1985年マンチェスター空港事故

外観イメージ
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	旧カラースキームの G-BGJL とゴールドフィンチの名称の写真 (Airliners.net)

ブリティッシュ・エアツアーズフライト 28M
	火災の3か月前に撮影された、リバー・オーリンという名前のG-BGJL機。
事故
日付	1985年8月22日 07:13 BST
まとめ	離陸時にエンジンが故障し、地上で火災が発生
サイト	マンチェスター空港; マンチェスター、イングランド; 53°21′4″N 2°16′54″W / 53.35111°N 2.28167°W / 53.35111; -2.28167
航空機
航空機の種類	ボーイング737-236 アドバンス
航空機名	リバー・オーリン（旧ゴールドフィンチ）
オペレーター	ブリティッシュ・エアツアーズ
IATAフライト番号	KT328
ICAOフライト番号	BKT28M
コールサイン	ビートルズ 28 マイク
登録	G-BGJL
フライトの出発地	マンチェスター空港
行き先	コルフ国際空港
居住者	137
乗客	131
クルー	6
死亡者数	55
負傷	15
生存者	82

1985年のマンチェスター空港事故は、国際旅客便であるブリティッシュ・エアツアーズ28M便（正式名称は328便）がマンチェスター空港からコルフ国際空港へ向かう途中で発生した。1985年8月22日の離陸時に火災が発生し、55人が死亡した。

リバー・オーリンと名付けられたボーイング737-236(A)型機は、ブリティッシュ・エアウェイズの完全子会社であるブリティッシュ・エアツアーズが運航していた。搭乗者名簿には131人の乗客と6人の乗務員が載っていた。離陸滑走中に大きな衝撃音が聞こえ、離陸は中止された。エンジン故障により火災が発生したため、機長は避難を命じた。エンジン故障は後に、不適切に修理された燃焼器が原因でタービンディスクが砕け、翼の燃料タンクに穴が開いたことが原因であることが判明した。死者のほとんどは火傷ではなく煙の吸入によるもので、82人が生き残った。

この事故は「民間航空の安全の歴史において決定的な瞬間」と評された。^[2]この事故により、非常口付近の座席レイアウト、耐火性座席カバー、床照明、耐火性壁および天井パネル、消火器の増加、避難規則の明確化など、業界全体の変更が行われた。

航空機

事故機はボーイング737-236(A)で、登録番号はG-BGJL、シリアル番号は743。 1981年4月にボーイング・コマーシャル・エアプレーンズ社で製造され、プラット・アンド・ホイットニーJT8D-15Aエンジン2基を搭載していた。離着陸回数は5907回で、飛行時間は12977時間だった。^[3]^[4]^{: 13}

事故

離陸の試み

フライトクルーのピーター・テリントン機長（39）とブライアン・ラブ副操縦士（52）は、それぞれ8,441時間と12,277時間の飛行時間（ボーイング737での1,276時間と345時間を含む）を持つ熟練パイロットであった。^[5]^：9–11 07:13 BST（06:13 UTC）、マンチェスター国際空港の滑走路24で離陸中に、パイロットは飛行機の下から大きな音がするのを聞いた。タイヤがバーストしたと考え、機長は離陸を中止するよう指示し、逆推力装置を作動させた。当時飛行機を操縦していた副操縦士は、約5秒間「急な」ブレーキをかけた。タイヤのバーストを懸念した機長は、副操縦士に車輪ブレーキを弱めるよう指示し、それが実行された。^[5]^{: 4, 175}ドスンという音が聞こえてから9秒後（飛行機が停止する約36秒前）、操縦室で火災警報が鳴った。10秒後、管制塔の管制官は「そうだ、火事がかなり出ている」と確認した。ドスンという音が聞こえてから25秒後（飛行機が停止する約20秒前）、管制塔の管制官は乗客を右側に避難させるよう提案した。^[5]^{: 5}管制塔の管制官は飛行機から煙が出ているのを初めて見た瞬間に空港の火災警報サイレンを鳴らしたが、空港の消防署に勤務する消防士たちは「バン」という音を聞き、煙と火を自ら目撃し、すでに自主的に対応を開始していた。^[5]^{: 45}

前方避難

飛行機は滑走路を離れ、リンク「D」と呼ばれる短い誘導路に入り、北西を向いて完全に停止した。^[5]^{: 5、7、30}直ちに避難努力が始まったが、いくつかの困難に遭遇した。クルーの上級客室乗務員であるパーサーは、飛行機が停止する約10秒前に右前方の非常口ドアを開けようとしたが、緊急スライドシステムの設計上の欠陥によりドアが動かなくなり、開ける試みを断念した。^[5]^{: 102}約25秒後、パーサーは左前方のドアを開け、脱出スライドの展開に成功した。このとき、最初の2台の消防車が到着した。1台は、乗客が避難する際に火がドアとスライドに広がるのを防ぎ、まだ機内にいる乗客を保護するために冷却を行うため、胴体と開いたドアに泡を噴射し始めた。

2台目の消防車が到着すると、1台目は燃えているジェット燃料と左エンジンに集中的に消火した。2台目は胴体と開いたドアに泡を噴射した。^[5]^{: 46}この間、「第4スチュワーデス」ジョアンナ・トフは、パーサーがドアを開ける時間を与えるため、前方ギャレーエリアに乗客を立ち入らせなかった。左側のドアが開くと、降りる乗客は2つの前方ギャレー隔壁の間にある幅57センチメートル（22.5インチ）の狭い通路に押し込まれた。トフは、この詰まりを解消するまで、乗客を一人ずつ体を使って引きずり出した。^[5]^{: 49, 102}一方、パーサーは右前方ドアの作業を再開し、飛行機が停止してから約1分後にドアを完全に開けて脱出スライドを展開することに成功した。^[5]^{: 176} 16人の乗客とトフは左前方ドアから脱出し、そのうちの1人は意識不明の状態でトフに引きずり出された。パーサーと34人の乗客は右前方のドアから脱出した。^[5]^{: 102, 221}

翼上避難

翼上の出口では、さらなる困難に遭遇した。左側の翼上の出口は煙と炎で塞がれていた。右側の翼上の出口に座っていた乗客は、ハッチの操作方法を理解するのに苦労した。当時、非常口列の乗客にハッチの開け方とタイミングについての説明を受ける義務はなかった。^[5]^{: 135}重さ22 kg (48 lb) のハッチが解放されると、ハッチは内側に落ちて隣に座っていた乗客の上に落ち、彼女は閉じ込められた。2人の乗客がハッチを持ち上げて次の列の座席に置いたため、航空機が停止してから45秒後に出口が使用できるようになった。^[5]^{: 136}ハッチが取り外された後も、乗客はこの出口に到達して使用するのにまだ困難に直面した。非常口列の座席はわずか27 cm (10.5 in) しか通過できず、座席間の肘掛けは下がったままで、出口は座席の真上にあり、乗客は脱出するために不自然な動きをしなければならなかった。^[5]^{: 43, 136–137, 180}機体後部の乗客は、右側の主翼出口が開いたのとほぼ同時に煙、そして炎が熱い機内に充満しパニックに陥った。乗客は座席の背もたれを這って右側の主翼出口と前方の2つの出口にたどり着いた。生存者の中には、通路が死体で塞がれていたと捜査員に語った者もいた。^[5]^{: 137–138}

このため全ての出口が詰まり、翼上出口があった座席が破損して背もたれが前方に倒れ、さらに通行が妨げられた。16Cに座っていた男性がこの出口を挟んで横たわった状態で死亡しているのが発見されたが、座席の背もたれが倒れたことで男性が閉じ込められたのかどうかは捜査官らは不明であった。^[5]^{: 138} 14歳の少年が、航空機が停止してから5分半後に消防士らによって、座席16Cの男性の上に横たわっているのが発見された。少年は生きており、手に浅い火傷を負ったのみであった。少年は、この出口から脱出した27人の生存者の中で最後の一人で、事故で生き残った最後の避難者であった^{。 [5]}^{: 8, 139} 38人の遺体のほとんどは、翼上出口の周りに集まっているのが発見された。^[5]^{: 138}^[5]^{: 137}

火災と後方出口の喪失

最初の大きな音が聞こえた瞬間から、左翼から燃料が漏れ出していた。その燃料は、飛行機が滑走路上で減速し始めたときに、エンジン燃焼室の穴から出た炎に触れて発火した。飛行機が停止したとき、燃料はまだ270cm2（42平方インチ）の開口部から毎分450～680リットル（98～149英ガロン、118～179米ガロン）の速度で漏れ出しており^、火は拡大していた。^[5]^{: 211}このころには、火は客室の床面より下のアルミニウム合金製の機体外板をすでに貫通していた。AAIBは、火が機体外板を貫通するのに、飛行機が停止する5 秒前から停止してから13秒までが必要だったと推定した。^[5]^{: 122}通路の左側と後方に座っていた乗客は、火災からの強い輻射熱を感じ、逃げ出したいあまり、飛行機が動いている間、立ち上がって通路に群がっていた。^[5]^{: 5, 48}

飛行機が右に旋回して滑走路を外れ始めたとき、停止する約10秒前に、機体後部にいた2人の客室乗務員のうちの1人、おそらく3番客室乗務員が右後部ドアを開けて緊急シュートを展開したが、このドアは煙と炎で塞がれていたため、誰もこのドアから脱出できなかった。^[5]^{: 102–103, 175}飛行機が停止したとき、機体は北西を向いており、西から6～7ノット（7～8 mph、11～13 km/h）の弱い風が吹いており、濃い煙と時折炎がドアから内部に運ばれていた。ドアが最初に開いたとき、飛行機は風上を向いており、出口は開いていた。^[5]^{: 103}左前ドアが開いたとき、これにより機体前方から後方への気流が生まれ、右後部ドアから外部に排出され、煙は機体後方に閉じ込められたと思われる。^[5]^{: 124}右翼上出口と右前方出口が開かれると、この流れは失われ、客室全体が急速に煙で満たされた。^[5]^{: 48–50, 124, 138}左後方出口は閉じられたままであった。^[5]^{: 7}

航空機が停止してから1分以内に、火は床を通り左壁に沿って客室後部に侵入した。 ^[5]^{: 122}事故調査官は、客室への火の急速な侵入は、この種の火災に対する「航空輸送業界の予想と著しく矛盾している」ように見えたと述べた。当時、航空輸送業界では、火災が「乗客を直接脅かす位置」になるまでに1～3分は避難に使えると予想していた。^[5]^{: 126}

消防士たちは、これ以上の乗客が自力で飛行機を離れることはないだろうと判断し、消火ホースを持って客室に入り、機内の炎を消火しようとしたが、機内での消火は無駄で危険なものになっていた。^[5]^{: 154}消防士1人が爆発でドアから滑走路に投げ出され、軽傷を負った。^[5]^{: 46–47}爆発の原因は特定されていないが、熱による過圧と、エアゾールスプレー缶または治療用酸素ボンベの破裂が疑われている。^[5]^{: 154}

死傷者

有毒な煙と火災により、乗客53名と客室乗務員2名が死亡し、うち48名が煙を吸い込んだ。乗客78名と乗務員4名が脱出し、15 名が重傷を負った。火災発生から33分後に救助された乗客1名は、通路で意識不明の状態で発見されたが、肺の損傷とそれに伴う肺炎で 6日後に病院で死亡した。 ^[5]^{: 139}

座席の色は、その座席に割り当てられた生存者が通った出口を表しています。(赤い十字は死亡者を示しています。)
出口に表示されている数字は、そこから脱出した生存者の数を示しています。(網掛けは、そこから脱出した生存者がいなかったことを示しています。)

原因

航空事故調査局（AAIB）の報告書には、事故の原因と死亡者の別の原因、および4つの寄与要因が記載されている。^[5]^{: 170}

翼タンクアクセスパネルの衝撃に対する脆弱性
航空機客室内の大規模火災を効果的に消火する設備が欠如している
航空機の機体の外部からの攻撃に対する脆弱性
燃焼した内装材から排出される物質の極めて有毒な性質。

航空アナリストのクリス・イェーツは後にこの事故について「これは民間航空の安全の歴史において決定的な瞬間でした。具体的には、調査により客室内の多くの材料が極めて有毒な煙を発していることが判明し、航空会社は再検討し、いわば車輪の再発明を余儀なくされました」と述べている。^[2] この事故により、非常口付近の座席レイアウト、耐火性の座席カバー、床照明、耐火性の壁と天井パネル、消火器の増設、避難規則の明確化など、業界全体での変更がもたらされた。^[6]

事故

その後の事故調査では、左舷エンジンの9番燃焼器が破裂し、その一部が翼下の燃料タンクのアクセスパネルに押し出されたとされている。このパネルが破損し、エンジンからの高温の燃焼ガスに燃料がこぼれた。その結果、航空機の向きと風向きが「風が弱かったにもかかわらず」火災が壊滅的に拡大した。^[5]^{: 170}

死亡者数

AAIBは、「死亡事故の主な原因は、機内の濃密な有毒/刺激性の煙の吸入による急速な無力化であり、前方右ドアの故障と出口へのアクセス制限による避難の遅れによって悪化した」と結論付けた。^[5]^{: 170}

以前のエンジン修理

記録によると、問題のエンジン、プラット・アンド・ホイットニー JT8D -15 は、以前に No. 9 燃焼器缶に亀裂が生じており、1983 年に溶融溶接で修理されていた。修理には、この種の修理に必要な手順である溶解熱処理が含まれていなかった。 ^[5]^{: 161} AAIB は、溶解熱処理の効果に関する矛盾する証拠を評価し、「缶の疲労寿命に重大な影響はなかったと考えた。」^[5]^{: 162} No. 9 缶の切断された前部セクションの円周端は、その修理中に溶接された亀裂の一部と一致していた。亀裂の一部は、修理時に亀裂が見られなかった領域にあり、破損とそれに続く火災で亀裂の端がひどく損傷していた。^[5]^{: 161}したがって、AAIB は、修理の品質が事故の原因または一因となったかどうかを結論付けることはできなかった。^[5]^{: 170}

余波と追悼

民間航空局は、厳しい安全規制を早期に実施しなかったとして批判された。^[7]

機体への火災の急速な広がりと機体のレイアウトにより、乗客の避難が妨げられ、前方ギャレーエリアなどのエリアが特にボトルネックとなった。^[5]^{: 135–137}脱出できなかった乗客のうち、48人が無力化とそれに続く致命的な有毒ガスと煙の吸入により死亡し、^[5]^{: 44–45}一部は出口に非常に近く、6人が火傷で死亡した。煙フードやミストシステムの使用も検討された。^[5]^{: 64–76}

この悲劇はピーター・テリントン機長を悩ませた。彼はその後の人生で生存者の罪悪感に苦しみ、家族と「ほぼ毎日」事故について話し合った。^[8]妻のジョアンによると、彼は「乗客が命を失ったことで完全に打ちのめされ」、もっと何かできたのではないかと常に自問していた。彼はパイロットとして32年間勤務した後、52歳で飛行から引退し、うつ病や孤独に悩む高齢者のカウンセラーになった。^{[8]彼は事故から学んだ教訓をすべて実践に移すべきだと考え、マンチェスター空港で毎年行われる犠牲者の追悼式に出席し続けた。晩年に}パーキンソン病と診断されたテリントンは、短い闘病生活の後、2016年2月に70歳で亡くなった。^[8]

2018年8月、事故現場の近くに犠牲者を追悼する高さ5メートル（16フィート）の記念碑が公開された。^[9]^[10]

受賞歴

生き残った客室乗務員のアーサー・ブラッドベリーとジョアンナ・トフ、およびマンチェスター空港消防隊の消防士サミュエル・リトルと消防士エリック・アーサー・ウエストウッドの2人は、全員女王勇敢勲章を授与され、死亡した客室乗務員のシャロン・フォードとジャッキー・アーバンスキーも死後に同じ賞を授与された。彼らの表彰状には、要約すると次のように記されている。

「ブラッドベリー氏、フォード嬢、トフ嬢、アーバンスキー夫人は冷静さと並外れた勇気、そして職務への献身を示した。彼らは持ち場に留まり、多くの命を救った。消防士のリトルとウエストウッドもまた、翼に乗り乗客を救出する際に並外れた勇気と自らの安全を顧みない態度を示した。」^[11]

メディア出演

この事故は1985年のワールド・イン・アクションの調査の対象となった。^[12]

2010年、この事故はメイデイ（航空事故調査）シーズン9のエピソード「滑走路のパニック」または「マンチェスター滑走路災害」で再現され、事故のコンピューターシミュレーションや、テリントン機長、生存者、航空事故調査官へのインタビューが紹介された。^[13]

参照

参考文献

引用

^ 「1985年マンチェスター航空事故追悼式」BBCニュース、2010年8月22日。 2015年11月18日閲覧。
^ ab 「1985年のマンチェスター滑走路事故から学んだ教訓」BBCニュース。2010年8月23日。
^ 「事故ボーイング737-236 G-BGJL、1985年8月22日木曜日」。asn.flightsafety.org 。 2024年10月24日閲覧。
^ 「G-BGJL最終報告書」（PDF）www.faa.gov。2024年10月24日閲覧。
^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao ap AAIBレポートNo:8/88 – ボーイング737-236、G-BGJL、マンチェスター空港にて。航空事故調査局。1989年。ISBN 0-11-550892-9. 2010年7月23日閲覧。
^ 「ジェット機事故の生存者、25年後にパイロットと会う」マンチェスター・イブニング・ニュース。2010年8月23日。2010年8月27日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2012年2月18日閲覧。
^ 「サー・ジョン・デント」The Telegraph 2002年6月28日2012年2月18日閲覧。
^ abc Cox, Charlotte (2016年2月6日). 「マンチェスター航空事故機長が死亡、火災発生から30年が経過」マンチェスター・イブニング・ニュース. 2021年6月26日閲覧。
^ マギル、ピーター（2018年8月3日）「滑走路の悲劇の犠牲者のための新しい記念碑」ウィガン・トゥデイ
^ 「1985年マンチェスター空港災害犠牲者のための新たな記念碑」BBCニュース。2018年8月22日。 2018年8月22日閲覧。
^ ロンドン・ガゼット、1987年8月5日、9973ページ
^ 「ブリティッシュ・エアツアーズ28M便（マンチェスター空港火災）」。ワールド・イン・アクション。1985年10月21日。
^ 「Panic on the Runway」。Air Disasters。シーズン2。エピソード4。スミソニアンチャンネル。 2018年8月20日閲覧。

文献

フェイス、ニコラス（1998年）。ブラックボックス：最終調査。イギリス：ボックスツリー。pp.80-90。ISBN 0-7522-2118-3。

外部リンク

報告書番号: 8/1988。1985年8月22日にマンチェスター空港で発生したボーイング737-236、G-BGJLの事故に関する報告書（航空事故調査部）。
パリー、ギャレス、トム・シャラット、ハロルド・ジャクソン。ボーイング機が炎上、54人死亡、ガーディアン。1985年8月23日金曜日。事故当時のニュース報道。

[BBC01-1] 「1985年マンチェスター航空事故追悼式」BBCニュース、2010年8月22日。 2015年11月18日閲覧。

[LessonslearnedBBC-2] 「1985年のマンチェスター滑走路事故から学んだ教訓」BBCニュース。2010年8月23日。

[3] 「事故ボーイング737-236 G-BGJL、1985年8月22日木曜日」。asn.flightsafety.org 。 2024年10月24日閲覧。

[4] 「G-BGJL最終報告書」（PDF）www.faa.gov。2024年10月24日閲覧。

[AAIB_8/88-5] qrstu vwxyz aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao ap AAIBレポートNo:8/88 – ボーイング737-236、G-BGJL、マンチェスター空港にて。航空事故調査局。1989年。ISBN 0-11-550892-9. 2010年7月23日閲覧。

[6] 「ジェット機事故の生存者、25年後にパイロットと会う」マンチェスター・イブニング・ニュース。2010年8月23日。2010年8月27日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2012年2月18日閲覧。

[7] 「サー・ジョン・デント」The Telegraph 2002年6月28日2012年2月18日閲覧。

[captain_Manchester_disaster-8] Cox, Charlotte (2016年2月6日). 「マンチェスター航空事故機長が死亡、火災発生から30年が経過」マンチェスター・イブニング・ニュース. 2021年6月26日閲覧。

[9] マギル、ピーター（2018年8月3日）「滑走路の悲劇の犠牲者のための新しい記念碑」ウィガン・トゥデイ

[10] 「1985年マンチェスター空港災害犠牲者のための新たな記念碑」BBCニュース。2018年8月22日。 2018年8月22日閲覧。

[11] ロンドン・ガゼット、1987年8月5日、9973ページ

[12] 「ブリティッシュ・エアツアーズ28M便（マンチェスター空港火災）」。ワールド・イン・アクション。1985年10月21日。

[13] 「Panic on the Runway」。Air Disasters。シーズン2。エピソード4。スミソニアンチャンネル。 2018年8月20日閲覧。