女性化喉頭形成術

女性化喉頭形成術
女性化喉頭形成術を受けた患者の術前術後画像
発音	/ ˌ l ær ɪ ŋ ˈ ɡ ɒ p l æ s ti /​
その他の名前	フェムラー
専門	喉頭科学
メッシュ	D058753
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女性化喉頭形成術（FL またはFemLar / Femlarとも呼ばれる）は、患者の声のピッチを上げ、声をより高く、より女性らしくする再建 手術です。これは開胸喉頭形成術の一種で、喉頭の前部を部分的喉頭切除し、喉頭の大きさをシスジェンダーの女性のサイズまで小さくすることで、効果的に目的を達成します。また、喉頭の大きさを小さくすることで、声の重みや共鳴の質を変えます。これは音声女性化手術（VFS）の一種であり、発声療法の代替手段です。女性化喉頭形成術は、性転換中のトランスジェンダーの女性とノンバイナリーの人々、および男性声症の女性の治療として行われます。この手術は、切開と声帯修正、それに続く甲状舌骨挙上という 2 つの主なステップに分類できます。リスクと合併症には、肉芽腫、発声障害、気管切開などがあります。回復を早めるために、患者には音声安静などの周術期管理に従うことが推奨されます。

通常、この外科手術により、患者の声域の下限を上方にシフトできるが、声域の上限にはほとんどまたは全く影響がなく、喉頭のサイズを小さくすることで患者の声の重みと共鳴を減らすことができる。研究では、この手術によるピッチの変化に対する長期的な満足度が非常に高く、測定されたピッチ変化の結果は通常、ウェンドラー声門形成術よりも大きいことが知られている。ウェンドラー声門形成術は、代替の、より破壊性の低い内視鏡的アプローチにより声帯の振動長を短縮することでピッチを上げようとする現在の別の手術である。最近の研究では、測定された変化は、患者の快適な発声ピッチ（20-80 Hz）の平均で6半音であると指摘されている。 ^[1] ただし、ピッチ変化が患者にとって高すぎたり効果的すぎたりする例外的なケースがいくつかあり、ある特定のケースでは最大で320 Hzの増加が報告されたが、手術室で個々の患者のために声帯をどの程度除去するかを慎重に選択することでこれを軽減できる可能性がある。^[2]

ピッチの変更以外にも、この手術は前軟骨の除去後に「喉仏」によって生じた男性的な首の輪郭を縮小し、より女性的な首の外観を実現することもできます。 ^{[3]この効果は、}気管剃毛 で通常達成できる縮小よりも顕著です。これは、気管剃毛よりも明らかに進んでおり、声を女性化するために気管剃毛中に外科医が避けるべき組織を除去するためです。したがって、患者がこの処置を選択した場合、通常は気管剃毛は必要ありません。

この手術は、現時点では他の形態の声の女性化手術ほど人気も知名度も高くなく、限られた外科医によって実施されています。これには、米国、 ^[4]、タイ、^{[5] [6]}、オーストラリアの外科医が含まれますが、これに限定されません。^[7] また、この用語を声と喉頭の女性化手術の一連の説明に使用している医師もいますが、実際にはこの特定の手術は行っておらず、声門形成術、輪状甲状骨接近術、気管剃毛などの他の手術を行っています。^[8]

女性化喉頭形成術の患者の大半はトランスジェンダーの女性です。思春期には、精巣で生成される男性ホルモンであるテストステロンの作用で喉頭の直径が大きくなり、声帯が厚くなり長くなります。この変化は、女性化ホルモン療法の助けを借りても元に戻りません。声の基本周波数と共鳴周波数が低下し、好みの性自認に合った望ましい声域に合わなくなります。

異常に低い声を持つシスジェンダーの女性や、性別に違和感を持つ人も、女性化喉頭形成術を求めることがある。しかし、ノンバイナリーの人が目指す声の高さは、自分を女性と自認する人とは異なる場合がある。例えば、完全に女性的な声ではなく、中性的な声を望む人もいる。そのため、喉頭専門医は患者と密接に協力し、満足度を最大化するために、患者の個人的なニーズに合わせた手術を行う必要がある。^[9]

発声法の変更を希望する人は、まず望ましい声の高さと共鳴を得るために音声療法を受けることが推奨される。声帯の筋肉の新しい習慣的な協調に適応することで、かなり女性らしい声を実現できる人もいる。しかし、結果は人によって大きく異なり、維持するために積極的な努力が必要になることが多い。^[4]より女性らしい声を出そうとする継続的な努力は、声帯の緊張やその他の病的な問題につながる可能性がある。^[10]訓練のみの効果が不十分な場合、女性化喉頭形成術などの外科的手段による声の女性化は、音声療法の代替手段となり、患者が快適な発声の高さと共鳴を永久的に修正できるようにする。

トランスジェンダー女性の約1％が声の女性化手術を選択していると推定されていますが、トランスジェンダー女性の大多数（14％）は非外科的手段による声の女性化（​​つまり音声療法）を選択しています。^[11]

性転換手術は、一般的には1950年代初頭にアメリカの性転換女性クリスティン・ジョーゲンセンが注目を集めたことで、最初の勢いを増しました。^[12]性転換手術は、その時期に一般の人々の認知度が飛躍的に高まりました。しかし、声の女性化が一般の人々から独自の認知を得たのは、数十年前のことでした。

これまで、性別適合手術は性器の形状のみに重点を置いてきた。過去数十年にわたり、社会における性自認の解釈が変化するにつれ、性別適合手術は二次性徴の領域にまで拡大し、声の女性化がかつてないほど注目されるようになった。研究では、数十年にわたって、性的認識だけでなく社会的認識（つまり、自分の好みの性自認でコミュニティ内の他の人々と交流すること）を重視する傾向が強まっていると指摘している。多くの美容外科医は、患者のほとんどが二次性徴の変化に満足しており、追加の性器手術を求める誘惑には駆られないと主張している。^[10]

外科的に話すピッチを上げる最初の実験的研究は、1979年に日本の耳鼻咽喉科医北島一智氏とその同僚によって行われました。彼らは共同で、声のピッチと甲状軟骨と輪状軟骨の間の距離との間に反比例関係があることを発見しました。^[13]この原理に基づいて、2つの軟骨の間の距離を縮めることでピッチを上げることを実現する、声の女性化のための最初の外科的処置である輪状甲状軟骨接近術（CTA）が開発されました。この処置は、外科的な声の女性化を求めるトランスジェンダー女性の間では今でも最もよく知られています。^[14]しかし、CTAでは、声の不自然な裏声の質 のために、結果が満足のいくものではないことがよくあります。 ^{[15] [16]}ウェンドラー（ウェブ）声門形成術（前ウェブ声門形成術とも呼ばれ、この手術の新しいバージョンはVFSRAC（前交連後移動を伴う声帯短縮術）とも呼ばれる）やその変形であるレーザー縮小声門形成術（LRG）、レーザー支援音声調整（LAVA）や声帯筋縮小術（VFMR）などのレーザー調整など、他の外科的解決策も開発されました。声門形成術とレーザー調整の選択肢では、CTAとは異なり、この裏声の問題はありません。ただし、一般的に回復には時間がかかり、複雑です。

女性化喉頭形成術の概念は、美容外科医ソミオス・クナチャックが提案した開喉頭形成術に由来する。^[17]最初の手術は、2003年にジェームズ・P・トーマスによって行われた。^[4]以前の取り組みとは対照的に、女性化喉頭形成術では、より顕著で長期的なピッチの増加と、より女性的な声質がもたらされる。輪状甲状筋の機能も保持されるため、必要に応じて裏声域を使用できる。さらに、他の手術と比較して、女性化喉頭形成術は、喉仏の突出を減らすための甲状軟骨形成術の1つの手術として受けることができるが、他の解決策では軟骨形成術を別途行う必要がある。^[10]

最初の数回の手術は局所麻酔で行われました。しかし、手術中に患者が話をしようとすると縫合糸が切れるなどの合併症が起こる可能性があるため、現在は局所麻酔よりも全身麻酔が好まれています。

手術前には、手術感染を減らすためにクリンダマイシンやセフトリアキソンなどの抗生物質が静脈内投与される。浮腫を減らすためにデキサメタゾンも投与される。^[18]

手術後の声の高さや質の変化をより詳しく分析するために、喉頭形成術の前後の音声録音も行われます。

事前に全身麻酔を行う。次に、甲状腺切痕の上の皮膚の折り目に5cmの水平切開を入れ、術後の傷跡を折り目の下に隠す。広頸筋の下に皮弁を作った後、ストラップ筋を正中線に沿って分離し、甲状軟骨を露出させる。これにより、電気焼灼器を使用して前甲状軟骨のストリップを除去し、喉仏の輪郭と喉頭開口部の直径を効果的に縮小することができる。^{[18] [19]}

さらに上喉頭の直径を小さくし、真声帯をよりよく見えるようにするために、前声帯の4分の1も切除する。その後、前声帯の最大50％を切除し、咽頭の長さを短くして発声音を上げる。声門領域全体のサイズも縮小し、甲状腺切痕も小さくなる。 ^{[10] [19]}

甲状舌骨筋を挙上することで、甲状軟骨と舌骨の間の距離を縮めることができます。手術室で甲状腺翼上部を切除し、喉頭挙上のためのスペースを確保することで、さらにこの距離を縮めることができます。^[20]

最後に、甲状軟骨と舌骨に8つの穴を開け、縫合糸とネジを配置して喉頭の構造を首の高い位置で固定して吊り下げますが、嚥下などの機能を容易にするために喉頭が上下に動くことは可能です。その後、ストラップ筋を再接続し、皮膚を縫合で閉じます。^[19]

手術終了後、患者には鎮痛剤としてアセトアミノフェンと麻薬性鎮痛剤が処方され、感染を最小限に抑えるためにセフポドキシムまたはレボフロキサシンが7日間処方されます。^[18]

女性化喉頭形成術後、ほとんどの患者は声量の低下を経験し、声の高さが低下する人もいます。音域の連続性にも悪影響が出る可能性があります。そのため、この手術はボーカルパフォーマンスのプロにはあまり適していない可能性があります。^{[3]代わりに、代替手術である声帯短縮および前交連後方移動術（VFSRAC）は、改良型}ウェンドラー声門形成術の一種であり、歌う能力が維持されるため一般的に推奨されています。^{[21]独立した}レーザー調整手術 である声帯筋縮小術も、プロの声楽家に検討することができます。^[22]

声帯肉芽腫も合併症の可能性があり、柔らかくささやくような声を引き起こす可能性があります。肉芽腫は最終的には咳で排出されるか、場合によっては手で除去する必要があります。 ^[18] 発声障害は回復後の最初の2か月によく見られるもう1つの症状ですが、ほとんどの患者で徐々に解消されます。回復期間が長くても深刻な嗄声が解消されない患者には、さらなる治療または修正手術が必要になる場合があります。^[16]声帯が非対称の緊張を伴って治癒した場合、欠陥を修正するには通常レーザー治療が必要です。

稀ではあるが、重度の腫れにより呼吸困難に陥り、閉塞部位を迂回するために気管切開が必要になる場合もある。 ^[20]

女性化喉頭形成術を受けた患者は通常、一晩入院することなく退院します。合併症が発生した場合は例外となり、その場合患者は最長 1 週間入院する必要があります。

声帯は数本の縫合糸でしか支えられていないため、術後の完全な声の安静も早期治癒のために必要である。手術を受けた人は、瘢痕組織が発達して喉頭を支える時間を与えるために、少なくとも2週間は声を安静にし、3週間は有酸素運動を控え、1か月間はウェイトリフティングを控えることが推奨されている。 ^[3]また、少なくとも3か月間は挿管を必要とする手術を控えることが推奨されている。 ^[20]

手術の効果を最大限に高め、新しい女性の声に適応するために、患者は発声療法を受けることが強く推奨されており、その際に患者は声のイントネーション、音量、共鳴、ジェスチャーや発音などの非言語コミュニケーションを女性らしくすることを学ぶことができます。^[11]

手術後のピッチの増加にまだ満足していない患者の場合、結果を改善するために修正手術またはレーザー調整が検討される可能性があります。ただし、女性化喉頭形成術の前に音声手術の医療記録がある患者には、修正は一般的に推奨されません。

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