麻酔の覚醒

麻酔下での意識回復は、術中意識回復または全身麻酔中の偶発的意識回復（AAGA ）とも呼ばれ、手術中に患者がさまざまなレベルの意識を回復する、全身麻酔のまれな合併症です。麻酔下での意識回復は、その経験の長期記憶を残さずに起こることもありますが、手術に関連する出来事をはっきりと思い出すことができる意識回復（術中意識回復）が起こることもあります。^{[ 1 ] [ 2 ]}

術中覚醒と明確な記憶はまれな状態であり、壊滅的な心理的影響を及ぼす可能性がある。^{[ 3 ]}マスコミでは広く知られるようになったが、研究によると発生率はわずか0.1～0.2%である。患者は、ぼんやりとした夢のような状態から、完全に覚醒し、動けなくなり、手術による痛みを感じるまで、さまざまな経験を報告している。術中覚醒は通常、患者の必要量に対して不十分な麻酔薬の投与によって引き起こされる。危険因子には、麻酔（例：神経筋遮断薬の使用、静脈麻酔薬の使用、技術的/機械的エラー）、外科的（例：心臓手術、外傷/緊急手術、帝王切開）、または患者関連（例：心血管予備能の低下、薬物使用歴、麻酔下での覚醒歴）がある。^{[ 4 ]}

現在、麻酔下での意識と記憶のメカニズムは不明ですが、多くの仮説が立てられています。しかし、二重スペクトル指数（BIS）または呼気終末麻酔濃度（ETAC）による術中の麻酔レベルのモニタリングは、術中覚醒の発生率を低下させるのに役立つ可能性がありますが、臨床試験では、BISモニターによるAAGAの発生率の低下はまだ示されていません。^{[ 5 ]}

高リスク患者に対しては、ベンゾジアゼピンによる前投薬、完全な筋麻痺の回避、患者の期待の管理など、多くの予防的手法も検討されています。診断は、術後に患者に潜在的な意識覚醒エピソードについて尋ねることによって行われ、修正版ブライス面接質問票によって補助されることがあります。術中意識覚醒と記憶の一般的な、しかし深刻な合併症は、手術中に経験した出来事から心的外傷後ストレス障害（PTSD）を発症することです。迅速な診断とカウンセリングおよび精神科治療への紹介は、術中意識覚醒の治療とPTSDの予防に不可欠です。^{[ 2 ]}

術中覚醒は、さまざまな兆候や症状で現れることがあります。多くの患者は漠然とした夢のような体験を報告しますが、他の患者は次のような特定の術中イベントを報告します。^{[ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]}

• 手術室で物音や会話が聞こえる
• 作戦の詳細を思い出す
• 挿管や手術に伴う痛みの感知
• 筋力低下または筋肉麻痺
• 不安感、無力感、あるいは差し迫った破滅感を感じる

患者の意識を示唆する可能性のある術中徴候には以下が含まれます。^{[ 8 ]}

• 高血圧
• 頻脈
• 患者の移動
• 頻呼吸^{[ 9 ]}
• 静脈麻酔ラインの浸潤または閉塞^{[ 9 ]}

全身麻酔の一部として神経筋遮断薬（筋弛緩剤の一種）が投与された場合、麻酔下の患者は麻痺状態になります。麻痺状態にある患者は、麻痺剤の効果が切れるまで、苦痛を伝えたり、手術室のスタッフに意識があることを知らせたりすることができない場合があります。手術後、意識覚醒イベントの症状の認識が遅れることがあります。^{[ 10 ]}あるレビューでは、手術直後に意識覚醒イベントを報告できる患者は約35%に過ぎず、残りの患者は数週間から数か月後にその経験を覚えていることが示されました。^{[ 11 ]}意識覚醒の経験によっては、患者は軽度の不安から心的外傷後ストレス障害（PTSD）まで、術後に心理的な問題を抱える可能性があります。^{[ 6 ] [ 12 ]} PTSDは、反復性の不安、易怒性、フラッシュバックや悪夢、トラウマに関連するトリガーの回避、睡眠障害を特徴とします。^{[ 13 ]}

意識にはさまざまなレベルがあります。完全な覚醒と全身麻酔は、スペクトルの両極端です。意識下鎮静とモニタリング麻酔管理（MAC）は、患者の鎮静の程度に応じて、スペクトルの中間のどこかの意識を指します。モニタリング麻酔管理には、鎮静と鎮痛とともに局所麻酔の滴定が含まれます。 ^{[ 17 ]}意識/覚醒は、必ずしも痛みや不快感を意味するものではありません。意識下鎮静またはMACの目的は、患者が指示に従う能力を維持しながら、安全で快適な麻酔を提供することです。

特定の状況下では、患者が完全に意識を失う全身麻酔は不要または望ましくない場合があります。たとえば、帝王切開の場合、神経軸麻酔で快適さを提供しつつ意識を維持することが目標であり^{[ 18 ]、}母親が子供の出産に参加できるようにします。その他の状況には、低侵襲または純粋に診断目的の処置（したがって不快感がない）が含まれますが、これらに限定されません。患者の健康状態によっては、全身麻酔のストレスに耐えられない場合があります。MACと全身麻酔のどちらを提供するかの決定は複雑であり、個々の状況を慎重に検討し、患者の希望について話し合う必要があります。

意識下鎮静またはモニタリング麻酔を受けた患者は、記憶が全く残らないように意図されているわけではありません。^{[ 19 ]}患者が処置を覚えているかどうかは、麻酔の種類、投与量、患者の生理状態、その他の要因によって異なります。モニタリング麻酔を受けた多くの患者は、使用する麻酔の量によっては、重度の健忘症を経験する可能性があります。^{[ 20 ]}

生検や大腸内視鏡検査などの小規模な処置を受ける患者の中には、眠ってしまうと説明される人もいますが、実際には全身麻酔ではなく、ある程度の意識が残る鎮静剤が投与されているのです。

麻酔覚醒をより明確に理解し、患者が麻酔覚醒を経験するのを防ぐため、全身麻酔後に人が何を記憶できるかを検証する新たな研究が行われた。記憶は単一の単純なものではなく、多くの複雑な詳細とネットワークからなるシステムである。

メモリは現在、大きく2つのサブセクションに分類されている。

• 明示的記憶または意識的記憶^{[ 21 ]}とは、過去の経験を意識的に思い出すことを指します。明示的記憶の例としては、先週末に何をしたかを思い出すことが挙げられます。麻酔を受けた患者の場合、医師は全身麻酔を受けた後、麻酔中に何かはっきりとした音や言葉が聞こえたかどうか患者に尋ねることがあります。この方法は、患者に手術中に覚えていたことを思い出してもらうため、「想起テスト」と呼ばれます。
• 暗黙の記憶または無意識の記憶とは、過去の経験によって生じるパフォーマンスや行動の変化を指しますが、それらの経験を意識的に思い出すことはありません。その一例として、患者が手術後に、手術中に聞こえた単語の中からどれかを判断させる認識テストがあります。次のシナリオはその一例です。患者は麻酔中に「pension」という単語を含む単語のリストに触れました。術後、3文字の単語の語幹PEN___が提示され、その文字で始まる最初の単語を答えるように求められたとき、患者は「pencil」や「peninsula」などよりも「pension」という単語をより多く答えました。^{[ 22 ]}

現在、一部の研究者は、麻酔覚醒の発生率を算出するために、術後に患者に正式なインタビューを行っています。麻酔科医が手術後に患者を訪ね、患者が覚醒していなかったことを確認することは良い慣行です。経験によって過度に動揺しなかったほとんどの患者は、直接尋ねられない限り、覚醒の事例を報告することはありません。非常に動揺した多くの患者は覚醒を報告しますが、麻酔科医や病院はそれが起こったことを否定します。一部の患者は、手術後1～2週間経ってから覚醒を経験したことを思い出すことがあることがわかりました。また、一部の患者は、術中の経験の記憶を呼び起こすために、より詳細なインタビューが必要であることがわかりましたが、これらは外傷のないケースに限られます。一部の研究者は、麻酔覚醒は軽微な手術では一般的には発生しないものの、より深刻な手術ではより頻繁に発生する可能性があり、その可能性が高い場合には覚醒の可能性について警告することが良い慣行であることがわかりました。

意識消失のリスクは、必要がない限り麻痺剤の使用を避けること、薬剤、投与量、および機器を注意深く確認すること、良好なモニタリング、および処置中の注意深い警戒によって軽減されます。孤立前腕法（IFT）は意識をモニタリングするために使用できます。この手法では、筋弛緩剤を投与する前に患者の上腕に止血帯を装着し、前腕を意識的に動かすことができるようにします。^{[ 23 ] [ 24 ]}この手法は、他の意識モニタリング手段を評価するための基準とみなされています。^{[ 25 ] [ 26 ]}

医療スタッフは患者が意識不明かそうでないか分からないため、意識のある患者に対して適切な専門的な行動を維持することが提案されている。^{[ 27 ]}

近年の進歩により、意識モニターが製造されるようになった。通常、これらのモニターは脳波（EEG）を監視する。脳波は、覚醒時には活動しているが麻酔下（または自然睡眠時）には静止している大脳皮質の電気活動を表す。モニターは通常、脳波信号を単一の数値に処理し、100は完全に覚醒している患者に対応し、0は電気的に静止している状態に対応する。全身麻酔は通常、60から40の間の数値で表される（これは使用する特定のシステムによって異なる）。現在、市販されているモニターはいくつかある。これらの新しい技術には、ビスペクトル指数（BIS）^{[ 28 ]} 、脳波エントロピーモニタリング、聴覚誘発電位、SNAPモニターやナルコトレンドモニターなどの他のいくつかのシステムが含まれる。

これらのシステムはどれも完璧ではありません。例えば、年齢の両極端（新生児、乳児、または非常に高齢の人など）では信頼性が低くなります。第二に、亜酸化窒素などの特定の薬剤は、深度モニターの値を下げることなく麻酔を引き起こす可能性があります。^{[ 29 ]}これは、これらの薬剤（ NMDA受容体拮抗薬）の分子作用がより一般的な薬剤とは異なり、皮質脳波活動の抑制が少ないためです。第三に、他の生物学的電位（ EMGなど）や外部電気信号（電気外科手術など）からの干渉を受けやすいです。つまり、すべての患者とすべての麻酔に対して麻酔深度を確実に監視できる技術はまだ存在しないということです。これが、2016年の系統的レビューとメタ分析で、麻酔深度モニターが手術中の意識覚醒のリスクに対して標準的な臨床モニタリングと同様の効果を持つと結論付けられた理由の一部を説明するかもしれません。^{[ 30 ]}

麻酔覚醒の発生率は変動し、患者の 0.2% ～ 0.4% に影響するようです。この変動は、手術環境と患者の生理的状態を反映しています。発生率は、一般外科では 0.2%、帝王切開では約 0.4%、心臓手術では 1% ～ 2%、外傷患者の麻酔では 10% ～ 40% です。^{[ 31 ] [ 32 ] [ 33 ] [ 34 ] [ 35 ] [ 36 ] [37 ] [ 38 ] [ 39 ]これらの患者の大多数は痛みを感じませんが、約 3 分の 1 は、気管内チューブによる喉の痛みから切開部位の外傷性疼痛まで、さまざまな痛みを}経験しました。神経筋遮断がない場合、発生率は半減します。^{[ 39 ]}

引用された事例は議論の余地があり、「意識」に関する多くの事例は解釈の余地がある。

筋弛緩薬や神経筋遮断薬を使用すると、発生率が高くなり、より深刻な後遺症が生じる。 ^{[ 40 ]}これは、筋弛緩薬がないと患者が動いてしまい、麻酔医が麻酔を深くしてしまうためである。

ある研究では、この現象は患者の0.13%、つまり1000人あたり1～2人に発生すると報告されている。^{[ 41 ]}しかし、別の研究では、211,842人の患者のデータをレビューした結果、発生率は0.0068%と、よりまれな現象であると示唆されており、データに矛盾がある。^{[ 42 ]}

麻酔科医による術後問診は、症例において意識覚醒が生じたかどうかを明らかにするための一般的な手順である。意識覚醒が報告された場合は、機器、薬剤、または術者のミスを特定するために、直ちに症例検討が行われる。

手術の激しい痛みによって大きなトラウマを負った患者の中には、手術後の意識がはっきりしている人もいます。一部の患者は心的外傷後ストレス障害（PTSD）を発症し、悪夢、夜驚症、フラッシュバック、不眠症、場合によっては自殺といった長期にわたる後遺症に苦しんでいます。^{[ 43 ]}意識がはっきりしている患者の中には、手術中のミスに気付く人もいます。

2002年にスウェーデンで行われた研究では、麻酔下で意識が覚醒したと診断された18人の患者を約2年間追跡調査しようと試みた。^{[ 44 ]}インタビューを受けた9人の患者のうち4人は、精神医学的/心理的な後遺症により依然として重度の障害を抱えていた。これらの患者は全員、意識が覚醒していた期間中に不安を感じていたが、痛みを感じたと述べたのは1人だけだった。他の3人の患者は、より軽度で一時的な精神症状があったが、日常生活では対処できた。2人の患者は、意識覚醒のエピソードによる永続的な影響を否定した。

• 『アウェイク』は、麻酔中の意識覚醒をテーマにした2007年の映画である。
• 麻酔に関する意識をテーマにした受賞歴のあるホラー映画『麻酔』 。 ^{[ 45 ]}
• リターンは、麻酔に対する意識をテーマにした韓国のスリラー映画である。^{[ 46 ]}
• テレビドラマ『 Nip/Tuck』のあるエピソードで、リア・レイノルズという女性が、顔の傷跡を修復する手術中に麻酔による意識覚醒を経験する。
• 人気ドラマ「グレイズ・アナトミー」のシーズン6のエピソード「愛と信頼の状態」では、腹部の腫瘍摘出手術中に患者が目を覚まし、手術中の出来事をすべて記憶しているという展開が描かれている。
• 以下は、麻酔覚醒をテーマにした2006年の映画です。
• 2014年のボリウッド映画『ハートレス』では、患者は心臓移植中に完全な意識を保っていた。
• ニュージーランドの病院を舞台にしたソープオペラ「ショートランド・ストリート」の2016年のエピソードでは、患者がフェイスリフト手術中に意識を完全に保っていた。
• キャロル・ウェイラーは、手術中に意識が覚醒し、その記憶を思い出すという経験をしたアメリカの活動家である。

• アメリカ麻酔看護師協会の啓発パンフレットはaana.comでご覧いただけます。
• 麻酔に関する認識に関するファクトシート（aana.com（米国麻酔看護師協会））
• 米国麻酔科学会（asahq.org）
• 看護麻酔学生および現役看護麻酔師のためのリソースはnurse-anesthesia.org でご覧いただけます。
• スタンフォード大学の生理学および薬理学に関するリソース