パナイオトプロス症候群

神経診断手順を決定する上で最も重要な要素は、初診時の子供の状態である。

（１）小児がパナイオトプロス症候群の短時間または長時間の発作を起こしたが、救急外来に到着する前または医師の診察を受ける前に完全に回復した。パナイオトプロス症候群の特徴的な臨床症状、特に嘔吐発作と長時間の発作を示す小児は、脳波検査以外の検査は必要ないかもしれない。しかし、同様の発作を起こす小児の約１０％から２０％に脳病変が見られる可能性があるため、MRI検査が必要になる場合がある。

（２）パナヨトプロス症候群の典型的な長時間発作を起こした小児は、救急外来到着時または医師の診察時に、まだ発作後段階で、疲労感、軽度の錯乱、眠気などの症状が残っているものの、部分的に回復する。小児は完全に回復するまで医療監視下に置かれるべきであり、通常は数時間の睡眠後に回復する。その後のガイドラインは、上記の（１）と同じである。

（３）発作症状が続く間、小児は救急外来に搬送されるか、医師の診察を受ける。これは最も困難で厄介な状況である。劇的な症状が次々と現れる可能性があり、厳密かつ経験豊富な評価が求められる。発作は非常に劇的で、症状が次々と現れ、痙攣が起こり、反応がなくなり、ぐったりした小児には厳密かつ経験豊富な評価が求められる。鑑別診断で最も顕著な急性疾患としては、感染症、代謝異常（先天性代謝異常または低血糖症など）、頭蓋内圧亢進などによる脳炎または脳症状態が挙げられる。過去に同様の発作の既往歴があれば安心材料となり、さらなる処置を回避できる可能性がある。

脳波検査（EEG）。EEGは異常な結果を示す唯一の検査であり、通常は脳のさまざまな部位に複数のスパイクが認められます（図）。^{[ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]} 発作間欠期のEEG所見は、正常から多焦点スパイクまで大きく変動し、連続EEGでも大きく変化します。後頭部スパイクはよく見られますが、診断に必須ではありません。前頭部または中心側頭部のスパイクが唯一の異常である場合もあります。全般性放電は単独で発生することもあれば、焦点性スパイクと共存することもあります。睡眠EEGを含め、一貫して正常なEEGを示す小児も少数います。EEG異常は、臨床的寛解後何年も続くことがあります。逆に、スパイクは連続EEGで一度しか現れないこともあります。同じ小児のEEGシリーズでは、正常から非常に異常まで、上記のすべての変動が見られることがあります。EEG異常は、臨床症状、発作の持続時間、重症度、頻度、または予後を決定するものではないようです。

現在、20例の発作時脳波に関する重要な報告があり、パナヨトプロス症候群の発作とその発症時の様々な局在を客観的に記録している。^{[ 18 ]} これらの記録された発作はすべて、子供が眠っている間に発生した。発作時の電気的放電の開始は主に後頭部（7例）または前頭部（7例）であり、小さなスパイクを伴う律動的な単形性減速シータ波またはデルタ波活動から構成されていた。電気的開始から長い時間（1～10分）後に現れた最初の臨床症状は、通常、子供が眠りから覚めたかのように目を開けることであった。この段階では、通常、子供は簡単な質問に、多くの場合正しく答えた。多くの場合、頻脈は、||ECG||が記録されたときの最初の客観的徴候であった。嘔吐は、発作のどの段階でも発生する一般的な発作症状であったが、最初の臨床症状ではなかった。発作性嘔吐を伴う発作には、特定の局在や側方化は見られなかった。嘔吐は主に、発作性放電が局在的ではなく拡散的である場合に発生した。嘔吐を伴わない吐き気のみが起こる場合もあり、ごくまれに嘔吐が起こらない場合もあった。その他の自律神経症状としては、発作の様々な段階で散瞳、蒼白、チアノーゼ、頻呼吸、唾液過多、発汗がみられた。非自律神経症状としては、嘔吐の前後に眼球が右または左に偏位するが、明らかな脳波上の局在は認められず、後頭部または前頭部から始まる発作でみられた。

脳磁図（MEG）。パナヨトプロス症候群のてんかん原性の多焦点性はMEGでも記録されており、主なてんかん原性領域は頭頂後頭溝、鳥距溝、または中心溝（ローランド溝）に沿っていることが明らかになった。前頭棘波のある患者は、ローランド溝、頭頂後頭溝、または鳥距溝に棘波のある患者よりも有意に高齢であった。追跡MEGでは、MEG棘波の局在の変化または消失が示された。^{[ 19 ] [ 20 ]}

パナヨトプロス症候群の典型的な症状としては、患児は顔色が悪く、嘔吐し、意識ははっきりしており、話すことも理解することもできますが、「気分が悪い」と訴えます。発作の3分の2は睡眠中に始まり、患児は意識がある状態で同様の症状を訴えて目を覚ます場合もあれば、嘔吐したり、意識はあったものの混乱したり、反応がなかったりする場合もあります。

症例1. 6歳の女児が睡眠中に2回発作を起こした。最初の発作では、激しく嘔吐し、片側に目を向け、顔色が悪く、反応がなかった。3時間後、全身性強直間代性痙攣を起こした。徐々に回復し、翌朝には正常に戻った。2回目の発作は4か月後に起こった。女児は目を覚まし、母親に吐きたいと告げ、嘔吐した。数分後、女児の目は右を向いた。左側にいた母親が「私はどこにいるの？」と尋ねると、女児は「あそこ」と答え、右を指さした。10分後、女児は目を閉じ、反応がなくなった。発作から1時間後に全身性痙攣が起こった。その後、女児は急速に回復した。脳波検査では後頭部の発作が認められたが、10歳までに正常化した。患者は幼少期にまれに血管迷走神経性失神や失神様てんかん発作を起こしていた。最後に連絡を取った時点では29歳で、順調なキャリアを築いていた。

症例2。この症例は、運動焦点発作イベントの前に発作活動に起因すると考えられる行動障害を伴う自律神経性てんかん重積状態を示している。 6歳で定型発達の男の子が、両親と電車に乗っているときに4歳の時に発作を起こしました。両親はその時のことを鮮明に語っています。「彼は楽しそうに遊んで質問をしていたのですが、気分が悪いと訴え始め、顔色がとても悪くなり、静かになりました。飲み物も食べ物も欲しがりませんでした。徐々に顔色はどんどん悪くなり、気分が悪いと訴え続け、落ち着きがなくなり、怖がるようになりました。発作から10分後、彼の頭と目がゆっくりと左に向きました。目は開いていましたが、左上隅に固定されていました。名前を呼びましたが、反応がありませんでした。完全に意識を失っていました。頭を動かそうとしましたが、左に固定されていました。痙攣はありませんでした。これがさらに15分続き、頭と目は正常に戻り、見た目は良くなりましたが、ぐったりとしていて、本当にそこにいるようには見えませんでした。この段階で一度嘔吐しました。救急車の中で、発作から約35分後、彼はまだ何が起こっているのか認識していませんでしたが、彼は簡単な質問には「はい」か「いいえ」で答えることができた。病院では45分間眠り、徐々に意識を取り戻したが、完全に元に戻るまでにはさらに30分から1時間かかった。脳波検査では後頭部の発作が認められ、MRI検査は正常であった。8か月後、学校で同様の長時間の発作が起こり、その前に行動の変化が見られた。彼は投薬を受けなかった。それ以来、彼は健康である。

症例3。この症例は、発症時から頻繁な嘔吐がみられる自律神経性てんかん重積状態を示しています。混血の8歳の男児は、5歳の時に2回の長時間発作を起こしました。最初の発作は短い昼寝中に起こりました。彼は目を覚まし、「震える足」で母親のところへ歩いて行き、気分が悪いと訴えました。2～3分以内に、彼の目、そして続いて頭が極右に向きました。母親はこう回想する。「息子に私の方を見るように頼みましたが、彼は見ようとしませんでした。頭を前に動かしても、すぐに右に戻ってしまうのです。1分もしないうちに嘔吐し、まばたきを始め、体や手足が1分ほど小刻みに痙攣しました。私が何を言っても反応しなくなり、体が硬直して昏睡状態のように深い眠りに落ちました。病院でも意識不明の状態が続き、時折起き上がって吐き、すぐにまた眠りに落ちるという状態でした。意識を取り戻し、周囲の人々の存在に気づくようになったのは、それから約3時間後のことでした。翌朝には元気になり、退院しました。」 2回目の発作は6か月後のフェリー旅行中に起こった。「彼は気分が悪いと言って、トイレに行く途中で目と頭が右を向き、意味不明なことを話し、その後吐いてしまった。私は彼がまた発作を起こしたと思った。彼はまだ眠ったり起きたりしながら私と会話することができた。彼は意識を失ったわけではなかったが、数時間ずっと吐き続けていた。3時間後に病院に着いたときには彼は回復しつつあり、ただ疲れているように見えた。医師たちは脱水症状が原因だと言い、治療を行った。彼は翌朝には正常に戻っていた」。最初の発作から1か月後の覚醒時の脳波検査では、左側の後頭部と前頭正中線に1つのスパイクのみが認められた。8歳時の2回目の脳波検査では、睡眠中に中心部、前頭部、正中線にまれにスパイクが認められた。

症例4。この症例は、脳波の正中線スパイクを伴う純粋自律神経性てんかん重積状態と、それに続く中心側頭部スパイクを伴うローランド発作を示しています。9歳の男の子が、ある日、疲れた様子で顔色が悪く学校から帰宅しました。5分後、頭痛を訴え、興奮して顔色がさらに悪くなりました。5分以内に、壁に頭を打ち付け始め、すぐに反応がなくなり、「ぼろ人形のように」ぐったりし、目は大きく開き瞳孔が著しく散大し、尿と便の失禁もみられました。この時点で、激しく嘔吐しました。この状態は病院に向かう途中も続き、発症から30分後に救急車で病院に到着しました。3時間後、彼はまだ混乱しており、部分的に反応がなく、顔色が悪く、静かで、再び嘔吐しました。回復は発症から4時間後に始まりました。どの段階でも痙攣は起こりませんでした。発熱はなく、他の自律神経機能も正常でした。彼は眠り、翌朝にはすっかり元気になり、「てんかん発作？おそらく非定型片頭痛」という診断で退院した。脳波検査では、中心電極で正中線スパイクが認められた。1年後の追跡検査では、典型的なローランドてんかん発作が2回起こり、脳波検査では中心側頭部スパイクが認められた。11歳での最後の追跡検査では、発作は再発せず、健康状態は良好であった。

症例5。この症例は、嘔吐を伴わない失神様てんかん発作を主症状とする発作を呈した。7歳の男児は5歳から学校で約12回の倒れる発作を起こしていた。発作はすべて定型的であったが、持続時間は2分から35分と様々であった。立っているときも座っているときも、男児は前方に倒れ込み、机や床に倒れて「深い眠り」に入ったかのように反応しなくなった。痙攣やその他の明らかな発作時または発作後症状は認められなかった。4回の脳波検査では、前頭部に優勢な頻繁な多焦点性棘波が一貫して認められた。

症例 6. この症例は、パナヨトプロス症候群における失神様てんかん発作の特徴と、その他の様々な自律神経症状 (嘔吐、呼吸異常、蒼白、散瞳) を示すものである。5歳の男児が 13 か月の時に激しく嘔吐して目を覚まし、その後、まだベッドにいる間に、意識がなく、ぐったりとして浅い呼吸を 20 分間続けた。その夜遅く、彼は目を覚まし、嘔吐し、その後、風呂の中で倒れた。彼は 1 時間ぐったりとして意識がなく、母親は彼を「平坦」で青白く、瞳孔が散大して反応がないと表現した。20 か月の時、彼は床に倒れ、青白く、意識がなく、ぐったりとして約 10 分間続いた。別の機会には、彼はベッドで意識がなく、ぐったりとして青白く 5 分間発見された。最後の発作は 28 か月の時に保育室で起こった。彼は床に倒れ、20分間無反応でぐったりしていたが、その後急速に回復した。脳波検査では、脳のさまざまな部位に多焦点スパイクが一貫して認められた。心臓の評価は正常であった。^{[ 21 ]}

症例 7. この症例は、発作間欠期脳波が常に正常であってもパナヨトプロス症候群が発生する可能性があることを示している。^{[ 22 ]} 2歳の女児は睡眠中に自律神経性てんかん重積発作を起こした。これは、蒼白、進行性の意識障害、および 45 分間続く嘔吐を特徴としていた。11 か月後、睡眠中に 2 回目の発作が発生し、意識障害、筋緊張低下、右への眼球偏位、唾液過多、および右側のクローヌス性痙攣から構成されていた。直腸ジアゼパムにより 45 分後に発作は停止した。カルバマゼピンによる治療が開始された。6 か月後、彼女は以前の発作と同様の 3 回目の発作を起こしたが、より短かった。4 歳 9 か月のとき、携帯型脳波検査中に、彼女は著明な発作性脳波異常を伴う別の自律神経性発作を起こしたが、発作間欠期にはスパイクは見られなかった。カルバマゼピンはフェノバルビタールに切り替えられた。発作活動期における発作間欠期脳波検査12回（うち睡眠中6回）はすべて正常であった。16歳時の最終フォローアップ時、彼女は健康で成績優秀、投薬を受けておらず、11年間発作がなかった。

症例8。この症例は、パナヨトプロス症候群の子供が脳炎と誤診され、治療される可能性があることを示している。この男の子は4歳2ヶ月で初めて発作を起こした。母親の膝の上で寝ていたところ、突然嘔吐した。その後、目は上空を見つめ、頭は右に傾き、顔は緑色になり、尿と便の失禁が生じた。発作は15分間続き、痙攣はなかった。嘔吐のため腹部超音波検査を行ったが、異常はなかった。2回目の発作は16ヶ月後、5歳6ヶ月で起こった。午前10時頃、彼は顔色が悪く、イライラした様子で居間に歩いてきた。彼は床に倒れ、身悶え、手足が震え、唾液過多、尿失禁を起こした。15分後、直腸投与のジアゼパムで痙攣は止まった。彼は回復したが、非常に眠かった。彼は約38.5℃の発熱があった 。脳炎が疑われたため、主要な教育病院で3剤併用療法を受けたが、入院3日目に治療は中止され、退院した。脳CTスキャン、脳波検査、髄液検査は正常であった。その後の脳波検査では、後頭部と前頭部にまれに棘波が認められた。7歳時の追跡調査では、彼は正常で、その後発作は起こらなかった。^{[ 23 ]}

パナヨトプロス症候群は、国際抗てんかん連盟の分類に関する新しい報告書^{[ 24 ]}において、この症候群の正式な名称として承認されました。この報告書では、後頭部発作を伴う早期発症良性小児てんかん、早期発症良性小児後頭部てんかん、夜間小児後頭部てんかんなど、以前使用されていた多くの記述用語が廃止されました。 その理由は、パナヨトプロス症候群では、これらの記述用語が不正確であると批判されたためです。

• （１）発作の発症は主に自律神経症状を伴い、後頭葉症状ではない。
• （２）後頭部の症状のうち、眼球偏位のみが後頭部から生じる可能性があるが、発症時に起こることはまれである。視覚症状は例外であり、再発性発作では一貫していない。
• （３）発作間欠期の後頭部棘波は発生しない場合もある。
• （４）脳磁図では、前頭部に等価電流双極子が集中している様子が見られることがある。
• （５）発作性脳波は、後頭部または前頭部から様々な開始時刻を示すことが記録されている。

「自律神経発作とは、発作開始時に何らかの自律神経機能の変化がみられるてんかん発作、または発作開始時にはみられないものの、自律神経機能の変化と一致する症状が顕著（量的に優勢または臨床的に重要）なてんかん発作のことである。自律神経機能の変化は、客観的、主観的、またはその両方である可能性がある。」^{[ 25 ]}

「自律神経性てんかん重積状態とは、30分以上続く自律神経発作、または30分以内に発作の間に完全な回復がない一連の発作のことである。」^{[ 26 ]}

パナヨトプロス症候群の特徴的な臨床症状、特に長時間の発作と嘔吐発作は、診断が容易であることを意味します。しかし、これらは急性脳炎、失神、片頭痛、周期性嘔吐症候群、乗り物酔い、睡眠障害、胃腸炎などの非てんかん性疾患と誤診されることがよくあります。^{[ 27 ]}その結果、回避可能な誤診、高い罹患率、および費用のかかる不適切な管理が生じます。パナヨトプロス症候群で発生する自律神経発作および自律神経てんかん重積状態は、他のてんかん症候群ではその順序で記述されていませんが、同じ発作症状を示す子供の10～20パーセントは脳病変を有する可能性があります。主な問題は、嘔吐やその他の自律神経症状を発作として認識し、それらを軽視したり、発作とは無関係で脳炎、片頭痛、失神、胃腸炎の特徴であると誤って考えたりしないことである。