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デルタ航空1141便は、テキサス州ダラス・フォートワース国際空港とユタ州ソルトレイクシティ国際空港を結ぶ国内定期旅客便でした。1988年8月31日、ボーイング727-200型機で運航されていた同便は、ダラス・フォートワース国際空港で離陸中に墜落し、乗客乗員108名のうち14名が死亡、76名が負傷しました。[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]墜落の原因は、乗務員が離陸のために機体のフラップまたはスラットを設定しなかったことでした。機体の離陸警報システム（TOWS）も故障し、乗務員に問題を警告しませんでした。コックピットボイスレコーダーの記録によると、乗務員はフライトの運航とは無関係なさまざまな事柄について不適切な雑談をしており、それが職務の遂行を妨げた可能性があることが明らかになりました。報道機関によって繰り返し放送されたこれらの録音は、あまりにも恥ずべき内容であったため、その後、操縦席音声の公開を禁止する法律が制定された。この法律の制定以降、音声録音そのものではなく、文字起こしされた記録のみが公開されている。
この機体はボーイング727-232アドバンスト、製造番号20750、登録番号N473DA [ 5 ]で、3発エンジンのナローボディジェット機である。1973年11月にデルタ航空に納入され、製造されたボーイング727の992機目であった。機体の総飛行時間は約43,023時間で、プラット・アンド・ホイットニーJT8D-15ターボファンエンジン3基を搭載していた[ 6 ] [ 1 ]： 6-7
乗務員は、機長ラリー・ロン・デイビス（48）、副操縦士キャリー・ウィルソン・カークランド（37）、航空機関士スティーブン・マーク・ジャッド（30）で構成されていた。デイビス機長は経験豊富なパイロットで、総飛行時間は約17,000時間、うち7,000時間は727型機での飛行時間だった。副操縦士カークランドの総飛行時間は6,500時間で、うち4,500時間は727型機での飛行時間だった。航空機関士ジャッドの総飛行時間は3,000時間で、うち600時間は727型機での飛行時間だった。[ 1 ]： 102-103
客室乗務員は、デルタ航空で33年の勤務経験を持つディクシー・ダン（56）、20年の勤務経験を持つダイアナ・ジョージ（40）、23年の勤務経験を持つロズリン・マー（43）、そして32年の勤務経験を持つメアリー・オニール（57）の4人の客室乗務員で構成されていた。[ 7 ]
1141便は、ミシシッピ州ジャクソンのジャクソン市営空港からユタ州ソルトレイクシティのソルトレイクシティ国際空港へ向かう定期旅客便で、北テキサスのダラス・フォートワース国際空港（DFW）を経由する便でした。[ 1 ]： 6-7水曜日の朝のジャクソン発DFW行きの便は順調で、1141便は午前7時38分（中部夏時間）にDFWに到着しました。[ 1 ]： 1 DFWからソルトレイクシティへのフライトでは、1141便には乗客101名と乗務員7名が搭乗していました。[ 1 ]： v
午前8時30分、1141便はDFW空港のゲートを出発し、地上管制官から滑走路18Lへのタキシングの許可を受けた。[ 1 ] : 2離陸するアメリカン航空のマクドネル・ダグラスDC-10による後方乱気流の可能性があったため、機体は滑走路に並んで1分間待機するよう指示された。乗務員は待機時間を2分に延長するよう要請し、許可された。乗務員は墜落した場合にコックピットレコーダーに何を話すかについて、客室乗務員としばらく話し合った。最終的に、乗務員が離陸許可を受けたため、この会話は終了した。離陸は主輪が地面から離れるまでは正常であったが、その時点で機体は激しく横転し始め、右翼が下がった。[ 1 ] : 2機体の尾部が滑走路に短時間接触し、650フィート（200メートル）後に右翼端が滑走路に接触した。[ 1 ] : 14航空機はコンプレッササージ（エンジンを通る空気の流れの崩壊による）を起こし、高度を上げることも安定した飛行を維持することもできなかった。[ 1 ] : 70滑走路 18L の端から約900 フィート (270 m)先で、航空機の右翼がILS ローカライザーアンテナに衝突し、翼が発火して、航空機がまだ飛行している間に翼が崩壊し始めた。[ 1 ] : 14–16、84航空機は地面に衝突するまでさらに400 フィート (120 m)飛行を続け、横滑りしながら航空機の左翼を崩壊させ、滑走路の端から3,200 フィート(980 m)の地点で最終的に停止するまで800フィート (240 m)の残骸の跡を残した。 [ 1 ] : 14右翼付近で火災が発生し、急速に広がり、機体後部を包み込んだ。[ 1 ] : 30離陸から最初の地面衝突までの総飛行時間は22秒だった。[ 1 ] : 55 [ 8 ] [ 9 ]
4人の客室乗務員のうち2人（ダンとマー）と、搭乗していた101人の乗客のうち12人が事故で死亡した。[ 1 ]： 5 [ 10 ]医学的検査の結果、死亡者のうち1人を除く全員が煙の吸入によるものと判明した。[ 1 ]： 30 [ 10 ]機体から脱出できた乗客の1人は、機内に閉じ込められた妻や他の乗客を助けるために再び機内に戻ろうとした。[ 1 ]： 5彼は重度の火傷を負い、事故から11日後にその怪我が原因で死亡した。[ 1 ]： 30
デイビス機長、カークランド副操縦士、客室乗務員2名、乗客22名が重傷を負った。ジャッド航空機関士と乗客49名が軽傷を負い、18名の乗客は無傷だった。[ 1 ]多くの乗客は、衝撃はそれほど強くなく、機体後部に集中していたと報告した。デイビス機長は肋骨と脊椎に重度の骨折を負い、手術が必要となった。[ 1 ] : 30カークランド副操縦士はひどい打撲傷を負い、脳震盪を起こした。[ 1 ] : 30ジャッド航空機関士は腹部に負傷を負った。[ 1 ] : 30
国家運輸安全委員会（NTSB）による事故調査では、目撃者や生存者の報告に基づいて航空機の挙動を再現しようと試みた。目撃者は、飛行機が通常よりも高い角度で上昇しようとし、飛行機が左右に揺れ、制御不能に見えたと報告した。[ 1 ]： 5残骸の調査に基づき、NTSBは、滑走路18Lの出発端から約900フィート（270メートル）先の計器着陸システム（ILS）ローカライザーアンテナアレイとの衝突が航空機の分解につながったと判断した。[ 1 ]： 14-16漏れたジェット燃料が火災を引き起こし、機体はすぐに炎に包まれた。エンジン3は尾翼から分離していた。[ 1 ]： 14-16乗客は、離陸時に飛行機が激しく揺れたように見えたと報告した。地上にいた目撃者はエンジンの1つが炎上したと主張したが、エンジンは地面への衝突でひどく潰れていたものの、火災や熱による損傷の痕跡はなかった。デルタ航空の職員は、727型機の運航状況や整備状況に関する質問に対し、1973年（同社が最初に機体を購入した年）の工場出荷時のエンジンは、ここ数年でより静かで燃費の良い新型エンジンに交換されたと指摘し、迅速に対応した。また、飛行前に機体に機械的な問題や整備上の問題は知られていなかったとも述べた。
NTSBは、飛行機が滑走路を離れた後に上昇できなかった理由を調査した。NTSBは、航空機の性能調査を実施した後、フライト1141の出来事は、航空機が適切な離陸構成にフラップとスラットを展開せずに離陸しようとしたことでしか説明できないと判断した。 [ 1 ]： 70航空機の不安定性と突然の右へのロールは、フラップとスラットが格納されたボーイング727の既知の性能と一致していた。[ 1 ]： 70機長は、機首を上げようと操縦桿を引き続けたが、これにより後部エンジンの上に乱流が発生し、コンプレッササージが発生した。[ 1 ] : 70それにもかかわらず、NTSBは、コンプレッササージによってエンジンの推力が大幅に低下することはなく、飛行機が速度を上げられなかったのは、エンジンの推力低下ではなく、迎角が大きいことによる航空機の空気抵抗が原因であると結論付けた。[ 1 ] : 70 NTSBは、コックピットボイスレコーダー（CVR）に機長と副操縦士がフラップの展開をアナウンスする音声が記録されているが、フラップレバーの動きの音は聞こえないことを発見した。[ 1 ]： 71離陸速度での上昇不良、ロール不安定性、フラップのジャッキスクリューが完全に格納された位置にあったこと、[ 1 ]： 58およびフラップまたはスラットが展開されたことを示す音がなかったことに基づき、NTSBは、飛行機の上昇不良は、飛行前チェックリストで要求されているように、乗務員がフラップとスラットを展開しなかったことに起因すると判断した。[ 1 ]： 71
CVRに警告音がなかったことから、NTSBは、フラップとスラットが正しく設定されていない状態でエンジンが離陸出力まで絞られた場合に乗員に警告するように設計された機体の離陸警告システム（TOWS）が、パイロットに不適切な離陸構成を警告できなかったと判断した。 [ 1 ]： 71事故機のTOWSを操作するスイッチは、ボーイングの指示に従って、航空機の地上走行中に誤作動しないように以前に変更されていた。[ 1 ]： 36 1141便の墜落事故後、連邦航空局（FAA）が命じたボーイング727型機の全機検査では、検査された1,190機のうち35機のTOWSに異常が見つかった。[ 1 ]： 40 FAAはボーイング727のTOWSを、航空機のスロットルで作動するシステムからエンジン圧力比（EPR）で作動するシステムに変更することを推奨していたが、デルタ航空はEPR作動式のTOWSを搭載したボーイング727を所有していたものの、これらはすべてデルタ航空が他社から取得した機体であり、デルタ航空は自社の機体をEPR作動式システムに改造していなかった。[ 1 ]： 40 NTSBは、TOWSが作動しなかったのは、機体の最後の整備作業中に検出または修正されなかった断続的な問題があったためだと結論付けた。[ 1 ]： 64
NTSBは、乗務員のパフォーマンスと事故の出来事との関係を調査した。[ 1 ]： FAAの規則では、離陸前にコックピットを無菌状態にすることが義務付けられており、航空機や今後のフライトに関係のない会話は禁止されている。乗務員はこの規則を無視し、CVRには、乗務員と客室乗務員がCVR自体、コンチネンタル航空1713便の墜落、アメリカン航空191便の墜落、客室乗務員のデート事情（副操縦士のカークランドはダンに「もし我々（フライト1141）が墜落したら、メディアは何か面白いネタを手に入れるだろう」と不吉な冗談を言った）[ 11 ] [ 12 ] 、さらに今後の大統領選挙、ドリンクミックス、その他さまざまな話題について話している様子が記録されていた。乗務員の中で、副操縦士がこうした重要でない会話に最も積極的に参加しており、機長は時折しか加わらなかった。[ 1 ]： 72機長は常に参加していたわけではないが、副操縦士が客室乗務員と繰り返し会話を中断したり、雑談したりするのを止めることもできなかった。[ 1 ]： 73 NTSBは、機長がコックピットの管理にもっと積極的に関わっていれば、事故は防げたかもしれないと判断した。[ 1 ]： 74
CVRの記録が議論されたNTSBの公聴会の直後、乗務員3名全員がデルタ航空から解雇された。[ 11 ] [ 12 ]さらに、航空会社自体にも責任があるとされた。NTSBは、デルタ航空が乗務員のコックピット管理の標準化を徹底しておらず、乗務員の行動にかなりの裁量が認められていたと判断した。[ 1 ] : 72この緩慢な企業理念が、1141便の乗務員の規律とパフォーマンスの悪さにつながった。[ 1 ] : 93 NTSBはまた、FAAがデルタ航空の乗務員のパフォーマンスと行動に関する業務上の欠陥を既に認識しており、デルタ航空もFAAも問題に対処するための十分な是正措置を講じていなかったことを発見した。[ 1 ] : 93 [ 13 ] [ 14 ]
1989年9月26日、NTSBは最終事故報告書を公表した。[ 1 ] [ 13 ] [ 14 ] NTSBは最終的に 、事故の可能性のある原因として2つを挙げた。(1) 操縦室の規律が不十分であったために、乗務員が機体のフラップとスラットを適切な離陸構成まで展開できなかったこと、(2) 機体のTOWSが音を発して乗務員に離陸構成が適切でないことを警告しなかったこと。[ 1 ] : 94デルタ航空が乗務員管理プログラムの変更を遅々として進めなかったこと、既知の欠陥をデルタ航空に是正させるためのFAAの積極的な措置が不十分であったこと、そしてFAAの航空会社検査プロセスにおける説明責任が不十分であったことも、事故の一因となった。[ 1 ] : 94
安全委員会の委員の一人であるジム・バーネットは、NTSBの推定原因声明に異議を唱えた。バーネットは事故報告書の事実と調査結果には同意したが、FAAとデルタ航空の行動は単なる寄与要因ではなく、事故の直接の原因であると信じていた。[ 1 ]： 96-97バーネットの異議は、主要報告書に挙げられた2つの推定原因を含め、3つ目の推定原因を追加した推定原因声明を提案した。[ 1 ]： 99
また、デルタ航空の経営陣が、訓練および検査パイロットプログラムを通じて、最適なコックピット管理手順を促進・育成するためのリーダーシップと指導を乗務員に提供しなかったこと、そして連邦航空局が、デルタ航空の訓練および検査パイロットプログラムにおける既知の欠陥を是正しなかったことも、事故の原因となった。
さらに、調査の結果、墜落は避けられないものではなく、フラップとスラットが格納されたにもかかわらず、飛行機は回復できた可能性があったことが判明した。[ 1 ]： 71-72
クリーンウィングはB-727の認可された離陸構成ではないが、機体性能解析によると、スティックシェイカーの迎角（AOA）を超えていない場合、および／またはスティックシェイカーの初回作動から3秒以内に最大出力が適用された場合、わずかな上昇能力が得られることが示された。
NTSBは事故の原因を機長と副操縦士に明確に指摘し、ジャッド（航空機関士）には責任を問わなかったが、ジャッドはデルタ航空を解雇された後、民間パイロットとしての仕事を見つけることができなかった。元海軍パイロットだったジャッドは、解雇に対する異議申し立てをしている間、ダラス海軍航空基地で予備パイロットとして働き[ 15 ]、後にデルタ航空に復職した[ 16 ] 。
離陸時に乗務員が飛行機のフラップやスラットを伸ばさなかった理由を示すCVRテープのメディア放送は、パイロットたちから激しい抗議を引き起こし、その後のCVRデータの公開は法律で制限され、NTSBによって慎重に審査されるようになった。[ 17 ]法律はNTSBがCVRのトランスクリプトや録音を公開することを一般的に禁じている。例外としてNTSBは安全調査に関連するトランスクリプトを公開できるが、実際の録音のコピーを公開することを許可する例外はない。[ 18 ]
この事故は、 Maydayシーズン 18 の第 3 話「Deadly Distraction」で取り上げられた。[ 19 ]