原発性副甲状腺機能亢進症

原発性副甲状腺機能亢進症
甲状腺と副甲状腺。
専門	内分泌学

原発性副甲状腺機能亢進症（PHPT ）は、副甲状腺（または副甲状腺内の良性腫瘍）が副甲状腺ホルモン（PTH）を過剰に産生する病状です。この病状の症状は、結果として血清カルシウムが上昇すること（高カルシウム血症）に関係しており、消化器症状、腎臓結石、精神異常、骨疾患を引き起こす可能性があります。

診断はまず血液検査で下されます。通常、カルシウム濃度の上昇と副甲状腺ホルモン濃度の上昇（または不適切に高い）が認められます。過剰なホルモン分泌の原因を特定するために、医療画像検査が行われることがあります。症状を抑えるために、副甲状腺摘出術（ 1 つまたは複数の副甲状腺を外科的に除去する手術）が必要になる場合があります。

原発性副甲状腺機能亢進症の徴候と症状は高カルシウム血症の徴候と症状である。これらは典型的には「結石、骨、腹部のうめき声、王座、精神病的な響き」と要約される。^[1]

• 「結石」とは、腎臓結石、腎石灰化症、尿崩症（多尿および多飲）を指します。これらは最終的に腎不全につながる可能性があります。
• 「骨」とは、骨に関連する合併症を指します。副甲状腺機能亢進症における典型的な骨疾患は嚢胞性線維性骨炎で、痛みや、時には病的骨折を引き起こします。副甲状腺機能亢進症に関連するその他の骨疾患には、骨粗鬆症、骨軟化症、関節炎があります。
• 「腹部のうめき声」とは、便秘、消化不良、吐き気、嘔吐などの胃腸症状を指します。高カルシウム血症は、消化性潰瘍や急性膵炎を引き起こす可能性があります。消化性潰瘍は、高カルシウム血症による胃酸分泌の増加の影響である可能性があります。 ^[2]
• 「Thrones」は多尿と便秘を意味します
• 「精神的影響」とは、中枢神経系への影響を指します。症状には、無気力、疲労、うつ病、記憶喪失、精神病、運動失調、せん妄、昏睡などがあります。

左室肥大も見られることがある。^[3]

その他の症状としては、近位筋の筋力低下、かゆみ、眼の帯状角膜症などがあります。 ^[要出典]

正式な研究によると、うつ病、痛み、胃機能障害の症状は、軽度の高カルシウム血症と相関しているようです。^[4]

原発性副甲状腺機能亢進症の最も一般的な原因は、クローン変異に起因する散発性の単発副甲状腺腺腫^{[5]です (約 97%)。これより頻度が低いのは、副甲状腺}過形成^[6] (約 2.5%)、副甲状腺癌(悪性腫瘍)、および複数の腺に発生する腺腫 (合わせて約 0.5%) です。原発性副甲状腺機能亢進症は、いくつかの家族性内分泌疾患の特徴でもあります。 多発性内分泌腫瘍症1 型および 2A 型 ( MEN 1 型およびMEN 2A 型)、および家族性副甲状腺機能亢進症です。^{[出典が必要]}

遺伝的関連性には以下が含まれます。

いずれの場合も、この疾患は特発性ですが、腫瘍抑制遺伝子の不活性化（ MEN1のメニン遺伝子）または機能獲得変異（RETプロトオンコ遺伝子MEN2a）が関与していると考えられています。 ^[要出典]

最近、チェルノブイリ原子力発電所の事故処理作業員が、おそらく放射性ストロンチウム同位体によって引き起こされた原発性副甲状腺機能亢進症の重大なリスクに直面していることが実証されました。^[8]

原発性副甲状腺機能亢進症の診断は血液検査によって行われます。^[要出典]

血清カルシウム値は通常上昇しており、副甲状腺ホルモン値は高カルシウムに対する反応として予想される低値と比較して異常に高い。副甲状腺ホルモン値が比較的高い場合、原発性副甲状腺機能亢進症の感度は60～80%、特異度は約90%と推定されている。^[9]

カルシウムと副甲状腺ホルモンのバランスを比較するより強力な方法は、3時間のカルシウム注入を行うことです。注入後、副甲状腺ホルモンレベルがカットオフ値の14 ng/Lを超えると、原発性副甲状腺機能亢進症の検出感度は100%、特異度は93%となり、信頼区間は80%～100%です。^[10]

尿中cAMPは時折測定されますが、 PTHが受容体に結合すると_Gsタンパク質が活性化されるため、通常は上昇します。 ^[11]

原発性副甲状腺機能亢進症の生化学的確認は、原因病変の位置を特定するための検査によって行われます。原発性副甲状腺機能亢進症は、単独の副甲状腺腺腫が原因であることが多いです。まれに、重複副甲状腺腺腫または副甲状腺過形成が原因であることもあります。頭部、頸部、上胸部の Tc99 セスタミビ スキャンは、副甲状腺腺腫の位置を特定するために最も一般的に使用される検査であり、感度と特異度は 70～80% です。重複/多重副甲状腺腺腫または副甲状腺過形成の場合、感度は 30% まで低下します。超音波検査も、疑わしい副甲状腺病変の位置を特定するための有用な検査です。^{[引用が必要]}

正常カルシウム血症性PHPTは、2009年に国際専門家委員会によって初めて認識されました。^[12]定義上、これらの患者の血清カルシウムは正常（通常は上限値）であり、骨粗鬆症の検査中にPTHの上昇が見られるのが典型的です。正常カルシウム血症性PHPTを診断するには、イオン化カルシウム濃度が正常で、二次性副甲状腺機能亢進症のすべての二次的原因（ビタミンD欠乏症や慢性腎臓病など）が除外されている必要があります。

治療は通常、腺腫を含む腺の外科的切除ですが、薬物療法も必要な場合があります。^[要出典]

副甲状腺の1つまたは複数を外科的に切除する手術は副甲状腺摘出術として知られ、この手術は1925年に初めて実施されました。 ^[13]上記の病気の症状は手術の適応となります。手術により全死亡率が低下し、症状も改善します。しかし、心血管疾患による死亡率は大幅に低下しません。^[14]

2002 年の NIH の無症候性原発性副甲状腺機能亢進症に関するワークショップでは、外科的介入の基準が策定されました。この基準は、無症候性原発性副甲状腺機能亢進症の管理に関する第 3 回国際ワークショップで改訂されました。これらの基準は、どの患者が原発性副甲状腺機能亢進症の末端臓器への影響 (腎結石、骨格障害) を受けやすいか、手術を延期した場合の病気の進行、および手術による最大の利益について、臨床経験と観察および臨床試験データに基づいて選択されました。委員会は、副甲状腺摘出術は手術に高度な経験とスキルを持つ外科医によって実施される必要があることを強調しました。第 3 回国際ワークショップのガイドラインでは、以下の条件のいずれかを満たす無症候性患者には手術が適応であると結論付けられました: ^{[引用が必要]}

• 血清カルシウム濃度が正常上限値より1.0 mg/dL（0.25 mmol/L）以上高い
• クレアチニンクリアランスが60mL/分未満に低下
• 股関節、腰椎、または遠位橈骨の骨密度が最大骨密度より2.5標準偏差以上低い（Tスコア<-2.5）および/または過去に脆弱性骨折がある
• 年齢50歳未満

50歳以上の無症状または軽度の症状があり、血清カルシウム濃度が正常上限値より1.0 mg/dL（0.2 mmol/L）未満である患者、および医学的に手術に適さない患者では、手術介入を遅らせることができる^[要出典]

最近では、無症候性副甲状腺機能亢進症患者における手術の役割を研究したランダム化比較試験が3件実施されている。最も大規模な研究では、手術により骨量は増加したが、以下のグループの患者では1～2年後の生活の質は改善されなかったと報告されている。 ^[15]

• 未治療、無症候性の原発性副甲状腺機能亢進症
• 血清カルシウム 2.60～2.85 mmol/リットル（10.4～11.4 mg/dL）
• 年齢50～80歳
• Ca代謝を妨げる薬剤は使用しない
• 副甲状腺機能亢進症の骨疾患なし
• 首の手術歴なし
• クレアチニン値 < 130 μmol/リットル (<1.47 mg/dL)

他の2つの試験では、手術により骨密度が改善し、生活の質がいくらか改善したことが報告された。^{[16] [17]}

薬物療法は、手術が適応とならないときや手術の適応が不良なときに使用されます。^[18] カルシウム刺激薬は、副甲状腺から放出される副甲状腺ホルモンの量を減らし、高カルシウム血症を抑えるために使用されます。PHPTに使用されるその他の薬剤には、エストロゲン補充療法、ビスフォスフォネート、デノスマブなどの骨粗鬆症の治療薬や、腎臓結石のリスクを減らすための高カルシウム尿症の治療薬などがあります。^[19]

原発性副甲状腺機能亢進症は1,000人に1人（0.1%）の割合で発症しますが^[20] 、米国では年間10万人あたり25～30人の新規症例が発生しています。^[21]原発性副甲状腺機能亢進症の有病率は、一般人口では1,000人に3人、閉経後女性では1,000人に21人と推定されています。^[22]

原発性副甲状腺機能亢進症は全死亡率の上昇と関連している。^[14]

成人の原発性副甲状腺機能亢進症とは対照的に、小児の原発性副甲状腺機能亢進症はまれな内分泌障害と考えられています。小児の原発性副甲状腺機能亢進症は、成人の原発性副甲状腺機能亢進症の症状がそれほど強くないのに対し、より重篤な症状を呈することで区別できます。多発性内分泌腫瘍は、小児および青年の原発性副甲状腺機能亢進症に合併する可能性が高いです。基本的な骨格の放射線学的症状には、びまん性骨減少症、病的骨折、および多数の部位での骨吸収と硬化の共存が含まれます。骨格病変は、具体的には両側性、対称性、多巣性であり、さまざまな種類の骨吸収を示します。大腿骨頸部および脊椎の病的骨折は、深刻な合併症を引き起こす可能性があります。小児の原発性副甲状腺機能亢進症は病的骨折を伴うことが多いため、骨形成不全症と誤診されることがあります。原発性副甲状腺機能亢進症の小児患者は、副甲状腺摘出術によって最もよく治療されます。小児原発性副甲状腺機能亢進症の早期診断は、病気の合併症を最小限に抑え、適切なタイミングで適切な治療を開始するために非常に重要です。^{[23] [24]}

• 二次性副甲状腺機能亢進症
• 三次性副甲状腺機能亢進症