保険の不誠実

保険不誠実行為は、米国法に特有な不法行為^[1]であり（ただし、カナダなど他の国でも類似の法律がある）、保険会社があらゆる保険契約において法律の作用により自動的に存在する「黙示の誠実かつ公正な取引の契約」に違反することによって犯す不法行為である。^[2]

保険会社が黙示の契約に違反した場合、被保険者（または「保険契約者」）は、通常の契約違反の請求に加えて、不法行為の請求で保険会社を訴えることができます。^[3] 契約と不法行為の区別は重要です。なぜなら、公序良俗上、懲罰的損害賠償は契約請求には適用されませんが、不法行為請求には適用できるからです。さらに、契約違反の結果的損害賠償は、不法行為訴訟における補償的損害賠償には適用されない特定の制約を受けるのが一般的です（Hadley v. Baxendaleを参照）。^{[4]その結果、保険会社の行為が特に悪質な場合、保険不誠実訴訟の原告は、保険契約の当初の額面金額よりも}大きな 金額を回収できる可能性があります。

米国の保険業界を 規制する法律のほとんどは州ごとに定められている。^[5] 1869年、 米国最高裁判所はポール対バージニア州（1869年）において、米国議会には商取引を規制する権限があるが、保険を規制する権限はないとの判決を下した。^[6]

1930年代から1940年代にかけて、米国最高裁判所は、通商条項の解釈をさまざまな方法で拡大する判決を下し、その結果、米国最高裁判所は、United States v. South-Eastern Underwriters Ass'n (1944)において、州際通商に対する連邦管轄権が保険にも及ぶとの判決を下した。1945年3月、米国議会は、議会が可決したいかなる法律も、保険に関して州が制定したいかなる法律も無効、毀損、または優先するものと解釈されるべきではないとするマッカラン・ファーガソン法^[7]を可決し、州ベースの保険規制に対する支持を明確に再確認した。その結果、保険の規制はほぼすべて州レベルで行われ続けている。

このような規制は、一般的に 2 つの形態で実施されます。まず、各州には「保険法」または同様の名称の法律があり、保険業界および保険契約 (特殊な契約) の包括的な規制を規定しようとしています。州の保険法は、一般的に、保険会社の設立、資金調達、運営、および解散に関する特定の手続き要件を義務付けており、州が複数の自然災害や人為的災害に同時に見舞われた場合に保険金支払いに十分な資金を確保できるように、保険会社に (より大規模な金融サービス部門の他の会社と比較して) 過剰資本化を要求することがよくあります。通常、州の保険法の実施と、保険会社に対する行政手続きにおけるその規定の執行を担当する保険局または保険部門があります。

第二に、保険契約者と保険会社の間の紛争における保険契約の司法解釈は、前述の保険特有の法律と一般的な契約法の文脈で行われます。一般的な契約法は、ほとんどの州で判例法の形でのみ存在しています。カリフォルニア州やジョージア州などのいくつかの州では、さらに進んで、すべての契約法（保険法だけでなく）を成文化しようとしています。

初期の保険契約は他の契約と何ら変わらないと考えられていたが、最初はイギリス（Uberrima fidesを参照）、次にアメリカの裁判所は、明示的または黙示的な安心の約束と、実際に保険金を請求する時点（通常はひどい損失や災害の後）での被保険者の深刻な脆弱性により、保険会社が社会において特別な役割を担っていることを認めた。この問題に関するアメリカとイギリスの重要な相違点は、アメリカの裁判所とは異なり、イギリスの裁判所は、契約前の期間から契約後の期間にまで信義誠実義務をさらに広く拡大することを一貫して拒否してきたことである。^[8]

一方、保険の不誠実行為に対する現代のアメリカの訴訟原因の発展は、1958年のカリフォルニア州最高裁判所の画期的な^[9]判決、 Comunale v. Traders & General Ins. Co. ^{[10]にまで遡ることができます}。Comunaleは第三者賠償責任保険に関するものでしたが、カリフォルニア州は後に1973年に別の画期的な^[11]判決、Gruenberg v. Aetna Ins. Co. ^[12]で同じ規則を第一者火災保険にまで拡大しました。

1970年代、保険会社は、これらの初期の判例は、保険会社が請求を拒否する合理的な根拠がないことをすでに知っていた場合にのみ請求を拒否することは悪意であると解釈されるべきだと主張した（つまり、保険会社がすでに補償対象となる可能性のある請求を示す情報を入手していて、とにかくそれを拒否した場合）。言い換えれば、彼らは、被保険者に対する故意の虐待は悪意で訴えられるべきであるが、請求処理はせいぜい重大な過失であるべきではないと主張した。1979年、カリフォルニア州最高裁判所はこの主張に反論し、請求の不十分な調査は黙示の信義誠実義務違反として不法行為で訴えられるべきであるとの判決を下し、不法行為の範囲をさらに拡大した。^[13]

他の州の裁判所もカリフォルニア州の例に倣い、保険契約者には保険会社の悪意を立証できる不法行為請求権があるという判決を下した。2012年までに、少なくとも46の州が第三者の悪意を独立した不法行為として認め、 ^[14]少なくとも31の州が第一者の悪意を独立した不法行為として認めた。^[15] ニュージャージー州やペンシルベニア州など、一部の州では第一者の保険の悪意に対する不法行為請求を認めず、代わりに保険契約者が第一者の保険会社に対して契約違反によるより広範な損害賠償、懲罰的損害賠償を請求することを認めた。^[15]

保険会社は保険契約者に対して多くの義務を負っています。適用される義務の種類は、請求が「第一者」と見なされるか「第三者」と見なされるかによって異なります。どちらの状況でも、訴訟の防御を不当に拒否するか、補償対象の訴訟の判決または和解金の支払いを不当に拒否することで、悪意が発生する可能性があります。

悪意は流動的な概念であり、主に判例法の裁判所の決定によって定義されます。悪意の例には、請求処理の不当な遅延、不十分な調査、訴訟防御の拒否、被保険者に対する脅迫、合理的な和解提案の拒否、保険契約の不当な解釈などがあります。

一般的なファーストパーティの状況は、保険会社が家や自動車などの損害を受けた財産に保険をかける場合です。その場合、保険会社は損害を調査し、損害が補償されるかどうかを判断し、損害を受けた財産の正当な価値を支払う必要があります。ファーストパーティの状況での悪意は、保険会社が損害を受けた財産を不適切に調査および評価すること（または請求をまったく認めないこと）に関係することがよくあります。悪意は、健康保険や生命保険などの人身傷害に対するファーストパーティ補償の状況でも発生する可能性がありますが、そのようなケースはまれです。そのほとんどはERISAによって先取りされています。^[16]

第三者の状況 (基本的には賠償責任保険) は、少なくとも 2 つの明確な義務に分類され、その両方を誠実に果たさなければなりません。まず、保険会社は通常、訴訟の一部または大部分が保険契約でカバーされていない場合でも、請求 (または訴訟) を弁護する義務があります。保険契約が、弁護費用が保険限度額を「食いつぶす」ように明示的に構成されている場合 (いわゆる「自己消費」、「浪費」、「限度額超過」保険) を除き、デフォルトのルールでは、実際の補償限度額に関係なく、保険会社がすべての弁護費用を負担する必要があります。スタンレー・モスク判事は、その経歴の中で最も有名な判決の 1 つ (ジェリー・バスのトランスアメリカに対する悪意の訴訟に関する判決) で、次のように書いています。

「我々は、保険契約の裏付けとして法律で課せられた義務として、混合訴訟全体を予防的に防御する保険会社の義務を正当化できるし、実際に正当化している。意味のある防御を行うには、保険会社は直ちに防御しなければならない。直ちに防御を行うには、全面的に防御しなければならない。保険会社は、請求を分析して、少なくとも潜在的に補償される請求とそうでない請求を分けることはできない。」^[17]

テキサス州（および他の保守的な州）は「8つのコーナーのルール」に従っており、そのルールでは、防御義務は、被保険者に対する訴状と保険証券という2つの文書の「8つのコーナー」によって厳密に規定されています。^{[18]カリフォルニア州[19]}やニューヨーク州^[20]を含む他の多くの州では、防御義務は、保険会社があらゆる情報源から知っているすべての事実も調べることによって確認されます。それらの事実を訴状と併せて読んだときに、少なくとも1つの請求が潜在的に補償される可能性がある場合（つまり、訴状が実際に保険会社が補償すると約束した種類の請求、または既知の事実に照らして修正できる種類の請求を主張している場合）、防御義務が発動され、保険会社は被保険者の防御を行わなければなりません。補償を見つけることに有利なこの強力な偏向は、米国法の主要な革新の1つです。米国以外の他のコモンローの管轄区域では、補償範囲をはるかに狭く解釈し続けています。

次に、保険会社には補償義務があり、これは保険契約者に対して下された判決を保険限度額まで支払う義務である。^[17] しかし、防御義務とは異なり、補償義務は最終判決が補償対象の行為または不作為に関するものである範囲でのみ存在する。なぜなら、その時点では、原告の請求のうち実際に保険でカバーされている部分（潜在的にカバーされている部分とは区別される）を明らかにする、原告に有利な裁判または略式判決による明確な事実記録が存在するはずであるからである。^{[21]したがって、ほとんどの保険会社は}訴訟 に対してかなりのコントロールを行使している。

カリフォルニア州などの一部の法域では、第三者補償には、保険契約者が保険金額を超える判決を受けるリスクを回避するために、保険契約者に対する合理的に明白な請求を保険限度額内で解決する義務という第3の義務も含まれています（その後、原告は保険契約者の資産に対する執行令状によってその履行を試みる場合があります）。保険会社が悪意で防御、補償、和解の義務に違反した場合、保険会社は、原告が保険契約者に対して得た判決の全額に対して、たとえその金額が保険限度額を超えていたとしても、責任を負う可能性があります。^[22] これは、画期的なコムナーレ事件の判決でした。

米国の裁判所は通常、法令や契約がない場合には当事者が自らの弁護士費用を負担するという米国の規則に従っています。つまり、ほとんどの州では、悪意訴訟は原告が単独で、自腹で、または成功報酬契約を通じて資金を負担しなければなりません。(米国の保険契約には通常、費用転嫁条項がないため、保険会社は一貫してデフォルトの「費用は自己負担」という米国の規則を適用できます。) ただし、カリフォルニア州では、悪意訴訟で不法行為請求に勝訴した原告は、被告保険会社に対する損害賠償判決とは別に、弁護士費用の一部を回収できる場合がありますが、その金額は、不法行為損害賠償(暗黙の契約違反)ではなく、契約上の損害賠償(つまり、保険契約の条件違反)の回収に要した金額までに限られます。^[23] これら2つのカテゴリー間での弁護士費用の配分は、それ自体が事実の問題である（つまり、通常は陪審員が決定する）。^[23]

一部の州では、悪意はさらに複雑です。特定の状況下では、賠償責任保険会社が最終的に、当初被保険者を訴えた原告から直接訴えられる裁判に巻き込まれる可能性があるからです。これは、譲渡または直接訴訟という 2 つの状況で許可されます。

最初の状況は、責任保険会社に悪意で見捨てられた被保険者が原告と特別和解契約を結ぶ場合である。これは、被保険者が自腹で弁護士費用を支払って自己弁護を試みたが、評決まで進み敗訴した場合に裁判後に起こることがある（画期的なコムナーレ事件の実際の状況）。また、裁判前に起こり、当事者が争わない見せしめ裁判を行うことに合意し、被保険者に不利な最終評決と判決が下されることもある。いずれの場合も、原告は、被保険者が保険会社に対して提起した訴訟原因の譲渡可能な構成要素の譲渡と引き換えに、被保険者に対する最終判決を実際に執行しないことに同意する。^{[24]一部の州では、これらの契約は、}コムナーレ原則 を採用した州の画期的な事件（直接またはその後継者から）にちなんで名付けられている。たとえば、アリゾナ州では、ダムロン合意として知られている。^[25]

2番目の状況は、原告が最初に判決を得る必要がなく、そのような「直接訴訟」を認める州法に基づいて、被保険者の保険会社に対して直接訴訟を起こす場合である。これらの法は、合衆国最高裁判所によって合憲とされている。 ^[26]最も広範な直接訴訟法は、ルイジアナ州とウィスコンシン州、および連邦領土のグアムとプエルトリコの4つのアメリカの管轄区域にのみ見られる。^[27]

多くの州では、保険会社が被保険者に対して誠実に行動するようさらに奨励するために、 慣習法上の不法行為または同等の法律により悪意に対する懲罰的損害賠償が認められています。

悪意に基づく訴訟では、多額の懲罰的損害賠償が認められる場合がある。有名な例としては、State Farm Mutual Auto. Ins. Co. v. Campbellがあり、この訴訟では、米国最高裁判所がState Farmに対して1億4,500万ドルの懲罰的損害賠償を命じた陪審評決を覆した。^[28] 悪意に基づく訴訟は、少なくとも第三者の場合には、必然的に基礎にある訴訟の結果に依存するため、解決が遅くなる可能性がある。たとえば、2003年のCampbell判決は、22年前の1981年に起きた死亡事故に起因する訴訟をState Farm が処理したかどうかに関するものであった。

キャンベルのもう一つの重要な特徴は、保険会社が契約違反を遅まきながら修正しようとしても、悪意による不法行為責任を免れることはできないことを力強く示していることである。言い換えれば、不法行為責任（補償的損害賠償および懲罰的損害賠償の権利を含む）は、不法行為が行われた時点で取り消し不能に発生し、事実認定者の前でその事実を証明する責任が被保険者にまだあるという意味でのみ偶発的である。したがって、ステートファームが被保険者に対する判決全額（保険限度額を超える金額を含む）を遅れて支払ったことは、ユタ州最高裁判所が（米国最高裁判所が当初の判決を覆した後も）懲罰的損害賠償として 900 万ドルの責任を負わせることを妨げるものではなかった。^[29]

有毒カビは悪意訴訟の一般的な原因であり、2001 年の 10,000 件の有毒カビ訴訟のうち約半数が悪意を理由に保険会社に対して起こされた。2000 年以前は、請求は珍しく、支払額も比較的少なかった。注目すべき訴訟の 1 つは、テキサス州の陪審が 3,200 万ドル (後に 400 万ドルに減額) の賠償金を命じたケースである。2002 年には、訴訟は 720 万ドルで和解した。^[30]

理論上は、保険の不法行為に対する不法行為請求が認められれば、法の影で保険金請求を交渉する被保険者の保険会社に対する交渉力が増すはずだ。その結果、陪審裁判で保険回収弁護士による反対尋問で推論を分析されるリスクを冒すよりも、保険金査定人が僅差のケースで被保険者に有利な判断を下すよう働きかけ、請求回収額が増加するはずだ。保険研究評議会による1977年、1987年、1997年の米国自動車傷害請求全国調査のデータに基づく2014年の統計調査では、そのような効果を特定することができた。この調査では、ドライバーによる自身の保険契約の無保険/過少保険の運転者保険（UI/UIM）に対する自賠責請求に焦点を当て、その期間に自賠責の不法行為による請求を認めた州と認めなかった州の結果を比較した。研究者らは、「保険会社の悪意による不法行為責任は、UM和解金の10～11％増加と関連している...この増加は統計的にも経済的にも有意である」ことを発見した。^[31]

逆に、被告側弁護士は、極めて無能な請求処理に巨額の不法行為責任を課すことは、保険会社が不合理な当事者であることを立証しようと原告側弁護士が必死になる動機を与える、いわゆる「悪意のセットアップ」であると主張している。^[32] 原告側弁護士は、調査や開示の機会を全く与えず、不合理な期限付きで保険限度額を即座に要求したり、保険会社のせいにする口実で和解合意が確定する前に撤退したりする可能性がある。^[32] 1985年、カリフォルニア州最高裁判所のオットー・カウス判事は次のように警告した。「保険会社に対する保険請求を処理する弁護士は、もはやそれらの請求を回収することに関心がなく、保険会社を操って、後で被保険者が悪意の証拠として持ち出すことができる行為をさせようと知恵とエネルギーを費やしているように私には思える。」^[33]

カナダはそれに近いところまで達しているものの、米国ほど保険会社の被保険者に対する悪意ある対応に基づく別の不法行為を認めているコモンロー法域は他にはない。これら 2 つの法域以外では、保険会社は、その責任が契約違反による損害 (つまり保険限度額) に限定されており、悪意ある請求処理から生じた損害について被保険者に賠償を強いることはできないという認識のもと、請求を遅らせたり拒否したりする権限がはるかに大きい。

2002年、カナダ最高裁判所は、保険会社の不誠実な請求処理に対する懲罰的損害賠償の裁定を支持したが、オンタリオ州法の下では保険の不誠実を独立した不法行為として認めることを明確に拒否し、代わりに、極めて悪質な場合、保険会社の契約違反は「訴訟可能な不法行為」（不法行為とは異なるもの）となり、懲罰的損害賠償を正当化すると判断した。^[34]それ以来、カナダの控訴裁判所の1つであるニューブランズウィック控訴裁判所は、さらに進んで、保険の不誠実な不法行為に関するアメリカの概念を明示的に受け入れた。^[35]

ニュージーランドの最高裁判所は1998年に、悪意による請求処理に対して契約外の不法行為責任を課すかどうかという問題について決定を拒否した。^[36]

英国は保険不法行為の採用を拒否しており^{[37] [38]}、また、保険金請求の不法な処理に対するより広範な結果的損害賠償を課すことも拒否している^{[39] 。}

オーストラリア法改正委員会は、 1984年保険契約法を起草した際に保険不法行為を検討したが、採用しなかった。それ以来、オーストラリアの裁判所は、議会が立法で課していないものを司法で課すことを一貫して拒否しており、その最も最近の例は、 2007年にニューサウスウェールズ州控訴裁判所が保険不法行為を採用することを拒否したときである。 ^[40]

• 黙示的な信義誠実の契約