Loading article…
航空業界 では、飛行前チェックリストは、離陸前にパイロットと乗務員が実行すべきタスクのリストです。その目的は、重要なタスクを忘れないようにすることで飛行の安全性を向上させることです。チェックリストを使用して飛行前チェックを正しく実行しないことは、航空機事故の大きな要因です。[1]
歴史
研究者で作家のアトゥル・ガワンデによると、飛行前チェックリストの概念は、1935年にオハイオ州デイトンのライトフィールドでボーイングB-17プロトタイプ（当時はモデル299と呼ばれていた）が墜落し、パイロット2名が死亡した後に、ボーイング社の経営陣とエンジニアによって初めて導入されたとのことです。[2]調査の結果、パイロットは離陸前に重要なガストロック（駐機中に風で操縦翼面が動くのを防ぐ装置）を解除し忘れていたことが判明しました。その結果作成された長くて詳細なB-17チェックリストは、ライフ誌の1942年8月24日号に掲載されました。[3]
チェックリストの不備による事故
- 1968年12月26日、ボーイング707-321Cで貨物便として出発したパンアメリカン航空799便（登録番号N799PA）がアラスカに離陸直後に墜落し、搭乗していた3名全員が死亡した。フラップは離陸時に適切な位置に設定されていなかったが、これはタクシーチェックリストに従っている際に注意が逸れたことが一因であった。フラップの位置は離陸時に重要な設定であるにもかかわらず、パンアメリカン航空の離陸前チェックリストには記載されていなかった。[4]
- 1987年5月26日、エア・ニューオーリンズが運航するコンチネンタル・エクスプレスの2962便（登録番号N331CY）が、ニューオーリンズ国際空港を離陸した直後に不時着した。飛行機は8車線に墜落し、地上で2人が負傷した。搭乗していた11人のうち、死者はゼロだった。[5] NTSBは「乗務員の連携が崩れ、離陸前チェックリストに従わなかった」と述べ、乗務員がBAe -3101の経験が不足していたこと、また乗務員がこれまで操縦した他の航空機では正しい手順を踏もうとしたことを指摘した。[6]
- 1987年8月16日、ノースウエスト航空255便（ MD -82）が離陸直後に墜落し、乗客155人のうち154人が死亡、地上にいた2人が死亡した。NTSBは「事故の原因は乗務員がタクシーチェックリストを使用しなかったことと考えられる」と述べた。[7]
- チェックリストに従えば、2014年5月31日のガルフストリームIV墜落事故ではガストロックが作動していたことがわかる。国家運輸安全委員会は航空機のレコーダーからデータをダウンロードし、それが習慣であったことを発見した。過去175回の離陸のうち98％は不完全な飛行制御チェックで行われていた。全米ビジネス航空協会は、 2013年から2015年にかけて379機のビジネス航空機による143,756回の飛行を分析したところ、離陸の15.6％で部分的な飛行制御チェックしか行われず、2.03％の飛行ではまったくチェックが行われていなかった。[8]
121 ファル
FAAの連邦航空規則では、連邦航空規則第121条の運航者（定期航空運送業者）に対してチェックリストを明確に要求している。 [9]
（a）各証明書保有者は、航空機の種類ごとに承認された操縦室点検手順を提供しなければならない。
(b) 承認された手順には、エンジンの始動、離陸、着陸の前、およびエンジンとシステムの緊急事態の際に、飛行乗務員が安全性を確認するために必要な各項目が含まれていなければなりません。手順は、飛行乗務員が確認すべき項目について記憶に頼る必要がないように設計されていなければなりません。
（c）承認された手順は各航空機の操縦室で容易に使用できるようにしておかなければならず、飛行乗務員は航空機を運航する際にその手順に従わなければならない。
参照
参考文献
- ^ Degani, Asaf; Wiener, Earl L. (1993 年 6 月 1 日). 「コックピット チェックリスト: 概念、設計、使用」.ヒューマン ファクター: ヒューマン ファクターおよびエルゴノミクス協会誌. 35 (2): 345–359. doi :10.1177/001872089303500209. ISSN 0018-7208. S2CID 111091998.
- ^ Gawande, Atul (2007年12月3日). 「命を救うチェックリスト」. The New Yorker . 2020年11月11日閲覧。
- ^ 「コックピット会話」。ライフ。1942年8月24日。65ページ。 2011年11月20日閲覧。
- ^ 「航空機事故報告書 パンアメリカン航空 – ボーイング707-321C、N799PA – アラスカ州アンカレッジのエルメンドルフ空軍基地 – 1968年12月26日」(PDF)。国家運輸安全委員会。1969年11月19日。 2019年7月10日閲覧。
- ^ ケント、ジェニファー C. (1987 年 5 月 27 日)。「ケナーで飛行機が交通に飛び込み、13 名負傷」バトンルージュ アドボケートpp. 1A。
- ^ 「航空機事故報告書 - エア・ニューオーリンズ、DBAコンチネンタル・エクスプレス962便、ブリティッシュ・エアロスペース3101（ジェットストリーム31）N331CY、ニューオーリンズ国際空港、ルイジアナ州ケナー、1987年5月26日」。NTRL.ntis.gov 。 1988年。 2022年5月4日閲覧。
報告書では、上昇中に激しいヨーイングとエンジントルクの変動により緊急着陸した事故について説明しています。事故の原因は、乗務員の連携が崩れ、離陸前チェックリストに従わず、RPMレベルを高RPM位置に進めなかったこと、および乗務員が最初の上昇時にエンジンの振動を診断して修正できなかったことであることを示す証拠を検討しています。乗務員の訓練とチェックリストの設計について議論され、チェックリストの書体サイズの基準に関して連邦航空局に安全勧告が提出されています。
- ^ 「航空機事故報告書、ノースウエスト航空、マクドネル・ダグラス DC-9-82、N312RC、デトロイト・メトロポリタン・ウェイン・カウンティ空港、ミシガン州ロミュラス、1987年8月16日」（PDF）。国家運輸安全委員会。1988年5月10日。NTSB/AAR-88/05。2015年1月16日閲覧。
- ^ ウィリアム・ガーベイ（2016年11月25日）。「ガルフストリームの墜落事故が不穏なデータの発見を引き起こす」。アビエーション・ウィーク＆スペース・テクノロジー。
- ^ 「eCFR :: 14 CFR 121.315 -- コックピットチェック手順」. ecfr.gov . 2022年5月4日閲覧。
さらに読む
- ボーン、ロジャー E. (2013 年 7 月)。「規則に従わない飛行: 第二次世界大戦の航空におけるチェックリストと手順の導入の遅れ」(PDF)。カリフォルニア大学サンディエゴ校。2020年9 月 7 日閲覧。
- Asaf Degani、Earl L. Wiener (1990 年 5 月)。「NASA CR-177549 :フライトデッキ チェックリストのヒューマン ファクター: 通常チェックリスト」(PDF)。ti.arc.nasa.gov。2022年5 月 4 日に閲覧。