子宮切開術

子宮切開術は子宮に施される切開である。^[1]この外科的切開は、妊娠中期の妊娠中絶（または中絶）や帝王切開による胎児の娩出など、いくつかの医療処置で用いられる。また、出生異常を矯正するために妊娠中に胎児にアクセスして手術を行うためにも使用され、妊娠中に心停止が起こり胎児を子宮から取り出す必要がある場合に蘇生を達成するための選択肢となる。

切開には、正中縦切開や低位横切開など、いくつかの種類があります。切開はメスを使用して行われ、長さは約1〜2cmですが、実施される手順に応じて長くなることがあります。^[2]その他の切開の種類には、正中線でT字延長した低位横切開、J字延長した低位横切開、U字延長した低位横切開があります。これらは、低位横切開では子宮の内容物を取り除くのに十分なスペースがない場合に使用されます。

この切開には、切開時および修復中に起こりうるリスクや合併症もあり、出血（貧血につながる可能性あり）、創傷感染、不妊症、早産、術後の痛みなど、さまざまなリスクや合併症があります。^[3]さらに、瘢痕性子宮外妊娠と呼ばれるまれな形態の子宮外妊娠が発生することがあります。これは、子宮の瘢痕に胚が異常に着床する場合です。この合併症は、帝王切開や子宮拡張術などの子宮切開術による以前の処置による外傷が原因で発生するリスクが高くなりますが、そのメカニズムは不明です。^[4]子宮切開の閉鎖は、ステープルまたは縫合糸のいずれかで行うことができます。最も一般的に使用されるのは縫合糸で、具体的には二重層縫合糸です。^{[5] [3]}

子宮切開術は、帝王切開として知られる処置に似ており、妊娠中期以降に妊娠を中絶するために子宮から胎児を取り除くために用いられる。^[6]これは通常、子宮頸管拡張掻爬術、子宮頸管拡張電動吸引法、または手動吸引法が効果​​を発揮しなかった場合に最後の手段として用いられる。子宮頸管拡張掻爬術とは、子宮頸部を開けたり広げたりして、子宮内の組織をすくい取ったり削ったりすることを指す。電動吸引法は、真空を利用して子宮内の胚を取り除くが、この方法は手動吸引法よりも費用がかかる。^[7]

帝王切開による胎児娩出は世界中で非常に一般的な手術ですが、出血、感染症、血栓塞栓症、軟部組織損傷などのさまざまなリスクを伴います。帝王切開では、子宮切開術を利用して子宮を切開し、胎児を取り出します。^[8]在胎週数、新生児の出生体重、および危険因子はすべて、従来の子宮切開術または低位横切開を行うかどうかで考慮されます。^[9]

蘇生的子宮切開術は心停止の発生中または発生間近に実施され、切開により胎児を子宮から取り出す。これは胎児を救うため、また胎児を抱えていた子宮を持つ女性を蘇生させるために行われる。これは伝統的に胎児が24週以上で子宮外でも生存可能な場合に行われる。^[10]主な目標は妊婦を救うことであり、最高の生存率を確保するために、胎児娩出時間は患者が心停止および/または2サイクルのCPRを受けた後5分以内を目標としている。^[11]妊娠中、妊娠した子宮が下大静脈と腹部大動脈を圧迫し、子宮と妊婦への血流が減少する可能性がある。胎児を除去することで妊婦への血流を回復させることができる。^[12]

子宮切開術は、胎児手術中に妊娠中の子宮内の胎児にアクセスして、二分脊椎などの先天異常を治療するために使用される技術です。^{[13]標準的な子宮切開術は、ミニ子宮摘出術や経皮二層}胎児鏡検査と比較して最も安全で効果的であるため、胎児二分脊椎の閉鎖のためのゴールドスタンダードであり続けています。^[14]ミニ子宮切開術は、リスクと合併症が少ないため、極端な早産や母体、胎児、新生児に関する合併症がある場合に好まれます。^[15]

子宮切開の修復に使用する技術は、外科医の好みによります。修復方法と縫合糸の種類は、子宮切開を受けるリスクと合併症に影響します。子宮切開の修復は、腹腔内（ in situ）で行うことも、子宮を一時的に除去して修復することもできます（exteriorization）。修復のための子宮の位置はどちらも、入院期間、感染リスク、推定出血量は同程度でした。子宮のexteriorization後の回復は、より多くの吐き気を引き起こし^[16]、より痛みを伴い、より多くの術後鎮痛を必要とすることがわかりました。腸機能の回復はin situ修復の方が早かったです。 ^[17]ロックされていない単層閉鎖と二重層閉鎖では、子宮破裂のリスクに違いがないことがわかりました^[3]が、ロックされた単層縫合では破裂のリスクが高まります。^[18]

切開部の修復後、切開部位の子宮筋が薄くなる瘢痕欠損が形成されることがあります。これらの子宮瘢痕欠損は、子宮破裂や瘢痕分離のリスク増加と関連しています。^{[19] [20]瘢痕欠損は、異常出血、疼痛、}子宮外妊娠、不妊症などの合併症のリスクを高める可能性があります。^[3]

帝王切開では子宮を大きく切開する必要があるため、出血、術後の痛み、出血の継続による貧血、発熱、創傷感染の可能性、授乳の問題、排尿困難、将来の不妊問題、子宮破裂を含む将来の妊娠における合併症などの合併症を引き起こす可能性があります。^[3]

胎児手術では、子宮収縮を抑制しないと、子宮刺激性や早産が子宮切開術の症例で非常に頻繁に起こる合併症である。^{[21]これは}抗収縮薬で抑制できる。 ^[22]早産と早期膜破裂（PPROM）は胎児治療の一般的なリスクである。ほとんどの場合、リスクと合併症を軽減するために、子宮へのダメージを最小限に抑える胎児鏡手術が好まれる。膜の密封と固定はPPROMリスクを軽減するために研究されてきたが、臨床的に有益であることは確認されていない。^[21]

瘢痕性子宮外妊娠はまれな形態の子宮外妊娠ですが、発生すると異常子宮出血や子宮破裂などの妊娠中の合併症を引き起こします。瘢痕性子宮外妊娠のメカニズムはまだ不明です。しかし、帝王切開、子宮拡張術、子宮切開、異常胎盤形成などの以前の処置/外傷による瘢痕に欠陥が形成される可能性があり、瘢痕性子宮外妊娠を引き起こす可能性があります。^[4]

外科的中絶に伴う合併症には、軽度と重度の2つのカテゴリーがあります。軽度合併症は、処置時の痛み、出血、感染症、一般的な麻酔の合併症です。より重篤で重度の合併症には、出血、敗血症、腹膜炎、深部静脈血栓症、死亡などがあります。^[23]

子宮切開には、切開の位置と方向によってさまざまな種類があります。通常、帝王切開では低位横切開が好まれます。子宮のこの領域は血管が少ないため、手術中に患者が出血するリスクが低くなります。子宮の下部を切開すると、子宮破裂のリスクも低くなります。低位横切開では十分なスペースが確保できない場合があり、そのため低位横切開を拡張して、正中線でT字延長した低位横切開、J字延長した低位横切開、U字延長した低位横切開が作成されます。^[3]低位垂直切開と正中切開（古典的な帝王切開とも呼ばれる）は、早産時に好まれる場合があります。早産中は子宮下部がまだ完全に発達していないため、胎児の娩出中に操作するための十分なスペースを確保するために、これら 2 つの切開が好まれます。低位の横切開では十分なスペースが確保されず、胎児の頭が挟まれる可能性があるため、頭蓋内出血、胎児の罹患率および死亡率のリスクがあります。 ^[2]胎児が患者の子宮を横切って横たわっている場合、または胎盤が低位の横切開が行われる領域にある場合は、正中切開が好まれることもあります。ただし、実際には正中切開はほとんど使用されません。^[3]その他の子宮切開には、高位の横切開と子宮底切開があります。^[2]胎盤が子宮の前壁の後ろにある場合、子宮底切開が使用されることがあります。そのため、通常の切開では出血のリスクがはるかに高くなります。^[24]

子宮切開術は様々な方法で行うことができます。通常、メスで約1～2cmの小さな切開を行います。鈍的拡張では、外科医の人差し指またはその他の鈍的解剖器具で切開を広げます。鋭的拡張では、包帯はさみを使用してより大きな切開を行います。^[25]専門家の中には、鋭的拡張により子宮への進入をより制御でき、胎児の娩出が速くなると言う人もいます。他の専門家は、鈍的拡張により出血や過度の出血のリスクが軽減され、患者の治癒が改善されると言います。^[3]

子宮切開術は、ステープラーまたは縫合のいずれかを使用して子宮を閉じることによって完了しますが、一方の技術が他方より優先されることを示す有意差は確認されていません。^[5]  すべての閉鎖サンプルの子宮の筋肉外層には、ある程度の炎症と組織の肥厚/瘢痕化が見られました。^[26]正中切開を使用する場合は、子宮壁を修復するために3層の縫合が行われます。第1層と第2層を閉じるには結節縫合が使用され、第3層を閉じるには連続ロック縫合または8の字縫合が使用されます。^[2]実際には、低い横切開が行われるのが一般的であるため、切開も通常は2層の縫合で閉じられます。ただし、縫合を1層の縫合で閉じるべきか、2層の縫合で閉じるべきかについては議論があります。二重縫合は治癒や止血の改善を促進し、次回の妊娠における子宮破裂のリスクを軽減します。一方、単層縫合は手術時間の短縮、組織の破壊の軽減、異物縫合材への曝露の減少につながります。^[3]

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