サウディア航空163便

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サウディア航空163便
	1979年の事故に巻き込まれた航空機HZ-AHK
事故
日付	1980年8月19日
まとめ	飛行中の火災発生後の避難の失敗
サイト	リヤド国際空港、; リヤド、サウジアラビア; 北緯24度42分42秒東経46度43分37秒 / 北緯24.71167度東経46.72694度 / 24.71167; 46.72694
航空機
航空機の種類	ロッキード L-1011-200 トライスター
オペレーター	サウジアラビア
IATAフライト番号	SV163
ICAOフライト番号	ＳＶＡ１６３
コールサイン	サウディア 163
登録	HZ-AHK
フライトの出発地	カイデ・アザム国際空港、; カラチ、パキスタン
途中降機	リヤド国際空港、; リヤド、サウジアラビア
行き先	カンダラ空港、; ジェッダ、サウジアラビア
居住者	301
乗客	287
クルー	14
死亡者数	301
生存者	0

サウディア163便は、パキスタンのカラチにあるカイデ・アザム空港を出発し、サウジアラビアのリヤドにあるリヤド国際空港を経由してサウジアラビアのジェッダにあるカンダラ空港に向かうサウディア航空の定期旅客便であったが、 1980年8月19日にリヤド国際空港（現在のリヤド空軍基地）^[1]を離陸した後に火災が発生した。ロッキードL-1011-200トライスターはリヤドでの緊急着陸に成功したが、乗務員が機体の緊急避難を行わなかったため、煙を吸い込んで機内にいた乗客287名と乗務員14名全員が死亡した。

この事故はロッキードL-1011トライスターが関与した航空事故としては最悪の死者数であり^[2]、サウジアラビアで発生した航空事故の中でも最悪の死者数となった。^[1]^[3]当時、この事故はトルコ航空981便に次いで航空史上2番目に死者数の多い単独航空機事故であり、全体では3番目に死者数の多い事故であった。^[4]

航空機と乗組員

事故機はロッキードL-1011-200トライスター（サウジアラビアではHZ-AHKとして登録）であった。1979年7月13日に初飛行し、1979年8月21日にサウディアに引き渡された^。[5]^{: 89}^[6]

この便の機長は38歳のサウジアラビア人モハメド・アル・ホイターで、1965年にサウディアに雇われた。彼はダグラス DC-3やDC-4、マクドネル・ダグラス DC-9、ボーイング 707や737など数多くの航空機を操縦した経験があった。アル・ホイターの記録には、彼は学習が遅く、より適切な訓練が必要と記されていた。アル・ホイターの飛行時間は7,674時間で、そのうち388時間はトライスターでの飛行だった。副操縦士は26歳のサミ・ハサナインで、やはりサウジアラビア人で、1977年にこの航空会社に入社し、以前は訓練生として働いていた。彼は事故の11日前にトライスターの型式認定を受けた。しかし、訓練中のある時点で、ハサナインは成績不振を理由に飛行学校から除名された。ハサナインの飛行時間は1,615時間で、トライスターでの飛行時間は125時間だった。航空機関士は42歳のブラッドリー・カーティス（出生名ズジスワフ・シュチェスニー^[要出典]）で、ポーランド生まれのアメリカ人で、1974年にこの航空会社に雇われた。彼はダグラス DC-3の機長資格を持っており、その後ボーイング 707 か 737 の訓練に配属されたが、要件を満たさなかったため機長にも副操縦士にもなれなかった。職を維持するためには、L-1011 の航空機関士としての訓練費用を自分で払わなければならなかった。カーティスの飛行時間は650時間で、トライスターでの飛行時間は157時間だった。^[5]^{: 86–88}^[7]

サウディアは、パフォーマンスの悪いパイロット3人を1回のフライトに割り当てたことで批判された。^[要出典]

事故

163便はパキスタン時間18時32分（協定世界時13時32分）にパキスタンのカラチにあるカイデ・アーザム国際空港（現ジンナー国際空港）を出発し、リヤド空港に途中停車してサウジアラビアのジェッダにあるカンダラ空港に向かった。同便はサウジアラビア時間19時6分（協定世界時16時6分）にリヤドに到着し、2時間の給油のため途中降機した。途中降機中に数名の乗客が降機した。給油後、同便はジェッダに向けて21時8分（協定世界時18時8分）に離陸した。^[5]

飛行開始からほぼ7分後、乗務員は貨物室から煙が出ているという警告を受け取った。^[5]^{: 66–67, 98}乗務員は次の4分間警告の確認に努め、その後、航空機関士のカーティスが煙の存在を確認するために客室に戻った。機長のアル・コイターは空港に戻ることを決定し、副操縦士のハサナインは21時20分（協定世界時18時20分）に無線でその旨を伝えた。21時25分（協定世界時18時25分）、火災が操作ケーブルを焼き尽くしたため、第2エンジン（中央エンジン）の推力レバーが動かなくなった。その後、21時29分（協定世界時18時29分）、最終進入中にエンジンが停止した。^[5]^{: 6}

21時35分（協定世界時18時35分）、アル・ホイターは緊急事態を宣言し、リヤドに着陸した。^[8] 21時36分（協定世界時18時36分）に着陸した後、飛行機は滑走路端の誘導路まで進み、そこで滑走路を出て、着陸から2分40秒後の21時39分（協定世界時18時39分）に停止した。空港の消防救助設備は滑走路の着陸セクションに戻って配置され、緊急要員は緊急停止と避難を予想していた。これは、4,000メートル（13,000フィート）の滑走路の全長を使って減速し、誘導路に出ていた飛行機を急いで追わなければならなかったことを意味した。飛行機は着陸とは反対の方向を向いて停止した。^[5]^{: 7}

機体が停止すると、乗務員はエンジンを停止し、避難しようとしていると報告した。しかし、すぐに機体に到着した救助隊員は、翼に取り付けられた2つのエンジンがまだ動いていて、ドアを開けられないことに気付いた。エンジンは、機体が停止してから3分15秒後の21:42 (18:42 UTC) にようやく停止され、乗務員との通信が途絶えた。この時点では外部の火災は見えなかったが、機体後部の窓から炎が観測された。エンジン停止から23分後の22:05 (19:05 UTC)、地上要員がR2ドア (右側から2番目のドア) を開けた。3分後、機体内部がフラッシュオーバーし、火災により焼失した。^[5]^{: 8}

アル・ホイター機長がなぜ速やかに機内から避難できなかったのかは不明である。サウジの報告では、乗務員はプラグタイプのドアを時間内に開けることができなかったとされている。[ ^{9]乗客と客室乗務員の大半は着陸滑走中に無力であったか、動いている機体のドアを開けようとしなかったと推測される。}^[10]客室与圧システムがスタンバイ状態だったため、機体は着陸滑走中に与圧されたままであったことが分かっており、機体は両方の与圧ハッチがほぼ完全に閉じた状態で発見された。与圧ハッチは着陸時に機体の減圧のため完全に開くはずであった。乗務員は座席に座ったまま発見され、犠牲者は全員胴体前半部で発見された。アメリカ人航空機関士を含む非サウジアラビア国籍者の何人かの検死が行われた。全員が火傷ではなく煙を吸い込んだことで死亡したことから、R2ドアが開くずっと前に死亡していたことがわかった。コンパートメントC3の火災の原因は特定できなかった。^[5]^{: 78}

乗客

乗客のうち82人がカラチで搭乗し、残りの205人がリヤドで搭乗した。乗客の大半はメッカに向かうサウジアラビア人とパキスタン人の宗教巡礼者だった。サウジアラビア人とパキスタン人に加えて、32人の宗教巡礼者はイランから来ていた。また、少数の乗客は外交使節としてジッダに向かう様々な国からの乗客だった。^[5]^{: 89}^[11]^[12]

調査

調査の結果、火災は後部C3貨物室で発生したことが判明した。^[5]^{: 77–78}火は客室の床を焼き尽くすほど激しく、客室のそのエリアに座っていた乗客は着陸前に前方に移動した。サウジアラビア当局は、航空機の焼け落ちた残骸の中に2つのブタンストーブと、そのうちの1つの近くに使用済みの消火器を発見した。 ^[5]^{: 35}初期の説の1つは、乗客が自分のブタンストーブでお茶を沸かしたときに客室で火災が発生したというものだった。^[13]調査ではこの説を裏付ける証拠は見つからなかった。^[5]^{: 78}

政策の変更

この事故の後、航空会社は訓練と緊急時の手順を見直した。ロッキード社はまた、後部貨物室上部の断熱材を取り除き、ガラスラミネート構造補強材を追加した。米国国家運輸安全委員会は、航空機に従来の手持ち式消火器の代わりにハロメタン消火器を使用するよう推奨した。 ^[12]

乗務員リソース管理

163便は、クルー・リソース・マネジメントの導入がさらに必要であることを象徴する出来事だった。これは、クルーが最終的に航空機から無事に避難できなかった主な原因である効果的なコミュニケーションの欠如から明らかである。こうした欠落は、職場における部下と上司の間のいわゆる権力格差によって部分的に引き起こされる。これはすべての社会に見られる関係だが、一部の社会では他の社会よりも強調されている。^[14]「権力格差が大きい文化では、部下は上司に疑問を持たず、リーダーは独裁的である」ため、副操縦士が機長の決定に疑問を呈することが難しい状況に陥り、サウディア163便でもこのような状況が見られた可能性がある。^[15]^[14]^{[16] CVRの分析により、機長が繰り返し同便の}チーフパーサーからの避難命令の要請を無視したことから、権力格差が生じていた可能性があることが判明した。火災による損傷のため、緊急着陸前に航空機のCVRの記録が停止していたため、機長が避難命令を拒否した正確な理由は不明であるが、飛行中の機長の行動と行為が事故の一因となったことが判明した。^[17]

権力格差現象は飛行の安全性に世界的な影響を及ぼす可能性がありますが、コックピットで行われる作業は、ある作業員が他の作業員の作業を相互チェックする能力に大きく依存しており、その逆も同様であるため、権力者と部下の間に大きな権力格差があることを伝統的に尊重する文化で育った個人にとって、この危険性は最も顕著です。^[15]

大衆文化において

1982年、イギリスの時事番組「ワールド・イン・アクション」は「フライト163の謎」と題したエピソードを放送した。この番組は事故を記録し、その後パイロットにクルー・リソース・マネジメントの重要性を訓練するために使用された。^[18]

この事故はメイデイのシーズン24、エピソード8 「アンダー・ファイア」（2024年）で取り上げられている。^[19]

参照

民間航空機に関連する事故および事件の一覧
ヴァリグ航空820便は、1973年7月11日にブラジルのリオデジャネイロにあるガレオン国際空港からフランスのパリにあるオルリー空港に向けて出発したブラジルの航空会社ヴァリグのフライトである。機体記号PP-VJZのボーイング707は、トイレの火災により客室内に煙が充満したため、オルリー空港から約4km離れたタマネギ畑に緊急着陸した。この火災で123人が死亡し、生存者はわずか11人（乗員10人と乗客1人）であった。
エア・カナダ797便の機内後方化粧室で火災が発生した。電気系統の故障が原因とみられ、機体のシステムが損傷し始めた。乗務員はなんとか機体を着陸させたが、避難中にフラッシュオーバー火災が発生し、搭乗していた41人の乗客のうち23人が死亡した。
ブリティッシュ・エアツアーズ28M便は、制御不能なエンジン故障とエンジン火災のため、マンチェスター空港での離陸を中止しなければならなかった。避難命令が出され、避難が実施されたが、避難に問題があったため、乗客182人のうち55人が煙を吸い込んで死亡した。
1996 年 5 月 11 日、マイアミ国際空港を離陸した直後、バリュージェット 592 便がフロリダ州エバーグレーズに墜落しました。原因は、貨物室に積まれていた期限切れの酸素発生器が不適切に保管されていたことによる火災でした。この墜落により、搭乗していた 110 人全員が死亡し、フロリダ州史上最悪の航空事故となり、航空会社の安全規則に大きな変化をもたらしました。

参考文献

^ ab Ranter, Harro. 「ASN 航空機事故ロッキード L-1011 トライスター 200 HZ-AHK リヤド国際空港 (RUH)」。航空安全ネットワーク。飛行安全財団。
^ ランター、ハロ。「ロッキード L-1011 トライスター」。航空安全ネットワーク。フライトセーフティ財団。 2019年1月23日閲覧。
^ Ranter, Harro. 「サウジアラビアの航空安全プロファイル」。航空安全ネットワーク。飛行安全財団。 2019年1月23日閲覧。
^ ランター、ハロ。「ASN航空機事故マクドネル・ダグラスDC-10-10 TC-JAVボワ・デルメノンヴィル」。航空安全ネットワーク。飛行安全財団。 2020年11月24日閲覧。
^ abcdefghijkl 「航空機事故報告書、サウジアラビア航空ロッキードL-1011、HZ-AHK、リヤド、サウジアラビア、1980年8月19日」(PDF)。サウジアラビア民間航空庁。1982年1月16日。 2014年1月1日時点のオリジナルよりアーカイブ(PDF) 。 2017年2月26日閲覧– 連邦航空局経由。
^ 「サウディア HZ-AHK (ロッキード L-1011 トライスター - MSN 1169)」。Airfleets aviation 。 2018年2月28日閲覧。
^ Thomson, Jim (1982年1月16日). 「危機における人間の行動 - Saudia 163」(PDF) 。 2015年9月24日時点のオリジナル(PDF)からアーカイブ。 2018年3月2日閲覧。
^ 「サウジ機がリヤド着陸時に炎上、265人死亡の恐れ」ニューヨーク・タイムズ。UPI。1980年8月20日。ISSN 0362-4331 。2017年2月26日閲覧。
^ 「サウジの消防過失訴訟提起」。航空輸送。Aviation Week & Space Technology。1980年10月27日。32ページ。
^ リチャード・ウィトキン（1980年8月21日）。「サウジ機の火災は客室内で始まったとみられる：コックピットの脱出ハッチは使われず」ニューヨーク・タイムズ。ISSN 0362-4331 。 2017年2月26日閲覧。
^ 「犠牲者の中にメッカ巡礼者も焼け落ちた飛行機からガスストーブ発見」『グローブ・アンド・メール』 1980年8月29日。
^ ab ヘイン、エドガー A. (2000)。『Disaster in the Air』。アソシエイテッド・ユニバーシティ・プレス。pp. 67–69。ISBN 9780845347775。
^ 「ジェット旅客機の火災はストーブが原因で発生、死者数は301人に」。ザ・モーニング・レコード・アンド・ジャーナル。ユナイテッド・プレス・インターナショナル。1980年8月21日。22ページ。
^ ab Helmreich, Robert L.; Davies, Jan (2004). 「文化、脅威、そしてエラー：航空業界からの教訓」. Canadian Journal of Anesthesia . 51 (6): R2. doi : 10.1007/bf03018331 . S2CID 18098776.
^ ab Trkovsky, Josef (2017). 多文化フライトクルー間の効果的なコミュニケーションによるフライトの安全性の向上 (博士論文). アリゾナ州スコッツデール:ノースセントラル大学. pp. 4, 6–7, 104–114. 論文番号10278679 – ProQuest Dissertations Publishing経由.
^ Helmreich, RL; Klinect, JR; Wilhelm, JA; Merritt, AC (2001)。「文化、エラー、およびクルーリソース管理」。Salas, Eduardo、Bowers, Clint A、Edens, Eleana (編)。組織におけるチームワークの改善: リソース管理トレーニングの応用。Lawrence Erlbaum Associates。ISBN 0805828443. OCLC 46790778.
^ メイデイ シーズン24、エピソード8「Under Fire」（2024年）、Cineflix Productions
^ Karlins, Marvin; Koh, Freddie; McCully, Len; Chan, CT「CRM for CRM: 乗務員リソース管理のためのコックピット関連動画」。CRM Advocate。
^ 「Under Fire」. IMBD . 2024年3月16日閲覧。

外部リンク

Burian, Barbara K. (2006) 「航空緊急事態および異常チェックリスト: 期待と現実」(PDF) NASAエイムズ研究センター2017 年1 月 12 日閲覧。
トムソン、ジム (2013)。「危機における人間の行動 - 1980 年のサウディア 163 便事故」(PDF) 。Safetyinengineering.com。2015年 9 月 24 日時点のオリジナル(PDF)からアーカイブ。2017 年1 月 12 日閲覧。
最終事故報告書（アーカイブ） – 民間航空総局
ICAO 回覧 178-AN/111 No. 5 ロッキード L-1011 トライスター、HZ-AHK、1980 年 8 月 19 日、サウジアラビアのリヤドでの事故。1982 年 1 月 16 日付、サウジアラビア民間航空庁発表の報告書。
「サウジアラビア航空163便の飛行経路アニメーション」。連邦航空局。2020年12月4日 – YouTube経由。
コックピットボイスレコーダーの記録

[ASN-1] Ranter, Harro. 「ASN 航空機事故ロッキード L-1011 トライスター 200 HZ-AHK リヤド国際空港 (RUH)」。航空安全ネットワーク。飛行安全財団。

[2] ランター、ハロ。「ロッキード L-1011 トライスター」。航空安全ネットワーク。フライトセーフティ財団。 2019年1月23日閲覧。

[3] Ranter, Harro. 「サウジアラビアの航空安全プロファイル」。航空安全ネットワーク。飛行安全財団。 2019年1月23日閲覧。

[4] ランター、ハロ。「ASN航空機事故マクドネル・ダグラスDC-10-10 TC-JAVボワ・デルメノンヴィル」。航空安全ネットワーク。飛行安全財団。 2020年11月24日閲覧。

[riyadh-5] 「航空機事故報告書、サウジアラビア航空ロッキードL-1011、HZ-AHK、リヤド、サウジアラビア、1980年8月19日」(PDF)。サウジアラビア民間航空庁。1982年1月16日。 2014年1月1日時点のオリジナルよりアーカイブ(PDF) 。 2017年2月26日閲覧– 連邦航空局経由。

[6] 「サウディア HZ-AHK (ロッキード L-1011 トライスター - MSN 1169)」。Airfleets aviation 。 2018年2月28日閲覧。

[7] Thomson, Jim (1982年1月16日). 「危機における人間の行動 - Saudia 163」(PDF) 。 2015年9月24日時点のオリジナル(PDF)からアーカイブ。 2018年3月2日閲覧。

[8] 「サウジ機がリヤド着陸時に炎上、265人死亡の恐れ」ニューヨーク・タイムズ。UPI。1980年8月20日。ISSN 0362-4331 。2017年2月26日閲覧。

[AviationWeekSuitFiled2-9] 「サウジの消防過失訴訟提起」。航空輸送。Aviation Week & Space Technology。1980年10月27日。32ページ。

[10] リチャード・ウィトキン（1980年8月21日）。「サウジ機の火災は客室内で始まったとみられる：コックピットの脱出ハッチは使われず」ニューヨーク・タイムズ。ISSN 0362-4331 。 2017年2月26日閲覧。

[GlobeMailStove-11] 「犠牲者の中にメッカ巡礼者も焼け落ちた飛行機からガスストーブ発見」『グローブ・アンド・メール』 1980年8月29日。

[Haine2-12] ヘイン、エドガー A. (2000)。『Disaster in the Air』。アソシエイテッド・ユニバーシティ・プレス。pp. 67–69。ISBN 9780845347775。

[13] 「ジェット旅客機の火災はストーブが原因で発生、死者数は301人に」。ザ・モーニング・レコード・アンド・ジャーナル。ユナイテッド・プレス・インターナショナル。1980年8月21日。22ページ。

[hel1-14] Helmreich, Robert L.; Davies, Jan (2004). 「文化、脅威、そしてエラー：航空業界からの教訓」. Canadian Journal of Anesthesia . 51 (6): R2. doi : 10.1007/bf03018331 . S2CID 18098776.

[trk-15] Trkovsky, Josef (2017). 多文化フライトクルー間の効果的なコミュニケーションによるフライトの安全性の向上 (博士論文). アリゾナ州スコッツデール:ノースセントラル大学. pp. 4, 6–7, 104–114. 論文番号10278679 – ProQuest Dissertations Publishing経由.

[16] Helmreich, RL; Klinect, JR; Wilhelm, JA; Merritt, AC (2001)。「文化、エラー、およびクルーリソース管理」。Salas, Eduardo、Bowers, Clint A、Edens, Eleana (編)。組織におけるチームワークの改善: リソース管理トレーニングの応用。Lawrence Erlbaum Associates。ISBN 0805828443. OCLC 46790778.

[17] メイデイ シーズン24、エピソード8「Under Fire」（2024年）、Cineflix Productions

[18] Karlins, Marvin; Koh, Freddie; McCully, Len; Chan, CT「CRM for CRM: 乗務員リソース管理のためのコックピット関連動画」。CRM Advocate。

[Mayday-19] 「Under Fire」. IMBD . 2024年3月16日閲覧。