疫学的移行

人口統計学と医療地理学において、疫学的移行とは「出生率、平均寿命、死亡率、主な死因の観点から人口パターンの変化を説明する」理論である。 ^{[1]たとえば、}食糧安全保障の改善と公衆衛生と医学の革新によって人口増加率が急激に上昇した発展段階の後には、出生率の低下により人口増加率が再び平準化される可能性がある。このような移行は、医療と疾病予防の改善により寿命が延び、時間の経過とともに感染症が慢性疾患に取って代わったことを説明できる。 [ 2 ] [ 3 ]この^理論は、もともと1971年にアブデル・オムランによって提唱された。^{[4] [5]}

オムランは死亡率の疫学的変遷を3つの段階に分け、最後の段階では慢性疾患が感染症に代わって主な死因となった。^[6]これらの段階は以下のとおりである。

1. 疫病と飢餓の時代: 死亡率は高く変動しており、人口の持続的な増加は不可能。平均寿命は低く変動が大きく、20 ～ 40歳の間で変動する。感染症、栄養失調、飢餓の増加が特徴で、これらは新石器時代によく見られた。最初の移行期以前は、人類の祖先は狩猟採集民であり、小規模で分散した人口によって部分的に可能になった生活様式だった。しかし、食料源が不安定で季節性があるため、コミュニティは栄養失調の期間に陥る危険にさらされていた。
2. パンデミックの減少時代: 死亡率は徐々に減少し、流行のピークの頻度が減少するにつれて減少率が加速します。平均寿命は 30 歳から 50 歳へと着実に増加します。人口増加は持続し、指数関数的になり始めます。
3. 変性疾患と人為的疾患の時代: 死亡率は低下し続け、最終的には比較的低いレベルで安定に近づきます。死亡率は変性疾患、心血管疾患(CVD)、がん、暴力、事故、薬物乱用とますます関連しており、これらの一部は主に人間の行動パターンによるものです。出生時の平均寿命は徐々に上昇し、50 歳を超えます。この段階では、出生率が人口増加の重要な要因になります。

1998年にバレットら^[7]は、文化、ライフスタイル、食生活の変化により心血管疾患が死亡原因として減少し、高齢化に伴う疾患の罹患率が増加するという2つの追加段階を提唱した。最終段階では、教育と医療を受けられる人々の疾患はほぼ抑制されるが、不平等は残る。

1. CVD による死亡率の低下、高齢化、新興感染症の時代: 医療技術の進歩により死亡率は安定し、出生率は横ばいになっています。新興感染症は、抗生物質耐性、エボラやジカ熱などの新しい病原体、古い病原体が人間の免疫を克服できるようにする突然変異により、ますます致命的になっています。
2. 不平等が続く、質の高い生活が求められる時代: 寿命が延びるにつれて出生率が低下し、人口の年齢バランスが取れます。社会経済的、民族的、性別的な不平等により、死亡率と出生率に依然として差が生じています。

疫学的移行は、国が発展途上国から先進国へと移行する過程を経るときに起こります。抗生物質などの現代のヘルスケアと医薬品の発達により、乳児死亡率は大幅に低下し、平均寿命が延びました。これは、その後の出生率の低下と相まって、慢性疾患や変性疾患がより重要な死因への移行を反映しています。

疫学的移行理論では、健康と病気のパターンだけでなく、それらの人口統計学的、経済的、社会学的な決定要因と結果の形態も考慮します。^[4]

人類史全般において、オムランの最初の段階は、人類の人口が、戦争、飢餓、疫病の発生、小規模な黄金時代、そして地域的な「繁栄」の期間を伴う、周期的で低成長、そしてほぼ直線的な増減パターンを維持したときに発生します。農業以前の初期の歴史では、乳児死亡率が高く、平均寿命は低かったです。今日、発展途上国の平均寿命は比較的低く、サハラ以南のアフリカ諸国の多くでは、60歳を超えることは通常ありません。^[8]

第二段階は、安定した食糧生産と医学の進歩および医療制度の発達の結果としての栄養改善である。西ヨーロッパと北アメリカでは、19世紀に下水道の閉鎖と公共事業体による浄水のおかげで死亡率が半減し、特に男女両方の子供と思春期および生殖年齢の女性に恩恵があったが、これはおそらくこれらのグループが感染症や栄養失調に対する感受性が比較的高いためであろう。^{[9] [10]}栄養失調が全体的に減少したことで、人々は感染症に対する抵抗力を高めた。治療における重要な進歩としては、19世紀初頭のワクチン接種の開始と20世紀半ばのペニシリンの発見があり、これらはそれぞれ天然痘や敗血症など以前は重篤だった病気による死亡率の広範囲にわたる劇的な低下につながった。 1950 年代、1960 年代、1970 年代には人口増加率が年間 1.8% 以上にまで急上昇し、1950 年から 1980 年代にかけて世界の人口は 20 億人増加しました。^[要出典]死亡率は低下しているのに出生率の低下が伴わないため、人口ピラミッドは弾丸型または樽型になり、若年層と中年層が人口の同等の割合を占めることになります。^[要出典]

オムランの第3段階は、出生率が非常に高い置換率から安定した置換数へと劇的に低下するときに発生します。ヨーロッパのいくつかの国では、置換率がマイナスにさえなっています。^[11]この移行は、一般的に、個人の選択が家族規模に及ぼす純粋な影響と、その選択を実行する能力を表しています。オムランは、出生率の低下を促す可能性のある3つの要因を挙げています。^[4]

1. 乳児死亡率の低下および親の寿命延長の期待に関連する生物生理学的要因。
2. 社会経済的要因、子供の生存と大家族による経済的課題に関連する。
3. 心理的または感情的な要因。社会全体が家族の規模に関する理論や意見を変え、親のエネルギーが子育ての質的な側面に向けられるようになる。

上で述べた健康と疾病パターンの変化に伴って女性と小児の生存率が向上することは、生殖能力に対して、一見矛盾した明確な効果をもたらします。生殖年齢の女性の健康と寿命が延びることで生殖能力が高まる傾向がありますが、移行期後期に乳児や幼児のリスクが減少すると、逆の効果が生じる傾向があります。つまり、乳児や幼児の死亡率低下につながる長期授乳と、小児の生存率向上に対する親の認識が相まって、出産間隔が長くなり、全体的な生殖率が低下する傾向があります。^[4]

この移行は、都市部への人口移動や、農業と労働ベースの生産高から技術とサービス部門ベースの経済への移行とも関連している可能性がある。人口動態と疾病プロファイルのこの移行は現在、ほとんどの発展途上国で進行中であるが、国ごとに状況は異なり、移行のスピードは数多くの地理的要因と社会政治的要因に基づいている。この移行が社会経済的改善（先進国の場合）によるものであろうと、現代の公衆衛生プログラムによるものであろうと（多くの発展途上国でそうであるように）、死亡率と感染症の低下は、労働力の成人メンバーの機能向上と、生き残って社会の生産的な一員に成長する子供の割合の増加を通じて、経済生産性を高める傾向がある。^[4]

オムランは疫学的移行を説明するために3つのモデルを開発した。^[4]

1. 古典的/西洋モデル: (イングランド、ウェールズ、スウェーデン) 西ヨーロッパ諸国は、典型的には 18 世紀後半に始まり、第二次世界大戦後まで 150 年以上続いた移行を経験しました。この長期にわたる移行により、出生率は死亡率の低下とほぼ同じ割合で低下しました。ドイツは、このモデルの別の例と見なすことができます。
2. 加速モデル: (日本) 日本は、数十年にわたる戦争による集中的な工業化とそれに続く戦後の占領の結果として、急速な移行を経験しました。加速移行は、はるかに短い期間内に発生することを除いて、古典的/西洋モデルに似たパターンに従います。中国は、このモデルの別の例と見なされるかもしれません。
3. 現代/遅延モデル: (チリ、セイロン) 経済発展の遅れにより、チリとセイロン (スリランカ) は 21 世紀まで移行が遅れました。医療と公衆衛生の改善により死亡率は低下しましたが、出生率は高いままです。文化的伝統と政治的、経済的不安定性、食糧不安が組み合わさり、女性と子供の死亡率は男性よりも変動が大きくなっています。モーリシャスもこのモデルの例として考えられます。

1. 生態生物学的要因:免疫パターンの変化、媒介動物 (ヨーロッパで腺ペストを蔓延させた一因となったクマネズミなど)、病原体の動き。これらにより、流行性感染症の頻度や、生殖能力や乳児死亡率に影響を与える慢性感染症やその他の病気の頻度が変わります。
2. 社会経済的:生活水準、健康習慣、衛生、栄養などの政治的および文化的決定要因。衛生と栄養は、西洋諸国における改善が医療設計の結果ではなく、主に社会変化の副産物であったため、医療決定要因ではなくここに含まれています。
3. 医療/公衆衛生:公衆衛生の改善、予防接種、決定的な治療法の開発など、病気と闘うために使用される特定の予防および治療措置。医療と公衆衛生の要素は、西洋への移行の遅い時期に作用しましたが、特定の加速された移行と現代の移行の初期に影響を与えています。^[4]

マクマイケル、プレストン、マレーは、疫学的移行についてより微妙な見解を示し、マクロ的な傾向に焦点を当て、感染性疾患から非感染性疾患への変化があることを強調しているが、状況によってその変化の仕方は異なると主張している。^[要出典]

疫学的移行の考え方を最初に洗練させた一人がプレストンで、彼は1976年に死亡率と死因別死亡率を関連付ける最初の包括的な統計モデルを提案した。プレストンは、米国や英国などの先進国と、チリ、コロンビア、コスタリカ、グアテマラ、メキシコ、パナマ、台湾、トリニダード・トバゴ、ベネズエラなどの発展途上国の両方を含む43カ国の人口の生命表を使用した。彼は多重線形回帰を使用して、性別ごとの死因別年齢標準化死亡率を分析した。推定された傾きは、総死亡率の単位変化に対する各死因の寄与率を表した。男女の新生物と男性の心血管疾患を除いて、推定された傾きはすべて正で統計的に有意であった。これは、総死亡率が減少するにつれて、各死因による死亡率も減少すると予想されることを示した。死亡率減少の主な原因はすべて感染症と寄生虫病であった。^[12]

McMichael ら (2004) は、疫学的移行はすべての国で均一に起こったわけではないと主張している。移行の速度や移行の段階は国によって異なる。世界疾病負荷のウェブサイトでは、各国の疾病負荷と経時的な変化を視覚的に比較できる。^{[引用が必要]}疫学的移行は平均寿命の変化と相関している。世界中で、技術と医学の進歩により感染症が大幅に減少したため、死亡率は低下している。感染症で亡くなる人が減るにつれて、生存している高齢者層では慢性疾患や変性疾患の有病率が上昇している。^{[引用が必要]}

McMichael らは、Casselli らの提案に従って、平均寿命の傾向を 3 つのカテゴリーに分類しています。

1. チリ、メキシコ、チュニジアなど、先進国と強力な経済的、技術的関係を持つ国々の急速な発展
2. 平均寿命の伸びが緩やかな先進国（フランスなど）では、伸びが停滞する傾向が緩やかである。
3. 明らかな逆転現象は、HIVの流行により平均寿命が大幅に低下した発展途上国や、社会の混乱、アルコールの過剰消費、制度の不備に悩まされた旧ソ連諸国（例えばジンバブエやボツワナ）で主に発生している^[13]

マレーとロペス (1996) は、1990 年の「世界疾病負担研究」の一環として、最も重要な死因モデルの 1 つを提示しました。彼らの「死因」パターンは、相互に排他的で総合的に網羅的な一連の原因に起因する死亡の割合を説明しようとしました。彼らは病気を 3 つの原因グループに分類し、いくつかの重要な観察を行いました。

1. グループ 1 - 伝染性、母体、周産期、栄養:これらの死因は、総死亡率よりもはるかに速いペースで減少しており、裕福な国では死亡数のごく一部を占めています。
2. グループ 2 - 非感染性疾患:これらの死因は、疫学的移行が完了した、またはほぼ完了した国々にとって大きな課題です。
3. グループ 3 - 傷害:この死因は国内および各国間で最も変動が大きく、全死亡率の予測力は低くなります。

世界疾病負担の基礎となる回帰アプローチは、モデルの「相互に排他的かつ集合的に網羅的な」原因帰属が現実世界で違反しているという観点から、批判を受けた。^[14]

サロモンとマレー（2002）は、既存の証拠を基に、疾病カテゴリーと異なる年齢・性別グループに基づいて疫学的移行の従来の理論を分解することで、さらに微妙な違いを加え、疫学的移行は、年齢構造の移行だけではなく、年齢別死亡率の原因構成の実際の移行を伴うと仮定している。1990年の世界疾病負担データを使用して、彼らは移行を3つの原因グループ（伝染性疾患、非伝染性疾患、傷害）に分解し、1950年から1998年までの58か国における原因別死亡率の関数としての全死因死亡率の変動を説明しようとした。この分析は、総死亡率が低下し所得が上昇するにつれて、伝染性疾患による死亡率は、非伝染性疾患および傷害に比べてますます少なくなるという、古典的な疫学的移行理論の根底にある前提を検証している。この全体的な影響を年齢・性別グループ別に分析すると、男性の場合、全体の死亡率が減少すると、非感染性疾患（NCD）の重要性が他の原因と比較して増加し、年齢特有の影響で傷害が占める割合が増加するのに対し、女性の場合は、死亡率が減少するにつれて、NCDと傷害の両方の割合が増加することがわかりました。1歳以上の子供の場合、感染性疾患から非感染性疾患への緩やかな移行が見られ、傷害は男性で依然として大きな割合を占めています。若年成人の場合、疫学的移行は特に異なります。男性の場合、低所得の環境では傷害からNCDへの移行が見られ、高所得の環境ではその逆が見られます。女性の場合、所得の増加はNCDから傷害への移行も意味しますが、男性と比較して、時間の経過とともに傷害の役割がより重要になります。最後に、50歳以上の男性と女性の両方で、疫学的移行による死亡の原因構成への影響​​はありません。^[14]

これらの重要な論文以降に発表された疫学的移行に関する文献の大部分は、疫学的移行が状況に特有の性質を持つことを確認している。つまり、総死亡率は全体的に低下しているが、原因別の死亡率低下の性質は状況によって異なる。高所得国における肥満率の上昇は、流行がNCDの増加につながるため、疫学的移行理論をさらに裏付けている。低・中所得国では状況がより微妙で、感染性疾患と非感染性疾患の二重の負担を伴う移行の長期化の兆候が見られる。サントサとビアス（2016年）によるアジアとサハラ以南アフリカの12の低・中所得国における原因別の死亡率の最近のレビューによると、概して低・中所得国は総死亡率と感染症による死亡率の低下へと急速に移行している。^[14]マレーら（2015）が実施した世界疾病負担データからのよりマクロレベルの分析では、死亡率の低下とNCD罹患率の増加という世界的な傾向が見られるものの、この世界的な傾向はより広範な移行ではなく、国固有の影響によって推進されていることがわかっています。さらに、各国内および国間でパターンが異なり、疫学的移行に関する単一の統一理論を持つことは困難です。^[15]

疫学的移行の理論は、人口の疾病および死亡率プロファイルの変化を記述するだけでなく、説明を目的としているため、生涯にわたって罹患する感染症がさまざまな病態に及ぼす役割を網羅する必要がある。感染症から変性または非伝染性と呼ばれる他の病態への直線的移行という概念は、一般的な微生物が、多くの死亡の根本原因として記録されているいくつかの病態の原因物質であることが現在確認されているため、誤った二分法に基づいていた。改訂された移行モデルは、疾患の病因と原因別の死亡率変化の決定要因に重点を置く一方で、感染症との関連性に関する膨大な進行中の研究を通じて、他の病態についても感染の因果関係が確立される可能性を包含する可能性がある。^{[16] [17]}

• 人口動態の変化
• 医療人類学
• 医療社会学
• 栄養の移行

• 「疫学的変遷 - オムランの理論を超えて」、グローバル・ヘルス・アクション、特別号、7 (S6)、2014年、2020年4月22日時点のオリジナルよりアーカイブ
• Caselli, Graziella; Mesle, France; Vallin, Jacques (2002)、「疫学的遷移理論の例外」(PDF)、Genus、9 : 9–51、2010年6 月 3 日閲覧
• Fetter, Bruce; Coelho, Phillip RP; Rogers, John; Nelson, Marie C. (1997)、「フォーラム: 疫学的移行」(PDF)、フォーラム: 健康移行レビュー、7、hdl :1885/40188、2009-10-14にオリジナル(PDF)からアーカイブ、 2010-06-03に取得4 人の著者による 3 つの記事が含まれています。
• グリブル、ジェームズ・N.、プレストン、サミュエル・H、編（1993）、疫学的移行：開発途上国に対する政策と計画への影響、ワシントンDC：国立アカデミー出版、ISBN 978-0-309-04839-2、 2010年6月3日閲覧
• Xiaoyan Lei、Nina Yin、Yaohui Zhao (2010 年 4 月)、疫学的変遷中の SES 健康勾配: 中国の事例(PDF)、ディスカッション ペーパー No. 4914、2010年6 月 3 日取得
• CGN マシー・テイラー、ジーン・ピーターズ、スティーブン・T・マクガーベイ編（2004年）、病気の変遷：社会への影響、フロリダ：CRCプレス、ISBN 978-0-415-32280-5、 2010年6月3日閲覧
• マクマイケル、アンソニー J; マッキー、マーティン; シュコルニコフ、ウラジミール; ヴァルコネン、タパニ (2004)、「死亡率の傾向と後退: 世界的な収束か、それとも乖離か?」、ランセット、363 (9415): 1155–59、doi :10.1016/s0140-6736(04)15902-3、PMID  15064037、S2CID  4810138