スカンジナビア航空751便

スカンジナビア航空751便

墜落事故に巻き込まれた航空機OY-KHO
事故
日付	1991年12月27日
まとめ	異物によるエンジンの故障[1]
サイト	ゴットローラ、ノルテリエ市、スウェーデン 北緯59度46分06秒 東経018度07分55秒 / 北緯59.76833度 東経18.13194度 / 59.76833; 18.13194
航空機
航空機の種類	マクドネル・ダグラス MD-81
航空機名	ダナ・バイキング
オペレーター	スカンジナビア航空システム
IATA フライト番号	SK751
ICAOフライト番号	SAS751
コールサイン	スカンジナビア 751
登録	オイ・コ
フライトの出発地	ストックホルム アーランダ空港
途中降機	コペンハーゲン空港
1回目の途中降機	ワルシャワ ショパン空港
最後の途中降機	コペンハーゲン空港
行き先	ジョセップ タラデラス バルセロナ エル プラット空港
居住者	129
乗客	123
クルー	6
死亡者数	0
負傷	92（重症8、軽症84）
生存者	129

スカンジナビア航空751便は、スウェーデンのストックホルムからデンマークのコペンハーゲンを経由してポーランドのワルシャワへ向かうスカンジナビア航空の定期旅客便であった。1991年12月27日、この便を運航していたマクドネル・ダグラス MD-81（機体記号 OY-KHO）は、デンマーク人のステファン・G・ラスムッセン機長（44）とスウェーデン人のウルフ・セダーマーク副操縦士（34）の両名が操縦しており、両名はそれぞれ8,000時間と3,000時間の飛行経験を持つベテランパイロットであったが、スウェーデンのゴットローラ近郊の野原に緊急着陸を余儀なくされた。離陸前に翼の内側の付け根（胴体に近い部分）に積もっていた氷が剥がれ、離陸時に機体が浮上した際にエンジンに吸い込まれ、最終的に両エンジンが停止した。搭乗していた129名の乗客乗員は全員生き残った。

この事件はスウェーデンではゴットローラ墜落事故（スウェーデン語：Gotrörakraschen）またはゴットローラの奇跡（スウェーデン語：Miraklet i Gottröra）として知られています。 ^{[2] [3]}

事故機はマクドネル・ダグラスMD-81、MSN53003、登録番号OY-KHOで、 1991年にマクドネル・ダグラス社によって製造された。この機は約1608時間の飛行時間と1272回の離着陸サイクルを記録しており、プラット・アンド・ホイットニーJT8D-217Cエンジンを2基搭載していた。^[4]

飛行機は前日の夕方にチューリッヒから飛行し、現地時間22:09にストックホルム・アーランダ空港に到着し、気温0～1℃（32～34℉）の環境で一晩駐機していた。主翼タンクには飛行中に冷却された非常に冷たい燃料が約2,550キログラム（5,620ポンド）残っていた。このため、主翼の上部に透明な氷が形成されていたが、検出されなかった。飛行機は850リットル（220米ガロン）の除氷液で除氷されたが、除氷担当者や主任操縦士のラスムッセン機長は、スカンジナビア航空が操縦士に配布する「フライトデッキ・ブリテン/冬季対策」で義務付けられている氷の残留をその後確認しなかった。^[5]

飛行機はストックホルムを午前 8 時 47 分に出発しました。離陸直後、氷の破片が両方のエンジンのファンに激突し、ファン ブレードが変形してコンプレッサーへの空気の流れが乱れました。乱れた空気の流れによりコンプレッサーが停止し、エンジンが急上昇しました。エンジンのスロットルが十分に絞られなかったため、急上昇は続きました。エンジンの急上昇が繰り返されることによる高負荷により、すぐに両方のエンジンが壊れました。

パイロットの視点から見ると、飛行開始から25秒後に、第2エンジンのサージングによる騒音と振動が最初に確認された。乗務員は少しスロットルを絞って対応したが、SASから乗務員に説明されていなかった自動システムであるATR（自動推力回復）が、非対称なエンジン出力への対応として同時にスロットルを増大させ、上昇率を低下させた。その結果、エンジンのサージングが続いた。乗客として搭乗していたSASのフライトキャプテン、パー・ホルムバーグは、この問題に早くから気付き、コックピットに急行して乗務員に貴重な援助を提供した。エンジン第1は39秒後にサージングし、両エンジンは飛行開始からそれぞれ76秒と78秒後、高度3,220フィート（980メートル）で故障した。

パイロットは両エンジンの停止に対応して、機体を水平にする前に急降下させて機首を下げ、失速することなくできるだけ長い距離を滑空させようとした。パイロットはアーランダへの帰還を要請し、再始動手順を試みたが^{[6] 、機体が高度890フィート（270メートル）で雲から出てきたため、}ウップランド地方ゴトローラのヴァングショーベルグシート農場近くの森の中の野原を緊急着陸の場所として選択した。

最終降下中に、飛行機は数本の木に衝突し、右翼の大部分を失った。機体は尾部から地面に激突し、機体のテールコーンが折れた。飛行機は110メートル（360フィート）にわたって野原を横切って滑り、その間に飛行機の主脚が野原に食い込んで切断され、前脚が折れ、胴体が3つに割れた。事故の結果、25人が負傷し、そのうち2人が重傷だったが、死者はいなかった。客室乗務員が乗客に体勢を固めるよう指示していたため、死者が出なかったとされている。^[7]

飛行乗務員、特にラスムセン機長は、急速に展開し、致命的となる可能性のある状況での熟練した緊急着陸を称賛された。ラスムセン機長は「民間航空パイロットで、訓練中に習得したスキルをここまで試される人はほとんどいない」とコメントした。^[要出典]彼は乗務員を誇りに思い、全員が生き残ったことに非常に安堵したと述べた。彼は事故後のシミュレーターセッションで操縦していた機械に対する信頼の欠如を経験した後、民間航空機の操縦に戻らないことを選択した。^[8] 2022年、彼は事故の余波でPTSDに苦しみ、訓練された仕事をしただけだと信じていたにもかかわらず、英雄にも悪役にも呼ばれた。^[9]

スウェーデン事故調査委員会(SHK)の公式事故報告書によると、このタイプの航空機の翼に透明な氷が形成される問題は、事故当時よく知られた現象であった。1985 年以降、マクドネル・ダグラスは、透明な氷の問題を扱った「全運航者レター」を含む広範な情報を提供した。1986 年 10 月 14 日の「全運航者レター」では、運航者に対し、フィンランドの航空会社フィンエアが透明な氷を発見する問題をどのように解決したかが伝えられた。1988 年と 1989 年に、マクドネル・ダグラスは透明な氷の形成を扱う「テーマ会議」を開催した。SAS はこれらの会議に参加した。^{[5] : 61}

1991 年 10 月 26 日、SAS はすべてのパイロットに「フライト デッキ ブリテン/冬季対策」を配布しました。そこには、「機体の性能に影響する可能性のある氷や雪がないか確認するのは、パイロットの責任です」と書かれており、「氷の除去」のセクションでは、「ライン メンテナンスの認識は概ね良好ですが、翼の上部を実際に確認して機体を物理的に確認する責任は、やはりパイロットにあります。はしごから、または地上に立って目視確認するだけでは不十分です」と記されています。^[5]

事故のもう一つの原因は、乗務員の訓練が不十分だったことである。乗務員は、エンジンが繰り返し急上昇した後、エンジンを回復させる訓練を受けていなかった。エンジン急上昇の問題に関するシミュレーターやその他の訓練はなかった。第二に、乗務員は、あらかじめ装備されている自動推力システム（自動推力回復、ATR）について知らされていなかった。この情報不足の理由は、SAS 内に ATR に関する知識がなかったためである。とはいえ、ATR は航空機メーカーのマニュアルに記載されており、すべてのオペレーターはそれを知る義務がある。このシステムは SAS が適用していない手順で使用するために開発されたが、マニュアルを十分に注意深く研究していれば、SAS はこのシステムに注目し、パイロットにその機能について訓練するはずであった。^[5]

公式の事故報告書の結論は次のように述べていた。

「この事故は、SAS の指示と手順が不十分で、離陸前に航空機の翼から透明な氷が確実に除去されていなかったために発生しました。そのため、航空機は翼に透明な氷が付着したまま離陸しました。離陸時に透明な氷が緩み、エンジンに吸い込まれました。氷によりエンジンのファン ステージが損傷し、エンジンの急激な上昇が起こりました。急激な上昇によりエンジンが破壊されました。」

寄与原因は以下のとおりです。

• パイロットはエンジンのサージングを識別し、排除する訓練を受けていませんでした。
• SAS内では知られていなかったATRが作動し、パイロットの知らないうちにエンジン出力が上昇した。」

報告書の「コンプレッサーの故障」のセクションでは、次のように述べられています。

「右エンジンの推力が十分に低下し、左エンジンの推力が維持されていれば、エンジンが故障することはなかっただろう。そうすれば、飛行機は着陸のために戻ることができただろう。」

新たに設置された ATR により、パイロットがコンプレッサーの失速を止めるための通常の修復措置、つまりエンジンのスロットルバックを正常に実行することができなくなりました。これは、騒音低減のため離陸後の上昇時にパイロットが通常よりも少ない推力を使用することを防止するように設計された ATRシステムが、パイロットのスロットル低減コマンドに反して、エンジンの離陸パワースロットル設定を復元したためです。これによりエンジンが損傷し、最終的に完全に故障し、墜落を回避する再始動の可能性がなくなりました。

この事故の物語はカナダのテレビシリーズ『メイデイ』の第10シーズンで取り上げられた。エピソードのタイトルは「裏切られたパイロット」である。^[10]

• グライダー飛行を必要とする航空便のリスト
• ウラル航空178便– 離陸直後の鳥との衝突により両エンジンが故障し、2019年に事故が発生
• USエアウェイズ1549便– 離陸直後に鳥との衝突により両エンジンが故障した2009年の事故
• ブリティッシュ・エアウェイズ38便、燃料系統内の氷によりエンジンに必要な燃料が供給されず、両エンジンが故障した事例
• サザン航空242便、エンジンが雹を吸い込み、両エンジンが故障したフライト
• TACA航空110便は、エンジンが大量の雨水を吸い込んだために両エンジンが故障した。
• ライオン航空610便とエチオピア航空302便、乗務員が知らなかった安全システムが原因で事故が発生した便

• スウェーデン事故調査委員会（SHK）
  • 最終報告書は、2015 年 9 月 24 日にWayback Machineにアーカイブされました。SHK の要請により、Tim Crosfield MA がスウェーデン語の原文から翻訳しました。(アーカイブ)
  • 最終報告書は、2021年8月31日にWayback Machine にアーカイブされました（スウェーデン語） – オリジナルバージョン。（アーカイブ）
• この事件に関するスウェーデンラジオP3のラジオドキュメンタリー。(スウェーデン語)
• スカンジナビア航空 (SAS) 751 便事故アニメーション