胎児手術

胎児手術
双胎間輸血症候群に対する内視鏡的胎児手術の模式図
その他の名前	出産前手術
ICD-9-CM	75.36
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胎児手術は、出生前手術または出生前手術とも呼ばれ、^[1]母体胎児医療の成長分野であり、妊娠中の子宮内にいる胎児の先天異常を治療するために使用される幅広い外科技術を網羅しています。主な種類は3つあります。^[2]胎児手術のために子宮を完全に開く開腹胎児手術、小さな切開を使用し、胎児鏡検査と超音波検査で誘導される低侵襲胎児鏡手術、および持続的な超音波ガイド下でカテーテルを配置する経皮胎児治療です。

胎児介入は比較的新しいものです。技術の進歩により、胎児の病気や先天性の問題をより早く、より正確に診断できるようになりました。

胎児手術は、主に外科、産婦人科、小児科の分野、特に新生児学（新生児のケア）、母体胎児医学（高リスク妊娠のケア）、小児外科の専門分野から得た知識を活用します。胎児手術には、産科、小児科のトレーニング、および侵襲的および非侵襲的手術技術の習得が必要になることがよくあります。胎児手術はリスクが非常に高く、技術的に複雑なため、通常は専門センターで実施されます。

胎児介入は胎児と妊婦の両方にリスクを伴います。あらゆる手術に伴う一般的なリスクに加え、子宮の瘢痕化により将来の妊娠に支障をきたすリスクもあります。^{[要出典]このリスクは一般的な}帝王切開よりも高いですが、それにはいくつかの理由があります。

• 切開は通常、古典的な垂直切開であり、その後の妊娠で合併症が発生するリスクが高くなります。
• 胎児介入が行われている間、手術の所要時間が長くなる;
• 数日または数週間後に2度目の手術が必要になります。赤ちゃんを出産するために帝王切開が必要となり、これにも独自のリスクが伴います。

子宮収縮薬は一般的に陣痛を防ぐために投与されますが、^[3]子宮内感染、原因不明の膣出血、胎児窮迫など、出産した場合よりも子宮内の胎児にリスクが高い場合は投与すべきではありません。_[ ^{3]麻酔のために}H2拮抗薬が通常手術前日の夕方と手術当日の朝に投与され、酸誤嚥のリスクを減らすために制酸剤が通常誘発前に投与されます。^[3] 鎮静と挿管にはラピッドシーケンス誘発がよく使用されます。 ^[3]

開腹胎児手術は、胎児が胎盤に支えられたまま子宮に戻される点を除けば、全身麻酔で行う通常の帝王切開と多くの点で似ています。妊婦に子宮切開術を施し、子宮が開いて胎児が露出したら、胎児手術が始まります。通常、この手術は、出産や新生児外科手術に耐えられるほど胎児が成長するまで子宮内に留まることを目的として、暫定的な処置から構成されます。

胎児手術が完了すると、胎児は子宮内に戻され、子宮と腹壁が閉じられます。子宮壁に最後の縫い目が施される前に、羊水が交換されます。母親は経過^観察のため 3 ～ 7 日間入院します。この方法で手術を受けた赤ちゃんは、早産で生まれることが^よくあります。^[要出典]

主な優先事項は、母体の安全、早産の回避、手術の目的の達成です。^[3]早産のリスクは、多胎妊娠、母親の喫煙歴、母親の非常に若いまたは高齢などの付随するリスク要因によって増加します。^[3]胎児手術、特に出生前二分脊椎修復のリスクには、早期破水、将来の妊娠における子宮破裂、早産、および胎児または新生児の脊柱内封入体嚢胞または癒着した臍帯が含まれます。 ^[4]

開腹胎児手術は母親にとってかなり安全であることが証明されています。^[3]胎児にとって、安全性と有効性は様々であり、特定の手術、手術の理由、胎児の妊娠期間と状態によって異なります。2003年に米国で行われた研究によると、開腹手術後の全体的な周産期死亡率は約6％と推定されています。^[5]

子宮切開のため、母親の将来の妊娠はすべて帝王切開が必要となる。^[3]胎児手術によって母親の生殖能力が低下することはないと考えられている。^[3]

神経管欠損症（NTD）は、妊娠28日目に観察可能になり始め、胎児の神経管が適切に閉じず、発達中の脳と脊髄が羊水にさらされることで発生します。出生後、脊髄が外部環境に露出すると（脊髄髄膜瘤または二分脊椎）、下肢の筋力低下や感覚障害、膀胱機能障害、脳内の体液貯留、タイプ 2 キアリ奇形（小脳虫部と延髄が脳から脊柱管内に脱出する）などのさまざまな病状が引き起こされます。^[4]二分脊椎の出生前修復は専門施設で受けられます。出生前胎児修復術を受けた胎児は、出生直後に欠陥を修復した小児と比較して、転帰が大幅に改善しています。^{[6]具体的には、胎児修復術により、水頭症、}脳室腹腔シャント依存、キアリ奇形の発生率が低下します。出生前修復術では、30 か月時点での運動能力の向上、5 歳から 10 歳までの運動能力、神経心理学的機能、自立した機能の改善も示されています。^{[7] [4]}

開腹胎児手術で治療できる可能性のあるその他の症状としては、^[要出典]などがあります。

• 先天性横隔膜ヘルニア（適応があれば、現在では内視鏡胎児手術で治療できる可能性が高くなっています）
• 先天性嚢胞性腺腫様奇形
• 先天性心疾患
• 肺分画症
• 仙尾骨奇形腫

低侵襲胎児鏡手術は、胎児の状態によっては有効であることが証明されています。

• 双胎間輸血症候群– 血管のレーザーアブレーション
• 二分脊椎– 胎児鏡による奇形の閉鎖。この方法による二分脊椎病変の出生前修復は、母親の合併症が少なくなるとされ、^[8]赤ちゃんにも利益をもたらすとされている。^[9]

胎児外科手術技術は、1980年にカリフォルニア大学サンフランシスコ校で動物モデルを用いて初めて開発されました。 ^[10]

1981年4月26日、カリフォルニア大学サンフランシスコ校でマイケル・ハリソン博士の指導の下、世界で初めて人間の開腹胎児手術が成功した。^{[11] [12]}問題の胎児は先天性水腎症を患っており、尿路の閉塞により腎臓が危険なほど拡張していた。これを修正するために、胎児にカテーテルを挿入して膀胱瘻造設術が行われ、尿が正常に排出されるようになった。閉塞自体は出生後に外科的に除去された。^[12]

この最初の手術以来、さらなる進歩が遂げられてきました。新しい技術により、さらなる欠陥の治療が可能になり、胎児に対する外科的介入の侵襲性も低下しました。

心臓の重度の大動脈弁閉塞に対する胎児手術の一種である経皮的超音波ガイド下胎児バルーン弁形成術の最初の2件が1991年に報告されました。 ^[13] 1990年代に報告されたこの修復法の最初の12件のうち、長期生存した子供は2人だけでした。^{[13] [定量化]} テキサス小児胎児センターのオルインカ・オルトイエ医師はダレル・キャス氏とともに、母親の脊髄腫瘍の手術を行うために、23週の胎児を母親の子宮から取り出しました。5時間に及ぶ手術の後、女の子は子宮に戻され、合併症もなく生まれました。^[14]

• 胎児鏡検査
• EXIT手順
• 母体胎児医学は、ハイリスク産婦人科学の分野です。胎児外科医のほとんどは、胎児外科の研修を受ける前に、産婦人科学と母体胎児医学の研修を受けています。
• 新生児学および新生児外科は、ハイリスク産婦人科、母体胎児医学および胎児外科と関連しており、新生児（生後1か月未満）の治療に重点を置いた小児科および小児外科の分野です。
• 小児外科は、外科と小児科の関連はあるが異なる分野であり、乳児、幼児、子供、青年の外科手術を行う。
• MOMSトライアル
• 二分脊椎
• NAFTネット
• サミュエル・アルマス

• Sutton LN (2008 年 2 月)。「神経管欠損に対する胎児手術」。Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol . 22 (1): 175–88. doi : 10.1016 /j.bpobgyn.2007.07.004. PMC  2293328. PMID  17714997.