書字障害

書字障害
その他の名前	文章表現の障害
罫線入りの紙に「素早い茶色のキツネが怠け者の犬を飛び越える」というフレーズを手書きで 3 回繰り返したもの。書字障害のある成人が書いたもので、文字の構成のばらつき、一貫性のない間隔、不規則な配置など、この障害の主な特徴がすべて見られます。
専門	神経学、小児科
症状	下手な一貫性のない手書き、下手なスペルとスペース、口頭言語の困難がないにもかかわらずその他の転写の困難
通常の発症	学齢期初期
間隔	生涯
種類	言語性書字障害、運動性書字障害、空間性書字障害
原因	遺伝的要因と神経学的要因
リスク要因	家族歴、併発する発達障害
鑑別診断	失読症、書き言葉学習障害[1]

書字障害は神経障害^[2]および学習障害であり、書字表現の障害に関係し、主に手書きなどの書く能力に影響を及ぼしますが、一貫性にも影響を及ぼします。書字障害は特異的学習障害 (SLD) であると同時に転写障害でもあり、手書き、綴字法、指の順序 (書くために必要な筋肉の動き) の障害を伴う書字障害です。^[3]言語障害、注意欠陥多動性障害(ADHD)、発達性協調運動障害(DCD)などの他の学習障害や神経発達障害と重複することがよくあります。^[4]

精神障害の診断と統計マニュアル（DSM-5）では、書字障害は特定の学習障害という包括的なカテゴリーに属する神経発達障害として特徴付けられています。 [ ^{5 ]}書字障害とは、知能と年齢相応の教育によって測定された年齢から予想される書字能力を下回る人のことです。DSMでは、書字が書字に関わる運動能力のみを指すのか、それとも綴りのスキルやスペリングも含むのかは明確ではありません。^[4]

書字障害は、脳損傷、進行性の病気、または脳卒中によって書字能力が後天的に失われる失書症（後天性書字障害と呼ばれることもある）とは区別されるべきである。^[7]

診断の難しさや研究不足のため、書字障害が世界中でどの程度蔓延しているかはわかっていません。

ディスグラフィア（書字障害）という言葉は、ギリシャ語で「障害」を意味するdysと「手書き」を意味するγραφία graphíaに由来しています。 ^[3]

書くという行為には、言語段階と運動・表現・実践段階という少なくとも2つの段階がある。言語段階では、聴覚と視覚の情報を文字や書き言葉の記号にコード化する。これは、書くことを導く言語規則を提供する角回を介して行われる。運動段階では、書き言葉や書記素の表現が表現される。この段階は、前頭葉のエクスナーの書き言葉領域によって行われる。^[8]

この症状により、個人は執筆プロセス全体を通じてフィードバックや予測、リズムやタイミングのコントロールに苦労する可能性があります。^[9]

書字障害のある人は、ある程度は書けることが多いですが、指の往復運動を必要とする他の活動^[9]や、靴ひもを結ぶ、ボタンを留める、特定の楽器を演奏するなどの他の微細運動能力に困難を感じることがあります。しかし、書字障害はすべての微細運動能力に影響を与えるわけではありません。書字障害のある人は、手書きやスペルに異常な困難を感じることが多く^{[3] 、それが書くことによる疲労を引き起こす可能性があります[4]}。転写障害のない人とは異なり、書字障害のある人は、書いている内容を見ることができないと、書き出す文字の大きさや形を維持できない傾向があります。基本的な文法やスペルのスキルが欠如している場合があり (たとえば、p、q、b、d の文字が書きにくい)、紙に自分の考えをまとめようとすると間違った単語を書くことがよくあります。この障害は、通常、子供が初めて書くことに慣れたときに現れます^[3]。SLDや DCD の人は成長しても障害が治らないことが多いという証拠が蓄積されつつあります。^[10]したがって、成人、ティーンエイジャー、子供も同様に書字障害の影響を受けることがわかっています。^{[11]研究によると、発達性書字障害のある高等教育の学生は、}神経発達障害 のない同級生と比較して、手書き、細かい運動能力、運動関連の日常機能に依然として大きな困難を経験しています。^[12]

書字障害は、ほとんどの場合、失読症、注意欠陥多動性障害、または口頭および書字言語学習障害（OWL LD）^{[3] [13]などの他の}学習障害や神経発達障害を伴い、これが書字障害のタイプに影響を与える可能性があります。トゥレット症候群、ASD、統合運動障害も、書字障害の人によく見られる診断です。^{[14] [15] [16]}発達性書字障害は、もともと失読症の人にのみ起こる障害であると説明されていました。書字障害は、失読症を伴わない異なるタイプがあることを研究者が発見した20世紀半ばまで、独立した存在として研究されていませんでした。^{[17]失読症と書字障害は、同様の同期の困難とスペルの問題を経験します。しかし、失読症は物理的な書字能力を損なったり、微細運動能力に劇的な影響を与えたりはしないようで、書字障害は}読解力に影響を与えません。^[4]失書症の評価、管理、治療方法はまだ進化しているが、^[17]失書症には3つの主要なサブタイプが認められている。失書症の種類に関する情報はほとんどなく、以下に挙げたものよりも多くのサブタイプがあると思われる。人によっては、これらのうち2つ以上が組み合わさっている場合もあり、個々の症状はここで説明するものとは異なる場合があります。最も一般的な症状は、頭頂葉の運動皮質の一部が損傷したために生じる運動性失書症である。^[要出典]

失読性書字障害（言語性書字障害とも呼ばれる）を他のタイプと区別する特徴がいくつかあります。失読性書字障害を持つ人は、典型的には音韻的な性質を持つ口頭および書字の綴りが下手です。自発的に書いた文章は判読不能であることが多く、余分な音節や文字があったり、単語の途中に不必要な大文字や大きなスペースがあったりして、個々の単語が認識できないことがあります。アルファベットのどの文字にも似ていない記号を挿入することもあります。書くことには通常、長い熟考と修正の時間が必要です。^[18]

失読症・失書症の人は、かなり良い筆写能力があり、描画能力も保持されています。指を叩く速度（微細運動障害を特定する方法）は正常であり、この障害は小脳損傷に起因するものではないことを示しています。 ^[17]言語遂行機能の障害も、この障害の形態に関連しています。^[16]

ある研究では、ADHDと書字障害を持つ男児は言語障害よりも主に運動計画に苦労していることがわかりましたが、他のサブタイプと比較した言語性/失読性書字障害の有病率は不明です。^[4]

運動性書字障害（末梢性書字障害と呼ばれることもある）^[16]は、微細運動能力の欠如、器用さの低下、筋緊張の低下、または特定できない運動の不器用さが原因です。運動性書字障害は、運動パターンと運動記憶の両方を障害します。 ^{[9]非常に短い書字サンプルでは文字の形成は許容されるかもしれませんが、これには極度の努力と不合理な時間が必要であり、}関節炎のような手の緊張を引き起こす可能性があるため、長時間維持することはできません。全体的に、別の文書から視覚的に書き写した場合でも、書かれた作品は判読が不十分または判読不能であり、描画は障害されています。これらの人の口頭での綴りは正常で、指のタップ速度は正常以下です。これは、これらの人の微細運動能力に問題があることを示しています。発達性協調運動障害のある人は書字障害である可能性があり、運動性書字障害は統合運動障害のマーカーとして機能する可能性があります。^[19]運動性書字障害のある人は、正しい指の握りに苦労し、ペンや鉛筆を間違った持ち方をするため、字が斜めになることが多い。^{[3] [9]}平均筆記速度は非書字障害のある人よりも遅いが、年齢とともに改善するようだ。運動技能の欠陥は書字障害の一般的な原因のようで、この障害のある子供の78％は運動学的困難を呈し、58％は筆圧技能の問題を呈する。^[20]

空間性書字障害のある人は、空間の理解に障害があります。この空間認識障害により、自発的に書いたものが判読不能になり、書き写したものが判読不能になり、文字間の間隔が異常になり、描画能力が大幅に低下します。口頭での綴りは正常で、指でタップする速度も正常であるため、このサブタイプは微細運動に基づくものではないと考えられます。^[16]実際の症状は、ここに挙げたものとは異なる場合があります。^[要出典]空間性書字障害は、脳の右半球に病変がある人に発症することがあります。^[15]

^{研究者らは他のサブタイプや非公式の分類システムも提案しており、音韻性書字障害[21]} 、深部書字障害、表層書字障害[17]などが含まれるが、これらに限定されない。 ^{[ 15]}

ディスグラフィアの症状は、しばしば見過ごされたり、生徒が怠惰、無気力、不注意、または不安を抱えていることに起因しているとみなされたりします。また、この症状は、単に注意力の欠如または視覚運動処理の遅れの表れとして片付けられてしまうこともあります。ディスグラフィアと診断されるには、以下の症状の集合体（必ずしもすべてではありません）が必要です。^{[3] [9] [4]}

書字障害の症状は、年齢とともに変化すること があります。 ^{[23]書字障害は、自分の書いたものを誰も読めないことや、仲間と同じレベルで成果を上げていないことに気づいていることから、生徒に精神的トラウマを引き起こすことがあります。書字障害に伴って起こる感情的な問題には、}自尊心の低下、自己効力感の低下、意欲の低下、社会的機能の低下、不安の増大、うつ病などがあります。^{[3] [13] [9] [16]}仲間と同じ成果を上げるために余分な努力を払うかもしれませんが、努力が報われないと感じてイライラすることがよくあります。^[13]書字障害は、特定の年齢、性別、知能に影響を与えないため、検出が難しい障害です。^[13]書字障害を検出しようとする際の主な懸念は、人々が仲間と同じ目標を達成できないことを恥じているため、言語の流暢さや理解力、強力な構文コーディングの背後に障害を隠していることです。[ ^{13]書字障害があることは}認知能力の欠如とは関係がなく、^[3]知的に優れた人々には珍しいことではありませんが、書字障害のために彼らの知的能力が特定されないことがよくあります。^[13]

ディスグラフィアとは関係ないがディスグラフィアと関連している一般的な問題がいくつかあり、その中で最も一般的なのはストレスです。書くことを嫌うようになることもよくある問題です。ディスグラフィアの子供（および大人）は、特に普通の紙に書くこと（および綴り）に非常にイライラすることがよくあります。幼い子供は泣いたり、ふくれっ面をしたり、筆記課題の完了を拒否したりすることがあります。このイライラは生徒に大きなストレスを引き起こし、ストレス関連の病気につながる可能性があります。これはディスグラフィアの症状のいずれの結果でも起こり得ます。^{[9] [11] [13]}

この障害の根本的な原因は完全には解明されていないが^[15]、書字障害は遺伝的および脳的基盤を持つ生物学的障害であることが知られている。^[3]より具体的には、特定の神経発達障害によって引き起こされる作業記憶障害である^[13]。^[9]書字障害では、書くために必要な脳のさまざまな領域間の正常な接続が発達しない。^[13]書字障害のある人は、文字や数字を書くために必要な一連の運動動作を自動的に記憶し、習得することが困難である。^[3]書字障害は、文字を書く際に手、指、実行機能による正書法コーディング、正書法ループ、および書字運動出力 (書く結果となる動作) の根本的な問題にも一部起因している。^[3]正書法ループとは、書かれた単語が心の目に保存され、手からの運動出力のための連続した指の動きと目からのフィードバックが結びつくことである。^[13]

特定の学習障害の家族歴が影響している可能性があります。発達性失語症、発達性書字障害、発達性失読症の子供は、家族にこれらの障害を持つ人がいる可能性が高いです。^[15]遺伝学的研究では、言語実行機能タスク、綴りスキル、およびスペリング能力には遺伝的根拠がある可能性があることが示唆されています。6番染色体と15番染色体の遺伝子は、読み書き能力の低下、スペリング能力の低下、音韻認識の低下と関連しているため、SLDに何らかの役割を果たしている可能性があります。^[16]

より広範囲に研究されている特定の学習障害や神経発達障害とは異なり、書字障害の診断にはゴールドスタンダードはありません。これは、書字体系が国や言語によって大きく異なることが多く、書字障害の診断を担当するセラピストの間にかなりのばらつきがあるためと考えられます。その結果、書字障害の診断には、アジュリアゲラ尺度、子供や若者向けのBHK、ミネソタ手書き評価、ETCH、SCRIPT、DASH、HHE尺度など、いくつかのテストが使用されています。^{[24] [25]}

描画タブレットのようなデバイスを使用すると、位置、傾き、圧力をリアルタイムで測定できるようになりました。これらの特徴から、速度や揺れなどの自動特徴を計算し、分類器をトレーニングして、非定型的な書き方をする子供を自動的に診断することができます。^[24]抽出された特徴は、発達を通じて分類において異なる重要性を持ち、異なる起源、結果を持ち、異なる治療戦略を必要とする可能性のある書字障害の異なるサブタイプを特徴付けることができます。^[26]

ディスグラフィの人が知的に優れ、語彙が豊富で、話したり読んだりするときに言語をよく理解していることは珍しくありませんが、彼らの障害はしばしば発見または治療されません。これは、発達性ディスレクシアが発達性ディスグラフィアよりもはるかに多くの学術的および医学的注意を受けていることも一因である可能性があります。^[27]さらに、転写障害のある才能のある子供は、筆記課題を完了することが困難なため、知的才能のためのプログラムを受けることはほとんどありません。^[3]

書字障害の治療は多様で、運動障害の治療を含め、書く動作を制御するのを助ける場合があります。書字障害のある生徒が書くことを避けることを克服し、書くことの目的と必要性を受け入れるのを助けることが必要になる場合があります。^[9]作業療法の使用は学校環境で効果的であり、作業療法士の介入を継続させるために、教師は書字障害について十分な知識を持っている必要があります。一般的な治療法の 1 つは、器用さを発達させるのに役立つ Thera-putty の使用です。治療は、記憶障害やその他の神経学的問題に対処する場合があります。書字障害のある人には、手書きの問題を回避するためにコンピューターを使用することを推奨する医師もいます。音声入力プログラムも、書字障害の潜在的な治療法として提案されています。音声認識技術は、ディクテーションとコンピューター制御の 2 つの方法で使用されます。ディクテーション ツールとして、話された言葉が書かれたテキストに変換されます。生徒がマイクに向かって言葉を話し、言葉が入力されます。コンピューター制御ツールを使用すると、生徒はコマンドを話すことでコンピューターとソフトウェア アプリケーションを制御できます。生徒が音声認識ソフトウェアを使用する場合、一貫性のある明瞭な発話を使用する必要があります。コンピュータを使用すると、患者はさまざまな人間工学的キーボードを試すこともできます。今日では、検討すべき代替キーボードがたくさんあります。文字が大きく表示されたキーボードやアルファベット順に配列されたキーボード、人間工学に基づいて設計されたキーボード、可動域が限られている生徒向けのミニキーボードなどがあります。書字障害は、適切かつ意識的な努力とトレーニングによって部分的に克服できる場合があります。^[3]国際失読症協会は、早期のトレーニングで運動感覚記憶を使用するよう提案しています。具体的には、子供に文字の書き方を過剰学習させ、その後、目を閉じたり目をそらしたりして書く練習をして、書かれている文字の感覚を強化することです。また、筆記体では可逆文字が少なく、少なくとも単語内では間隔の問題を軽減できるため、生徒に筆記体を教えることを推奨しています。筆記体は一般に単語内でつながっているためです。^[要出典]多くの生徒が、広範囲にわたる治療の後、筆記体で大きな成功を収めています。

世界中の子供の最大10％が書字障害、失読症、算数障害、統合運動障害などの障害に悩まされていると推定されています。^{[19] [28]}書字障害の実際の有病率の推定値は、この障害に関する研究が不足しているため入手できません。

書字障害のある生徒のための特別な教育カテゴリーはない。 ^[3]米国では、国立学習障害センターは、書字障害のある児童は個別教育プログラムでケースバイケースで扱われるか、または課題を提出するための代替方法を提供したり、弱点領域を避けるために課題を修正したりするための個別の配慮が提供されることを推奨している。(書字障害のある可能性のある生徒に対して一般的な配慮をすることは、多くの場合困難である。「多くの技術は高価であり、学校の予算は限られているため、すべての技術を購入する前に慎重な計画を行う必要がある。推奨される技術の採用を検討する際には」^{[米国中心]。[11]}書字障害のある生徒は、読みやすく、長さと内容が適切で、指定された時間内に課題を完了できないことが多い。^[3]書字障害のある生徒は、適切な専門的な指導を受けることが推奨されている。子供は、明確で包括的な指示、複数の言語レベルにわたる翻訳の支援、課題またはライティング方法の見直しと修正から主に恩恵を受けるだろう。^[13]文字の形成に関する直接的で明確な指導と指導付きの練習は、生徒が文字を使って単語、句、文章を書く前に、自動的な手書きのパフォーマンスを習得するのに役立ちます。^[3]年長の子供の中には、クラスでパソコンやラップトップを使用すると、仲間に遅れをとるフラストレーションに悩まされることがなくなるため、メリットがある人もいます。^[13]予測テキスト技術は、書字障害のある生徒に大いに役立つ可能性があると示唆されています。 ^[29]

また、バーニンガーは、ディスグラフィの生徒を担当する教師は、筆記体（印刷）に重点を置くか、キーボード入力に重点を置くかを決めるべきだと提案している。どちらの場合でも、一部の教師が教室で日常的に使用している筆記体の読み方を生徒に教えることは有益である。^[3]筆記テスト以外の方法で子供の知識を評価することも教師にとって有益である可能性がある。例えば、口頭テストなどである。これにより、子供は自分の考えをどう書くかを気にすることなく教師に知識を伝えることができるため、フラストレーションが軽減される。^[11]ディスグラフィの生徒は、書くことを要求されたときに教師による特別な配慮を受けることができる。役立つ可能性のある配慮には、より大きな鉛筆または特別なグリップの鉛筆を提供すること、触覚フィードバックを提供するために線が盛り上がった紙を提供すること、授業課題に追加の時間を与えること、大きな筆記課題を縮小すること、長い筆記課題を複数の短い課題に分割することなどが含まれるが、これらに限定されない。^[16]

書字障害のある生徒の数は、手書きの全体的な難しさから、小学校では生徒の 4 パーセントから、作文がより複雑になるため中学校では最大 20 パーセントに増加する可能性があります。この点を考慮すると、診断が難しいため書字障害のある人の正確な数は不明であり^[3]、正確な有病率は書字障害の定義によって異なります。書字障害には若干の性差があり、全体的に男性は女性よりも手書き、作文、スペル、正書法の能力に障害がある可能性が高いことがわかっています。^{[13] [16]}

精神障害の診断と統計マニュアル第 5 版(DSM-5) では、書字障害という用語は使用されていませんが、「特定の学習障害」のカテゴリで「書字表現の障害」というフレーズが使用されています。これは、ほとんどの医師や心理学者が使用する用語です。特別教育サービスを受ける資格を得るには、児童は、障害者教育法(IDEA) で指定または説明されている問題を抱えている必要があります。^{[米国中心]} IDEA では「書字障害」という用語は使用されていませんが、「特定の学習障害」のカテゴリで説明されています。^{[米国中心]}これには、聞く、考える、話す、読む、書く、綴る、または数学的計算を行うことを困難にする言語 (話し言葉または書き言葉) の理解または使用に関する問題が含まれます。^[要出典]

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