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南緯40°20′00″ 東経175°48′00″ / 南緯40.333352° 東経175.800079° / -40.333352; 175.800079
 墜落翌日の飛行機の残骸 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 1995年6月9日 |
| まとめ | 地形への制御飛行 |
| サイト | タラルア山脈、パーマストンノース空港付近、ニュージーランド40°20′0.07″S 175°48′0.28″E / 40.3333528°S 175.8000778°E / -40.3333528; 175.8000778 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | デ・ハビランド・カナダ ダッシュ 8-100 |
| 航空機名 | パーマストンノース |
| オペレーター | アンセット ニュージーランド |
| IATAフライト番号 | ZQ703 |
| ICAOフライト番号 | NZA703 |
| コールサイン | アンセット703 |
| 登録 | ZK-ネイ |
| フライトの出発地 | オークランド空港 |
| 行き先 | パーマストンノース空港 |
| 居住者 | 21 |
| 乗客 | 18 |
| クルー | 3 |
| 死亡者数 | 4 |
| 負傷 | 16 |
| 生存者 | 17 |
5km
3マイル
3マイル
墜落現場
アンセット・ニュージーランド航空703便はオークランドからパーマストン・ノースへの定期便であった。1995年6月9日、デ・ハビランド・カナダ・ダッシュ8-100 [1]機がパーマストン・ノースへの進入中にタラルア山脈に墜落した。この墜落により客室乗務員1名と乗客3名が死亡し、操縦士2名と乗客15名が生き残った。
悪天候の中、非精密計器進入中、機体の右主脚が展開しなかったため、機長は副操縦士が代替展開手順を実行する間、進入を続行することにした。副操縦士が脚を下げようとしたことに気をとられた機長は、機体がタラルア山脈に向かってオフプロファイルで漂っていくのを許した。理由は不明だが、地表接近警報システムが鳴ったが、パイロットが事故を回避するには不十分な警告だった。
航空機と乗組員
事故機はデ・ハビランド ダッシュ8-100、シリアルナンバー055、ZK-NEYとして登録されている。 [2] 1986年12月に就航し、累計飛行時間22,154時間、飛行サイクル24,976回であった。[3]ダッシュ8は高翼ターボプロップ機で、主脚はエンジンナセルの下方にあり、格納式となっている。そのため、客室から主脚が容易に見える。
機長は40歳のギャリー・ノーマン・ソザランで[4] [5]、飛行時間は7,765時間で、ダッシュ8での飛行時間は273時間だった。副操縦士は33歳のバリー・ブラウンで[6] 、飛行時間は6,460時間で、ダッシュ8での飛行時間は341時間だった。 [3]客室乗務員はクライストチャーチ出身の31歳のカレン・アン・ギャラガーだった。[7] [8]
事故
703便は、乗客18名と乗務員3名を乗せて、オークランド空港を午前8時17分に離陸した。目的地のパーマストンノース空港に近づくと、パイロットは滑走路07へのVOR / DME計器進入を優先するよう指示を受け、必要に応じて滑走路25に着陸できるよう旋回着陸操作を行った。当時、パーマストンノース空港は風向290度（西北西）、風速10～20ノット（時速19～37km、時速12～23マイル）を報告しており、滑走路25が優先滑走路であることを示していた。視界は20キロメートル（12マイル）から5キロメートル（3マイル）に減少し、高度800フィート（240メートル）に雲が少し（2オクタ）、高度1,200フィート（370メートル）に雲が点在（4オクタ）、高度2,500フィート（760メートル）に切れ切れの雲（6オクタ）が見られたと報告された。[3]
離陸する航空機の交通量が多かったため、航空管制は滑走路07への進入を拒否し、代わりに703便に滑走路25へのVOR/DME進入を許可した。滑走路07への進入では比較的平坦なマナワツ平原上空を飛行するはずだったが、滑走路25への進入では、ウッドビル付近まで14海里（26 km、16 mi）のDME弧を描いて飛行することになった。そこで滑走路25への最終進入経路を横切り、タラルア山脈北部上空に降下するはずだった。
最終進入時に、機長（操縦士）は着陸装置を下ろすよう指示した。30秒後、2人のパイロットは着陸装置表示器で右主脚が下がってロックされていないことに気付いた。機長は代替脚伸長手順を指示し、副操縦士に「[手順]を素早く実行し、手遅れになる前にそれを片付けられるかどうか確認する」ように指示した。乗客も着陸装置が完全に伸長していないことに気付いたため、客室乗務員はパイロットに連絡して状況を知らせた。
副操縦士は、機体のクイックリファレンスハンドブック（QRH）を参照して手順を確認した。それによると、操縦士は代替リリースドアを開け、内部のメインギアリリースハンドルを引き下げてギアアップロックを操作し、次にハンドルを手動油圧ポンプに挿入してメインギアが完全に伸びるまで操作する。しかし、副操縦士はリリースハンドルを引く手順を忘れていたため、機長は「ハンドルを引くことになっているのですが…」と言った。副操縦士はハンドルを引いて「はい、引けました。さあ、行きます」と言った。[3]
着陸装置の代替展開手順に気をとられた機長は、機体の飛行経路を監視せず、滑空場に向かって滑走路より下へ降下させてしまった。副操縦士が手動リリースハンドルを引いてから10秒も経たないうちに、対地接近警報システム（GPWS）が鳴った。パイロットは操縦桿を引き、機首を8度上げた。GPWSの警報に完全に反応する前に、飛行機は午前9時22分に地面に衝突した。最初の衝突は海抜1,272フィート（388メートル）で発生した。機体の姿勢は海抜2,650フィート（810メートル）であるべきだった。[3] [9]
墜落現場
703便は高台に突入し、最終的な衝突の前に高地に2度衝突し、右に偏向して地面に沿って滑りながら分解した。機体は最初の衝突地点から235メートル（771フィート）離れた地点で停止した。パイロットが展開しようとしていた右主脚は、まだ格納位置にあった。[3]墜落現場は羊牧場にあり、墜落時に羊3頭が死亡した。[3]事故現場は現在、タラルア風力発電所の一部となっている。
衝突の際、拘束具を着用しておらず、乗客と話をするために座席の背もたれにもたれかかっていた客室乗務員が床に投げ出され、致命的な頭部外傷を負った。さらに、衝突により乗客2名が頭部、胸部、脊椎に致命的な外傷を負った。乗客のレジナルド・ジョン・ディクソンは、残骸が燃え上がる中、翼の付け根近くに閉じ込められた負傷した乗客2名を助けようとした。彼は体の80%に火傷を負い、12日後に負傷により死亡した。危険な状況での勇敢さにより、ディクソンはニュージーランドの民間人に対する最高の賞であるニュージーランド十字章を授与された。 [10]合計で、乗客3名と客室乗務員が死亡し、乗客12名とパイロット2名が重傷を負い、残りの乗客3名が軽傷を負った。[3]
飛行機には緊急ロケーター送信機（ELT）が搭載されており、墜落時に作動した。しかし、衝撃でELTのアンテナが破損し、信号強度が大幅に低下した。乗客のウィリアム・マグロリーは、残骸の中から仕事用のブリーフケースを見つけ、中にあった携帯電話（1995年当時は珍しい機器）を使って111に電話をかけた。[3]警察はマグロリーの電話番号を航空管制に提供し、管制はマグロリーに連絡を取った。[3] [11]視界が限られていたため、墜落現場は大きな畜産業の囲いがある草に覆われた丘の頂上と思われた。航空管制は地元の農家と話し合った後、タラルア山脈の墜落現場と思われる場所を特定した。その地域を捜索していた2機のヘリコプターは、墜落した飛行機からの弱いELT信号を検出した。[3]生存者はヘリコプターと救急車でパーマストンノース病院とウェリントン病院に搬送された。最後の生存者は午後12時7分に病院に到着した。[3]
調査
運輸事故調査委員会（TAIC）は1997年7月4日に703便事故に関する最終報告書を発表した。報告書は事故の原因を次のように結論付けた。[3]
- 機長が非精密計器進入中に航空機が進入経路を捕捉し維持していることを確認しなかったこと
- 計器進入を中止せずに着陸装置を下ろすという決断を貫いた機長の粘り強さ
- 副操縦士が着陸装置の故障を修理しようと努力している間、機長が航空機を安全に飛行させるという主な任務から気をそらしたこと
- 副操縦士がクイックリファレンスハンドブックの手順を正しい順序で実行しなかった
- 地表接近警報システムの警報の短さ。
着陸装置のアップロック故障
ダッシュ8で着陸装置が格納されると、各主脚のローラーがアップロックラッチに噛み合い、油圧を必要とせずに着陸装置を格納位置に保持します。パイロットが着陸装置レバーを下げると、油圧アクチュエータがアップロックラッチを操作してローラーを解除し、重力と油圧の組み合わせによって着陸装置が伸びます。着陸装置が下がらない場合は、フライトデッキにある代替主脚リリースハンドルを引くことでアップロックラッチを機械的に操作でき、手動油圧ポンプが代替油圧システムを操作して着陸装置の下降を補助します。[3]
時間が経つにつれ、ラッチはローラーとの繰り返しの接触により摩耗します。ラッチが摩耗したり、ローラーが適切に潤滑されていない場合、ローラーがラッチ内で詰まり、アップロックが着陸装置を解放しなくなります。航空機メーカーのデ・ハビランドは、ギアの「ハングアップ」のリスクに関するサービス速報を数回発行しており、1992年8月には、故障を最小限に抑えるために再設計されたアップロックアクチュエータアセンブリを導入しました。1994年10月、デ・ハビランドは、別のダッシュ8でローラーの固着によりハングアップが発生したことを説明する全オペレーターメッセージを発行しました。このケースでは、アップロックを操作するために、代替のメインギアリリースハンドルに大きな力と繰り返しの引力が必要でした。[3]
事故機ZK-NEYと姉妹機ZK-NEZは、1987年の導入以来、主脚が外れなかったり外れるのが遅かったりする事故を合わせて15件経験している。3件を除くすべての事故で左主脚が関係していた。アンセット・ニュージーランドは1995年4月16日に再設計されたアップロックをNEYの左主脚に後付けした。事故当時、アンセットは右主脚の改造に必要な部品の納入を待っていた。[3]
レーダー高度計の故障の可能性
TAICの報告書によると、衝突の17秒前に乗員に機体を上昇させるよう知らせる音声警報が鳴るはずだったが、GPWSが故障した。原因は不明である。2001年にニュージーランド警察が、機内からの携帯電話の通話がシステムに干渉したかどうかの調査を行った[12]。公式の墜落報告書[3]の69ページでは、次のように言及されている。
「航空機メーカーの航空電子機器担当者は、コンピューター、その他の電子機器、携帯電話の操作が航空機の飛行計器に影響を及ぼす可能性はないと述べた。」
その後の703便の残骸の調査で、レーダー高度計のアンテナ（航空機が地上からどのくらい離れているかを示す信号をGPWSに送信する）が塗装されていたことが判明し、これによりGPWSのタイムリーな警報機能が低下した可能性があるが、TAICは後に、塗装が信号を遮ったり反射したりしていないと主張した。[13]レーダー高度計のアンテナには「塗装禁止」という文字がはっきりと刻印されているが、この警告は無視された。レーダー高度計のベンチテストでは、残骸から回収された後もユニットは完全に機能していることが判明した。
機長の弁護は、衝突の4.5秒前にレーダー高度計の表示が1,000フィートの高度に反転するのを機長が見ていたというものだった。
余波
事件当時、ニュージーランドは国際民間航空条約付属書13の第5.12条を制定していなかった。この条項は、事故調査の一環として採取された証拠を刑事訴訟で容認できないものとしていた。刑事捜査の一環として、警察はTAICにコックピットボイスレコーダーのテープ原本を要求した。TAICが拒否した後、警察はテープ入手の高等裁判所命令を求めたが、CVRは法廷で容認できないという理由で却下された。警察は控訴院に上訴し、控訴院は高等裁判所の判決を覆し、警察にはテープ入手の権利があり、それを容認する権利があると判断した。これを受けて、議会は付属書13の第5.12条を実施するために1999年運輸事故調査委員会改正法を可決した。改正法は1999年9月10日に発効したが、その日以降の事故と事件にのみ適用された。[14]
警察の捜査の結果、ギャリー・ソザラン機長は2000年4月に過失致死4件と乗客負傷3件で起訴された。[7] 2001年6月にパーマストンノース高等裁判所で6週間の裁判が行われ、陪審はソザラン機長をすべての容疑で無罪とした。[5]
大衆文化では
アンセット・ニュージーランド航空703便は、番組『メイデイ』のシーズン21第8話「Caught in a Jam」でドラマ化された。[15]
参照
- 民間航空機に関連する事故および事件の一覧
- イースタン航空401便、着陸装置の問題を修理しようとして降下し墜落した別の飛行機。
- 2007年ボンバルディア ダッシュ8着陸装置事故
参考文献
- ^ 航空安全ネットワークにおける事故の説明
- ^ 「アクティブ航空機登録（ZK-NEY）」。ニュージーランド民間航空局。
- ^ abcdefghijklmnopq 「報告書95-011、デ・ハビランドDHC-8 ZK-NEY、地形への制御飛行、パーマストンノース付近、1995年6月9日」（PDF）。運輸事故調査委員会。1997年7月4日。報告書95-011。2018年1月29日時点のオリジナルよりアーカイブ（PDF） 。
- ^ 「パイロットの過失致死罪裁判」NZ Herald 2000年9月8日。 2021年1月10日閲覧。
- ^ ab 「判決でパイロットは言葉を失う」NZ Herald 2001年6月1日2021年1月10日閲覧。
- ^ Horwood, Alison (2000年8月29日). 「Dash 8の副操縦士：「ギアの不具合については何も語られていない」」NZ Herald . 2021年1月10日閲覧。
- ^ ab Wall, Tony (2000年6月29日). 「5年後、パイロットが致命的な墜落で起訴」. NZ Herald . 2022年6月11日閲覧。
- ^ エリンガム、ジミー（2020年6月5日）。「ダッシュ8墜落：アンセット墜落事故から25年が経った今も記憶に残る」。スタッフ。 2022年7月16日閲覧。
- ^ 「AO-1995-011 デ・ハビランド DHC-8 ZK-NEY、制御飛行による地形への突入、パーマストンノース付近、1995年6月9日」。運輸事故調査委員会。1997年7月4日。2018年1月28日時点のオリジナルよりアーカイブ。
- ^ 「ニュージーランド十字章受章者」ニュージーランド国防軍。2007年8月8日時点のオリジナルよりアーカイブ。2007年7月28日閲覧。
- ^ エリンガム、ジミー（2020年6月5日）。「丘陵地帯での命を救う携帯電話の通話から25年」。スタッフ。 2022年6月10日閲覧。
- ^ 「アンセット飛行機墜落事故の携帯電話通話」TV3ニュース、2001年6月15日。
- ^ 「ニュージーランド当局、遅延した墜落警告を調査」 Flightglobal. 1997年8月20日。
- ^ 「DH8A、アンセット、パーマストンノースNZ、1995年（法的プロセス - フライトクルー）| SKYbrary Aviation Safety」。skybrary.aero 。2023年12月1日閲覧。
- ^ メイデイ - 航空事故調査 (S01-S22) 、2024年8月17日閲覧