エア・カナダ797便

エア・カナダ797便

火災が発生した航空機C-FTLU
事故
日付	1983年6月2日 ( 1983-06-02 )
まとめ	飛行中の火災による緊急着陸
サイト	シンシナティ/ノーザンケンタッキー国際空港、ブーン郡、ケンタッキー州、アメリカ合衆国 39°02′56″N 84°40′04″W / 39.0489°N 84.6678°W / 39.0489; -84.6678
航空機
航空機の種類	マクドネル・ダグラス DC-9-32
オペレーター	エアカナダ
IATAフライト番号	AC797
ICAOフライト番号	ACA797
コールサイン	エアカナダ 797
登録	C-FTLU
フライトの出発地	ダラス・フォートワース国際空港、テキサス州、アメリカ合衆国
途中降機	トロント ピアソン国際空港、オンタリオ州、カナダ
行き先	モントリオール・ドルバル国際空港、ケベック州、カナダ
居住者	46
乗客	41
クルー	5
死亡者数	23
負傷	16
生存者	23

エア・カナダ797便は、ダラス・フォートワース国際空港からモントリオール・ドルバル国際空港まで運航され、途中トロント・ピアソン国際空港に立ち寄った国際旅客便であった。

1983年6月2日、このサービスを運航していたマクドネル・ダグラスDC-9-32で、後方化粧室付近で空中火災が発生し、外板と内部の装飾パネルの間に燃え広がり、機内は有毒な煙で満たされた。燃え広がった火は重要な電気ケーブルも焼き、コックピットの計器類のほとんどが機能しなくなったため、同機はシンシナティ/ノーザンケンタッキー国際空港への着陸を余儀なくされた。飛行機が着陸してドアが開いてから90秒後、火の熱と開いた非常口からの新鮮な酸素によってフラッシュオーバー状態が発生し、機内はすぐに炎に包まれ、乗客の半数にあたる23人が死亡したが、脱出することはできなかった。^[1]

この事故は、航空機をより安全にするために、世界中の航空規制の転換点となった。トイレに煙探知機を設置し、非常口への通路に帯状のライトを設置し、乗務員の消火訓練と装備を強化するという新しい要件が業界全体で標準となり、避難に関する規制も更新された。事故以来、航空機メーカーは、避難開始から 90 秒以内に航空機を避難させることができることを証明することが義務付けられ、翼上の非常口に座っている乗客は、緊急時に救助するよう指示されるようになった。^[要出典]

事故機はマクドネル・ダグラス DC-9-32、MSN 47196、当初はCF-TLUとして登録され、1968年に製造され、 4月7日にエア・カナダに納入された。この機は36,825時間の飛行時間と34,987回の離着陸サイクルを記録しており、2基のプラット・アンド・ホイットニー JT8D-7Bエンジンを搭載していた。^{[2] [3] : 87}この機は1974年1月1日にC-FTLUに再登録された。^[要出典]

1983年6月2日16時25分中部夏時間（UTC 21時25分）^{[a] 、797便は}ダラス・フォートワース国際空港を離陸した。この便はエア・カナダがマクドネル・ダグラス DC-9-32（機体登録番号C-FTLU ^[5] ）を使用して運航する定期旅客便であった。この便はトロント国際空港に立ち寄り、最終的にモントリオールのドルバル空港に向かう予定であった。^{[4] : 2}

事故機長のドナルド・キャメロン（51歳）は、1966年3月からエア・カナダに勤務し、1974年11月にDC-9機長の資格を取得していた。事故当時、キャメロンの飛行時間はおよそ13,000時間で、そのうち4,939時間はDC-9に乗っていた。副操縦士のクロード・ウイメット（34歳）は、1973年11月からエア・カナダに勤務していた。飛行経験は約5,650時間で、そのうちDC-9に乗っていた時間は2,499時間であり、1979年2月にDC-9副操縦士の資格を取得していた。^{[4] : 80}

飛行がケンタッキー州ルイビル上空を飛行中、機体後部化粧室またはその付近で火災が発生した。パイロットは夕食サービス中の18:51 EDT（22:51 UTC）頃にポンという音を聞き、化粧室のブレーカーが落ちたことを発見した。キャメロン機長は当初ブレーカーをリセットしようとしたが失敗した。^{[4] : 2}多数の乗客が食後にトイレを使用したことが原因で、飛行機の化粧室の回路が時々ポンと鳴ることは珍しくなかったため、キャメロン機長はトリップした回路が冷めるまで約8分待ってから、18:59に再度リセットを試みた。機長はリセットしようとブレーカーを押したところ、ブレーカーが再び飛び出るのを観察した。^{[4] : 2}

19:00頃、最後列に座っていた乗客が客室乗務員のジュディ・デイビッドソンに、機体後部から異臭がすると報告した。デイビッドソンは、その臭いの原因を後部トイレまでたどった。デイビッドソンは、ドアを数インチ開けてトイレを確認しようとした。その時、トイレが薄い灰色の煙で満たされているのを確認したが、炎は見えなかった。デイビッドソンは客室乗務員のローラ・カヤマにチーフ客室乗務員のセルジオ・ベネッティを探すよう依頼し、ベネッティはトイレに入り、調査を行った。^{[4] : 2}

ベネッティは炎は見えなかったが、トイレの壁の継ぎ目から濃い黒煙が渦巻いているのを見た。ベネッティがトイレの内部に二酸化炭素消火器を噴射している間_、加山は乗客の少ないフライトの乗客を前方に移動させ、新鮮な空気を客室内にもっと取り入れるために通気口を開けた。加山もコックピットに行き、19:02に「トイレで火災」が発生したことをフライトクルーに知らせた。キャメロン機長は酸素マスクを装着し、副操縦士のウイメットに戻って調査するよう命じた。^{[4] : 2}

ウィメットは、濃い煙が最後の3列から4列の座席に充満しており、後方のトイレに手が届かないことに気づいた。ベネッティはウィメットに、火元は見えなかったが、トイレに難燃剤をかけたと伝えた。ベネッティはウィメットに、火事がゴミ箱から出たとは思わないと語った。^{[4] : 3}

19:04、ウイメットはコックピットに戻り、キャメロンに煙について伝え、降下を提案した。しかし、ウイメットは、火災は単なるゴミ箱の火災ではないというベネッティのコメントを報告しなかった。数秒後、ベネッティがコックピットに来て、乗客を前方に移動させ、煙が「弱まりつつある」と機長に伝えた。キャメロンはウイメットを後方のトイレを再度点検するよう指示した。^{[4] : 3}

19:06、ウイメットがコックピットから出ている間に、ベネッティは再びキャメロンに、煙が晴れてきたと思うと伝えた。機長は、まだ火事はトイレのゴミ箱にあると信じており、火は消えるだろうと予想して降下を始めていなかった。^{[4] : 3}その直後、コックピットの「マスターコーション」ライトが点灯し、メインバスの電源が失われたことを示していた。機長はインディアナ州インディアナポリスの航空管制官（ATC）に電話し、797便に「電気系統のトラブル」が発生したことを知らせた。その後、797便のトランスポンダー信号はATCのレーダーディスプレイから消え、ATCはプライマリレーダー追跡に切り替えることで飛行を監視することができた。^{[4] : 4}

19:07、ウィメットは再び後方のトイレに到着した。ドアを開けようと手を伸ばしたが、触ると熱かったので開けないことにした。ウィメットは客室乗務員にトイレのドアを閉めたままにするよう指示し、コックピットに戻ってキャメロンに「今の状況は気に入らない。降下した方がいいと思うよ」と言った。キャメロンはウィメットの声に緊急性を感じ、すぐに降下する必要があると受け取った。^{[4] : 3}

ウィメットがコックピットに戻った直後、コックピットの「マスター警告」灯が点灯し、パイロットに緊急電源の喪失を警告した。キャメロンはウィメットにバッテリー電源に切り替えるよう指示したが、主電源と緊急電源の喪失により、水平安定板への電源供給を含むいくつかの電気系統が故障した。これにより、安定板は巡航姿勢で動かなくなった。^{[4] : 4}これにより、飛行機の降下を制御することが非常に困難になり、パイロットと副操縦士は多大な肉体的努力を必要とした。さらに、この時点で両方のフライトレコーダーの記録が停止した。^{[4] : 13–14}

19時08分（UTC 23時08分）、キャメロン機長は緊急降下を開始し、インディアナポリス航空管制局に「メイデー、メイデー、メイデー」と宣言した。[b] 管制官は797便に降下許可を与え、オハイオ州シンシナティ近郊のケンタッキー州ブーン郡にあるシンシナティ/ノーザンケンタッキー国際空港に緊急^着陸した。[ 4 ] : 4^電力喪失により一部の飛行計器に不具合が発生したため、管制官は「ジャイロなし」進入法を使用して797便を空港に誘導しなければならなかった。管制官はレーダーで797便を監視し、レーダーの位置と方位に基づいて飛行を旋回するように指示した。^{[4] : 5}

飛行機が降下するにつれ、煙が客室内に充満し、コックピットにも入り込んだ。^{[4] : 7} PAシステムも故障し、客室乗務員は乗客と効率的にコミュニケーションを取ることができなかった。^[4]それでも、乗務員はすべての乗客を13列目より前方に移動させ、非常口列に座っている乗客にドアの開け方を指示することができ、^{[4] : 8}これは当時の民間航空会社のフライトでは標準的な方法ではなかった。^[4]

19時20分（協定世界時23時20分）、キャメロン機長とウイメット副操縦士はシンシナティ/ノーザンケンタッキー国際空港に極めて困難な着陸を敢行した。着陸中に4つのタイヤがパンクした。飛行機が停止すると、チーフ客室乗務員のセルジオ・ベネッティが機体の前方ドアを開け、そこから脱出した。パイロットはすぐに飛行機を停止させた。主翼上部と前方の機体ドアが開き、前方ドアのスライドが展開された。3人の客室乗務員と18人の乗客はこれらの出口から避難した。^{[4] : 8}ドアを開けたことで空気が流入し、火災に燃料を供給した。^[4]

パイロットは煙と熱のために客室に入ることができなかった。^{[4] : 8}飛行機が着陸して間もなく、ウイメットは右の緊急窓から脱出したが、機体を制御しようとして疲れ果てていたキャメロンは動くこともできず、意識もほとんどなかった。消防士たちは右の窓からキャメロンに消火泡を浴びせ、ショックで意識を取り戻した。その後、キャメロンは左の緊急脱出窓を開けて地面に倒れ、ウイメットが彼を安全な場所まで引きずっていった。^[4]キャメロンは飛行機から脱出した最後の人物となった。^[4]

着陸から90秒も経たないうちに、機内がフラッシュオーバーして発火し、残りの乗客23人が死亡した。乗客は、閃光による煙の吸入と火傷で死亡した。生き残った18人の乗客のうち、3人が重傷、13人が軽傷、2人が無傷だった。乗組員5人はいずれも負傷しなかった。^{[4] : 8}生存者のダイアン・ファドリーは、「脱出した人は誰も何も悪くなかったかのようでした...脱出できた人は完全に無事でした。そうでなければ、脱出できなかったのです。」と述べている。^[1]火災により機体は完全に破壊された。^{[4] : 9}

カナダ人21人とアメリカ人2人が死亡した。犠牲者の遺体の多くは、身元が分からないほど焼けていた。犠牲者のほとんどが、翼とコックピットの間の機体の前半分にいた。通路で発見された犠牲者もいれば、座席に座ったままの犠牲者もいた。火災が検知された後、乗客全員が前方に移動させられたにもかかわらず、機体後部で犠牲者2人が発見された。この2人は、着陸と避難の混乱で方向感覚を失った可能性が高い。遺体から採取した血液サンプルから、炎上する機体から発生した化学物質であるシアン化物、フッ化物、一酸化炭素が高濃度で検出された。 ^{[4] : 13–28}

この事故は米国で発生したため、国家運輸安全委員会（NTSB）が調査を行った。

火災の激しさにより機体はほぼ破壊されたが、コックピットボイスレコーダー（CVR）とフライトデータレコーダー（FDR）は良好な状態にあり、NTSBの調査に重要なデータを提供した。^[4] CVRでは、NTSBの調査官は18時48分から8回の電気アーク音を聞いた。アーク音は、乗務員が化粧室のブレーカーをリセットしようとするたびに繰り返された。パイロットは2人ともアーク音は聞こえなかったと証言し、NTSBはこれらの音は飛行乗務員には聞こえないだろうと結論付けた。^{[4] : 59}後に、化粧室セクションの多数の配線の絶縁体が剥がれているのが発見されたが、NTSBの調査官は、この絶縁体の損傷が火災の原因なのか、火災によって生じたものなのかを判断できなかった。^{[4] : 57}

このDC-9は、事故に至るまでの数ヶ月間に多くの問題を抱えていた。前年には76件の整備報告書が機体のログに記録されていた。^[4]また、CVRには、18時52分にブレーカーが最初のリセット試行に反応しなかった際に、キャメロン機長が副操縦士のウイメットに「[トリップしたブレーカーを]そこに記録しておけ」と指示したことが記録されていた。^[6]キャメロン機長は18時59分にもう一度ブレーカーのリセットを試みた。CVRには、その後60秒間、リセットのたびにブレーカーが再びトリップし続ける際のアーク音に続いてポップ音が記録されていた。^[6]

1979年9月17日、当時マサチューセッツ州ボストンからノバスコシア州ヤーマスへ向かっていたエア・カナダ680便は、後部隔壁で爆発的な減圧に見舞われ、尾部を再建し、機体後部の配線と油圧ラインのほとんどを交換または接合する必要があった。キャメロンは後に、減圧事故の後、エア・カナダの整備員が「すべてを元通りにするために大変な仕事をした」と述べた。^[4]調査員は、4年前に行われた修理で配線接合部のいずれにもアーク放電の痕跡を見つけることができなかったが、機体後部の配線の多くは火災自体によってひどく損傷または破壊されていた。

NTSB は結局、火災の原因を特定できなかった。1984 年 8 月、NTSB は最終報告書を発表し、機長の「卓越した操縦技術がなければ、飛行機と搭乗者全員が確実に死亡していた」ことを称賛する一方で、原因は不明な火災、乗務員による火災の深刻度の過小評価、機長に伝えられた火災進行状況に関する矛盾した情報であると結論付けた。この報告書では、乗務員の「緊急降下開始の決定が遅れた」ことが事故の深刻さの一因となったことも明らかにした。^{[7] : 71}

キャメロン船長は後にこう語った。

私が知っているのは、自分ができる限りのことをしたということだけです。降りられなかった人たちには本当に申し訳なく思っています。彼らをそこへ連れて行くのに、私たちは多くの時間と労力を費やしたのですから。^[1]

NTSBが報告書を発表した後、多くの民間パイロットと航空会社の職員がNTSBに報告書の修正を請願した。^[1]さらに、副操縦士のウイメットは、乗務員が最初に緊急事態を宣言したときに797便に最も近かったケンタッキー州ルイビルのスタンディフォード・フィールド空港ではなくシンシナティに着陸するという決定を含む乗務員の行動の詳細な弁明をNTSBに送った。ウイメットは、ルイビルは巡航高度から安全に緊急着陸するには近すぎ、キャメロンが飛行機を制御するのに苦労していたことを考えるとシンシナティへの着陸さえも疑問であると述べた。^[1]

1986 年 1 月、NTSB はウイメットの書簡を見直し、入手可能なデータを再評価した後、事故報告書の改訂版を発行しました。^[4]改訂版報告書には、着陸の決定に関するウイメットの説明が含まれていました。報告書は、火災自体について調査しないというキャメロンの決定を依然として批判していました。^[4]しかし、改訂版報告書では、NTSB は、キャメロンに提供された火災報告を単に「矛盾する」情報ではなく「誤解を招く」と表現するように、原因の推定値を改訂しました。NTSB はまた、パイロットの降下決定の説明から「遅延」という言葉を削除し、代わりに「火災の性質を評価し、緊急降下を開始することを決定するのにかかった時間」を要因として挙げました。^{[4] : 71}

797便の乗組員は、飛行機を安全に着陸させた英雄的な行動により、後に複数のカナダの航空組織から表彰された。^{[8] [9]}

この事故^[4]と他の旅客機の飛行中火災事故を受けて、NTSBは連邦航空局（FAA）に対して以下の勧告を行った。

• 安全勧告A-83-70は、FAAにトイレに煙探知器を設置するよう義務付ける措置を迅速に行うよう求めた。^[10]
• 安全勧告A-83-71は、FAAに対して、トイレのゴミ箱の隣と中に自動消火器を設置することを義務付けるよう求めた。^[11]
• 米国を拠点とするすべての航空会社に、客室内の火災安全強化策の導入（または既存の改善）を義務付ける FAA 規則の迅速な変更を強く推奨します。これには以下が含まれますが、これらに限定されません。
  • 火災の拡大と発火による有毒化学物質の発生を抑える防火シート素材。
  • 床面またはその近くにある緊急トラック照明は、燃料火災による激しい煙を切り抜けるのに十分な強さです。
  • 乗客の視覚に障害がある場合（既存のもの、または緊急事態によるもの）に、非常口列の位置を乗客が見つけやすくするために、頭上の荷物入れに非常口列の位置を示す隆起したマークを付けます。
  • ハロンなどの先進技術消火剤を使用した手持ち式消火器。^[4]

カナダのフォーク歌手 スタン・ロジャース（33歳）は煙を吸い込んで死亡した。ロジャースは「北西航路」、「メアリー・エレン・カーター」、「バレットの私掠船」などの歌で知られていた。彼はテキサス州カービル・フォーク・フェスティバルに参加した後、帰宅途中だった。 ^[12]

高級家電メーカーであるカーティス・マセス・コーポレーションの取締役会長であり、公の顔であるジョージ・カーティス・マセス・ジュニアもこの事件で死亡した。 ^[13]

事故後、エア・カナダはDC-9の右翼をオザーク航空に売却し、 1983年12月20日にサウスダコタ州スーフォールズでオザーク航空650便（機体番号N994Z ^）が除雪車と衝突し、除雪車の運転手が死亡し、右翼が機体から分離した事故で損傷した飛行機の修理を行った。^[15]

エア・カナダは2022年まで797便の便名を使用していたが、最後の数年間はトロント・ピアソン国際空港とロサンゼルス国際空港の間を運航していた。^[16]

ディスカバリーチャンネルカナダ/ナショナルジオグラフィックテレビシリーズ「メイデイ」 （別名：航空事故調査、航空緊急事態、航空災害）は、2007年の「Fire Fight」と題したエピソードでこの事故を取り上げ、生存者や事故調査官へのインタビューや飛行のドラマチックな再現を盛り込んだ。^[1]

これは、テレビ番組「Why Planes Crash」のシーズン 1、エピソード 4、「Fire in the Sky」というエピソードで紹介されています。

この記事には、国家運輸安全委員会 のウェブサイトまたは文書からのパブリック ドメインの資料が組み込まれています。

ウィキメディア・コモンズには、エア・カナダ797便に関連するメディアがあります。

• NTSBの最初の事故報告書
• 2 回目の NTSB 事故報告書 (最初の事故報告書に代わる) (代替)
• NTSB概要 DCA83AA028
• 航空安全ネットワークにおける事故の説明
• Airliners.net の燃える旅客機の写真
• 航空安全ネットワークの事故機の写真
• YouTubeの ATC 録画