MOMSトライアル

MOMS試験は、脊柱管狭窄症の最も重篤な形態である脊髄髄膜瘤と呼ばれる先天異常の治療を研究した臨床試験でした。この研究では、この異常を修復するための出生前（出産前）および出生後（出産後）の手術を検討しました。最初の主要な段階では、出生前手術には強力で長期的な利点といくつかのリスクがあると結論付けられました。^[1]

この試験の名前は、髄膜瘤の管理研究の略です。この試験は、ユーニス・ケネディ・シュライバー国立小児保健・人間発達研究所（NICHD）の資金提供を受け、フィラデルフィア小児病院、カリフォルニア大学サンフランシスコ校、ナッシュビルのヴァンダービルト大学医療センター、ワシントンDCの ジョージ・ワシントン大学によって実施されました。

二分脊椎、または脊髄髄膜瘤は、胎児の早期発達の問題によって発生する可能性がある開放性神経管欠損症の一種です。ほとんどの研究者は、遺伝的要因と環境要因（食事など）の両方が関係していると考えています。妊娠の最初の28日間に、発達中の胎児の脳と脊髄が形成されます。人間の二分脊椎の原因は証明されていません。開放性二分脊椎の赤ちゃんの大部分は、神経損傷や運動機能の問題など、さまざまな医学的問題を抱えており、これには下半身の麻痺（非常に軽度からかなり重度までの範囲）、排便と排尿の制御の喪失、脳の異常が含まれる場合があります。閉鎖性二分脊椎は、現在認識されているよりもおそらく一般的であり、神経管が閉鎖しているさまざまな微妙な異常が含まれます。これは、隠れた二分脊椎と呼ばれることもあります。

歴史的に、二分脊椎は出産前には検出されませんでした。妊娠 16 ～ 18 週目に母体血清スクリーニングを行い、アルファフェトプロテインの上昇を検出し、その後羊水穿刺を行うことで、少数の症例を検出できるようになりました。より良い選択肢は、羊水中のアセチルコリン エステルを評価することです。現在、妊娠 20 週目の解剖学的スクリーニング超音波検査の時点での検出率は 98% です。

数十年にわたり、標準的な治療法は、赤ちゃんが生まれた直後に脊椎の欠損部を閉じることでした。これは出生後手術と呼ばれています。また、赤ちゃんがまだ母親の子宮内にいる間に行われる実験的な手術、出生前手術によって治療することもできます。出生前手術の利点はまだ証明されていません。

1980年 - 動物モデルを使用した胎児外科手術技術が、カリフォルニア大学サンフランシスコ校のマイケル・R・ハリソン博士、N・スコット・アジック博士らによって初めて開発されました。

1994 年 - ヒトの疾患をシミュレートするのに最も類似した外科モデルは、1994 年に Meuli とAdzickが発表した脊髄髄膜瘤 (MMC) の羊胎児モデルです。MMC のような欠損は、妊娠 75 日目 (妊娠 145 ～ 150 日) に腰仙椎弓切除術によって外科的に作成されました。欠損作成の約 3 週間後、逆広背筋皮弁を使用して露出した神経板を覆い、出産直前に動物を帝王切開で出産しました。対照群の新生羊には、同様の神経学的欠損を伴うヒト MMC のような病変が見られました。対照的に、閉鎖を受けた動物は、組織病理学的検査で覆われた脊髄の神経機能がほぼ正常で、細胞構造がよく保存されていました。軽度の麻痺にもかかわらず、彼らは立ち上がったり、歩いたり、厳しい運動テストを行ったりすることができ、失禁の兆候も見られませんでした。さらに、後肢の感覚機能は臨床的に存在し、電気生理学的にも確認されました。さらなる研究により、このモデルを腰髄脊髄切開と組み合わせると、キアリ II 奇形の特徴である後脳ヘルニアが発生し、子宮内手術により正常な後脳の解剖学的構造が回復することが示されました。^{[2] [3] [4] [5]}

ヴァンダービルト大学のジョセフ・ブルーナー博士率いる外科医たちは、腹腔鏡と呼ばれる特殊な望遠鏡を使って母親の皮膚を移植し、4人の胎児の二分脊椎を閉じる手術を試みた。手術は4件実施されたが、4人の胎児のうち2人が死亡した。^[6]

1998年 - フィラデルフィア小児病院のN・スコット・アジック博士とチームは、妊娠初期胎児（妊娠22週の胎児）の二分脊椎症に対する開腹胎児手術を行い、成功した。^[7]

ノエル・トゥリパン博士率いるヴァンダービルト大学の外科医は、妊娠28～30週の胎児をよりよく観察するために母親の子宮を切開した。4人の胎児は全員未熟児で生まれたが、キアリII奇形が回復した証拠があった。4人のうち2人だけが出生後に脳室シャントを必要とした。25週以降の胎児手術はその後の研究では利点が示されていない^[8]

その後、MOMs試験の前に4つの医療センターで253件の開腹二分脊椎修復術が行われた。結果はまちまちで、比較対象となったのは過去に出生後に修復術を受けていない他の子供たちだけだった。^[9]

2003 年 2 月、国立衛生研究所は脊髄髄膜瘤の管理研究 (MOMS) を開始しました。3 つのセンター (ヴァンダービルト大学、フィラデルフィア小児病院、カリフォルニア大学サンフランシスコ校) が、183 人の胎児を対象とした研究に参加するよう選ばれ、胎児修復に 91 人、出生後修復に 92 人がランダムに割り付けられました。研究は完了までに 8 年かかり、費用は 2,250 万ドルでした。^[10]研究のために最初にスクリーニングされた 1,087 人の胎児と母親のうち、183 人がすべての包含基準を満たしました。フィラデルフィア小児病院は 77 人の患者を治療し、カリフォルニア大学サンフランシスコ校は 54 人の患者を治療し、ヴァンダービルト大学は 52 人の患者を治療しました。

母親と赤ちゃんの医療情報は研究期間中ずっと収集され、子供が少なくとも 2 歳半になるまで経過の追跡調査が続けられました。検討された結果は 2 つありました。1 つ目は 12 か月時点での死亡または脳室シャントの必要性でした。2 つ目は 30 か月時点で測定された精神および運動発達の標準テストの総合スコアでした。

2010年12月に実施され、2011年2月に公表され、 2011年3月にニューイングランド医学ジャーナルで発表された中間解析では、この手術に統計的に有意な利点があることが示され、試験は終了しました。^[1] この試験では、出生前二分脊椎治療後の転帰は、通常、手術の利点が母体のリスクを上回る程度まで改善されることが実証されました。

これらの結果に基づき、現在では一部の胎児センターでは二分脊椎の胎児修復が標準治療とみなされています。しかし、出生前修復は複雑で困難な手術であり、母親と胎児の両方に対して最も専門的で包括的なケアが必要です。^[11]手術チームの経験レベルは、手術を取り巻くケアのあらゆる側面において最も重要です。治療が医療提供者に大きく依存している場合、一般の人々へのメリットは限られています。^[12]

• 開腹胎児手術
• 神経管欠損
• 二分脊椎

• MOMSトライアル公式ウェブサイト
• Clinicaltrials.gov の MOMS 概要
• ユーニス・ケネディ・シュライバー国立小児保健・人間発達研究所 (NICHD)
• 脊髄髄膜瘤に対する胎児手術 フリップチャート