事故であり、現在でも20番目に死者数の多い事故である。[24]これはSASにとって3度目の死亡事故であったが、 2001年のリナーテ空港事故まで同航空会社は再び事故に遭遇することはなかった。[25]
LAXのすべての航行援助システムは点検され、事故当時は作動していたことが確認された。[26]フライトレコーダーは遠隔操作式水中車両を使用して回収され、無傷であることが確認された。[17] SASによって飛行とシミュレーターテストが実施され、記録されたデータは予定通りに適切な方法でシミュレートできることが確認された。[27]航空機は飛行可能と判断されたため、調査委員会の作業の大部分は運用手順に集中した。[28]
原因
この事故は、一連の出来事によって引き起こされたが、それ自体では墜落を引き起こすには十分ではなかったものの、クルーのリソース管理の崩壊を招いた。このフライトは2回の遅延（シアトル・タコマでの除氷とベーカーズフィールドでの待機）を経験し、風速と相まって飛行時間が3時間近く増加した。[28]このため、機長はラスベガスへの迂回を検討した。最初のパイロットエラーは、降下開始時に副操縦士が高度計を誤って設定した際に発生した。副操縦士と機長の高度計の差は気づかれなかった。[29]
許可を受けた際、管制官は非標準的な用語を使用した。機長はローカライザーバックコースアプローチを使用する権限がなかったため、別のアプローチを要求すべきだった。その代わりに、乗務員は管制官に通知せずにVORアプローチを実施することを選択した。どちらのパイロットも滑走路07Rでの計器進入と着陸を経験したことがなかったため、彼らは通常使用する滑走路25よりもこの方法に慣れていなかった。[29]もう1つの要因は、SAS機がセスナに接近する際に、許容される最低安全速度で運航せざるを得なかったことである。[30]
委員会は、これらの行動のいくつかは、すでに大幅に遅れているフライトのさらなる遅れを避けるために近道を取ったものだと解釈した。彼らは、状況を考えると、毎秒5メートル（1,000 fpm）で降下するという決定は妥当だと考えた。しかし、副操縦士が前脚の問題に集中していたため、実際には、飛行機は毎秒10.0メートル（1,960 fpm）の降下を26秒間経験し、16秒間は降下せず、その後衝突まで平均毎秒8.6メートル（1,720 fpm）の降下を経験した。副操縦士は、機長が着陸装置の問題に対処することに気を取られ、主な任務である飛行機の操縦を妨げられた。着陸装置の循環とフラップの展開の遅れにより、速度と高度の制御がさらに困難になった。機長はまた、フラップが完全に展開されたことを副操縦士に知らせなかった。[31]
着陸装置の問題と速度に関する懸念の両方から、機長は進入復行の可能性とラスベガスへの迂回による大きな不便さに集中することになった。[31]機長が進入を適切に監視しなかったため、乗務員の資源管理が機能しなかったというのが委員会の印象だった。機長は副操縦士に適切な指示を与えず、副操縦士の指示を実行しなかったため、副操縦士は飛行計器を監視するという任務から注意をそらされた。機体がその速度に設定されていないにもかかわらず、乗務員が126ノット（233 km/h、145 mph）で飛行しようとしたことで状況は悪化した。これらの要因により、どちらのパイロットも高度を監視していない状況が生まれた。また、進入チャートにはデルレイ交差点での最低高度が表示されていなかったという欠陥もあった。これにより、パイロットは航空機の高度を修正する機会を得ることができたはずだった。[32]
委員会は、機体にかかる衝撃力が機体に沿って変化したため、事故は生存可能と分類した。機尾部からの衝突は、副操縦士が機体を持ち上げようと最後の瞬間に試みたことが原因だった。[32]死者のほとんどは、衝突後に構造が崩壊したことで沈没した部分に閉じ込められた人々によるものだった。崩壊は、衝突で引きちぎられたキールビームに依存していた管状の完全性が損なわれたことが原因でした。[33]
ノーズギアのライトインジケータは、2つの独立した電球を持つように設計されており、フェイルセーフである。しかし、カバー越しに電球の1つが故障していないか確認することは不可能であり、両方の電球が故障するまで1つの電球の故障は検出されないため、不十分であることが判明した。したがって、最初の電球は飛行日の前に機能しなくなったと推定され、2番目の電球はフライト933中に壊れた。[34]そのため、NTSBは連邦航空局に、将来同様のフェイルセーフ設計の欠陥を回避するための手段を明確にするよう勧告した。[35]両方のパイロットは最低降下高度警告灯を持っており、視覚的な警告を発していたと推定されたが、作業負荷が高かったため、どちらのパイロットもこれらの警告に注意を向けなかった。[34]
調査委員会は次のような結論を出した。
…この事故の原因は、計器着陸進入の重要な段階での乗務員の連携不足と機体位置の監視不足により、予定外の海面への降下を招いたものと考えられる。この予定外の降下の原因は、着陸装置表示灯の設計に起因する着陸装置の危険な状態と、進入チャートに示された進入地点での最低横断高度の省略であった。[35]
その後の10年間に、同様の事故が2件発生した。イースタン航空401便は、航空安全における分岐点となる事故であった。1972年12月29日、同機の乗務員全員が着陸装置のインジケーターライトの切れに気をとられ、自動操縦装置が誤って切断されたことに気づかなかった。その結果、機体は徐々に高度を下げ、ついには墜落した。[36]同様の事故が1978年12月28日に発生した。ユナイテッド航空173便の機長が着陸装置の問題に気をとられ、機体の燃料レベルに関する乗務員の懸念に耳を貸さなかったため、すべてのエンジンの燃料が尽き、墜落した。[37]
参照
- アンセットニュージーランド航空703便
- イースタン航空401便
- ユナイテッド航空266便墜落事故は、同週後半に933便墜落現場からそう遠くない場所で発生した。
参考文献
- ^ ハグビー: 326
- ^ ハグビー：228
- ^ ハグビー：230
- ^ ホール: 103–105
- ^ 国家運輸安全委員会: 13
- ^ abcd 国家運輸安全委員会: 3
- ^ ab 国家運輸安全委員会: 2
- ^ 国家運輸安全委員会: 11
- ^ 国家運輸安全委員会: 12
- ^ 国家運輸安全委員会: 4
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- ^ ab 国家運輸安全委員会: 6
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- ^ abc 国家運輸安全委員会: 7
- ^ 国家運輸安全委員会: 8
- ^ ab 国家運輸安全委員会: 9
- ^ abcd 国家運輸安全委員会: 17
- ^ ab 国家運輸安全委員会: 20
- ^ ab 国家運輸安全委員会: 18
- ^ abc 国家運輸安全委員会: 21
- ^ ab ハリソン、スコット（2011年5月10日）。「SASジェット旅客機がロサンゼルス沖で墜落、1969年」ロサンゼルス・タイムズ。 2014年4月16日閲覧。
- ^ 国家運輸安全委員会: 10
- ^ 国家運輸安全委員会: 35
- ^ 「1969年1月13日月曜日」。Aviation Safety Network 。2014年4月16日閲覧。
- ^ 「スカンジナビア航空システム – SAS」。航空安全ネットワーク。 2014年4月16日閲覧。
- ^ 国家運輸安全委員会: 16
- ^ 国家運輸安全委員会: 22
- ^ ab 国家運輸安全委員会: 24
- ^ ab 国家運輸安全委員会: 25
- ^ 国家運輸安全委員会: 26
- ^ ab 国家運輸安全委員会: 27
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- ^ 国家運輸安全委員会: 29
- ^ ab 国家運輸安全委員会: 30
- ^ ab 国家運輸安全委員会: 33
- ^ 「イースタン航空、L-1011、N310EA、フロリダ州マイアミ、1972年12月29日」（PDF）。国家運輸安全委員会。1973年6月14日。2012年10月4日時点のオリジナルよりアーカイブ – Air Disaster経由。
{{cite web}}: CS1 メンテナンス: 不適切 URL (リンク) - ^ 「ユナイテッド航空マクドネル・ダグラス DC-8-61、N8082U オレゴン州ポートランド：1978年12月28日」（PDF）。国家運輸安全委員会。1978年12月28日 – ERAU経由。
文献
- ケイ、ハグビー (1998)。フラ・ニールセンとウィンザー、ボーイング 747 まで (ノルウェー語)。ドラメン: ハグビー。
- ホール、オーケ (2002)。Luftens Vikingar – en bok om SAS alla flygplan (スウェーデン語)。 Nässjö: 航空史研究。ISBN 91-973892-3-4。
- 国家運輸安全委員会(1970 年 7 月 1 日)。「航空機事故報告書 スカンジナビア航空システム マクドネル・ダグラス DC-8-62、LN-MOO (ノルウェー籍)、カリフォルニア州ロサンゼルス近郊サンタモニカ湾、1969 年 1 月 13 日」(PDF)。2006 年 6 月 13 日時点のオリジナルからアーカイブ。
{{cite web}}: CS1 メンテナンス: 不適切 URL (リンク)-エンブリー・リドル航空大学のコピー
