多発性硬化症の診断

多発性硬化症（MS）の現在の診断基準は、 2018年のマクドナルド基準の改訂版に基づいています。この基準は、中枢神経系における脱髄病変のMRIによる検出（または臨床的証明）に依存しており、これらの病変は空間的に（DIS）、時間的に（DIT）分布しています。また、マクドナルド基準を適用する前に、脱髄病変を引き起こす可能性のある既知の疾患をすべて除外することも必須条件です。^{[ 1 ]}

この最後の要件により、MSは定義が曖昧な疾患となり、新たな疾患が区別されるたびにその境界が変わります。以前はMSと考えられていた症例の中には、現在では視神経脊髄炎や抗MOG関連脳脊髄炎のように、別の疾患と考えられているものもあります。病変が広範囲に分布している必要があるため、単一の病変（RIS）はMSとはみなされません。同じ理由で、 MSの前駆期（病変を引き起こす原因不明の状態）が見つかったとしても、MSとはみなされません。^{[ 2 ]}

病態進行を引き起こす病原性の理解が不足しているため、診断は遡及的に行う必要があり、神経学的徴候/症状の段階的な悪化に頼らざるを得ない場合がある。 ^{[ 3 ]}しかし、MSの確定診断は死後解剖のみであり、組織病理学的技術によってMSに典型的な病変を検出することができる。^{[ 4 ] [ 5 ]}

多発性硬化症は通常、症状と、補助的な画像診断や臨床検査の結果に基づいて診断されます。^{[ 6 ]}特に初期段階では、症状が他の病気と似ている場合があるため、確定診断が難しい場合があります。^{[ 7 ] [ 8 ]}

マクドナルド基準は、異なる時期および異なる部位における病変の臨床的、検査的、放射線学的証拠に焦点を当てた、最も一般的に使用されている診断方法です。^{[ 9 ]} 2001年に導入され、その後何度か改訂されています。

臨床データのみで、MS の特徴的な神経症状の別々のエピソードがあった場合、MS の診断に十分な場合があります。^{[ 4 ]} 1 つの発作の後のみ医療機関を受診した患者の場合、診断には他の検査が必要です。最も一般的に使用される診断ツールは、神経画像、脳脊髄液の分析、および誘発電位です。脳と脊髄の磁気共鳴画像では、脱髄領域 (病変またはプラーク) が示されることがあります。ガドリニウムは、活動性プラークを強調し、除去によって評価の時点で症状と関連していない過去の病変の存在を示すために、造影剤として静脈内投与できます。[ 4 ] ^{[ 10 ]腰椎穿刺で}得られた脳脊髄液の検査は、中枢神経系の慢性炎症の証拠を提供できます。脳脊髄液は、電気泳動で IgG のオリゴクローナルバンドについて検査されます。これは、MS 患者の 75 ～ 85% に見られる炎症マーカーです。^{[ 4 ] [ 11 ]}多発性硬化症の神経系は、これらの経路の脱髄により、視神経や感覚神経の刺激に対する反応が低下する可能性がある。これらの脳反応は、視覚誘発電位および感覚誘発電位を用いて調べることができる。^{[ 12 ]}

以前の診断はシューマッハとポーザーの基準によるものでした。^{[ 13 ]}唯一の決定的な証拠は、MSに典型的な病変が検出される剖検または生検であると述べる人もいました。 ^{[ 7 ] [ 4 ] [ 5 ]}

多発性硬化症の診断は、病変が時間的にも空間的にも広範囲に及んでいることが証明された場合にのみ可能です。したがって、中枢神経系の損傷が目に見えるほど大きくなった時点で、診断を早めることが望ましいでしょう。

理想的な診断システムは、あらゆる対象者が生涯のどの時点で多発性硬化症を発症するかを判断できるものでなければならない。しかしながら、現状では多発性硬化症の根本的な病態について十分な知見が得られていないため、そのような診断システムは実現できない。

理想的な診断状態にできるだけ近づけるために、多発性硬化症のバイオマーカーに関する多くの研究が現在行われている。^{[ 22 ]}

いくつかの疾患が多発性硬化症（MS）に類似する可能性がある。MSの病因は不明であるため、鑑別診断は既知の疾患を除外することに基づいている。^{[ 25 ]}

症状が類似している非常に近い疾患としては、「炎症性脱髄疾患スペクトラム」全体、特に視神経脊髄炎と抗MOG関連脳脊髄炎が挙げられる。^{[ 26 ]}

この範囲外では、もう一つの重要な類似疾患として神経ボレリア症がある。ボレリア特異的IgGインデックスが存在し、その検査によって鑑別診断が可能になる。^{[ 27 ]}

進行のパターン、すなわち表現型（一般にタイプと呼ばれる）がいくつか記述されている。表現型は、疾患の過去の経過を利用して将来の経過を予測しようとするものである。これらは予後だけでなく治療の決定にも重要である。1996年、米国国立多発性硬化症協会は4つの臨床経過を記述した。^{[ 28 ]}

1996年に承認され、現在でも時折使用されている元の構造は以下のとおりです。

1. 再発寛解型
2. 二次進行型多発性硬化症（SPMS）
3. 一次進行型多発性硬化症（PPMS）
4. 進行性再発性。

この一連のコースは2013年に国際パネルによって見直され、^{[ 29 ] [ 30 ]}臨床的に孤立した症候群（CIS）と放射線学的に孤立した症候群（RIS）が表現型として追加され、最終的に「進行再発性」表現型が削除されました。また、活動性/非活動性、進行の有無という2つの特性に基づいて臨床コースの修飾子も追加されました。

現在認められている4つのコースまたは段階は以下のとおりです。

1. 臨床的に孤立した症候群（CIS）
2. 再発寛解型多発性硬化症（RRMS）
3. 一次進行型多発性硬化症（PPMS）
4. 二次進行型多発性硬化症（SPMS）

二次進行型

再発寛解型多発性硬化症の初期患者の約65%に二次進行型多発性硬化症が発生し、最終的には明確な寛解期間がなく、急性発作の間に進行性の神経学的悪化が見られます。^{[ 7 ] [ 28 ]}まれに再発や軽度の寛解が見られることもあります。^{[ 28 ]}発症から再発寛解型多発性硬化症から二次進行型多発性硬化症への移行までの最も一般的な期間は19 年です。^{[ 34 ]}

シャルコーによる多発性硬化症（MS）の最初の記述以来、神経学界はMSの診断のための信頼性が高く再現性のある基準を作成しようと努力してきた。^{[ 37 ]}最初の試みはシャルコー自身によって行われ、続いてマールブルク 、そして後にアリソンが行った。しかし、最初の基準は臨床使用のための感度と特異性に欠けていた。^{[ 37 ]}

MSの診断基準の歴史における最初の画期的な出来事は、シューマッハ基準の開発でした。これは、MSの診断のための最初の国際的に認められた基準であり、MSの臨床的定義や正確な診断のための時間と空間の拡散の必要性など、今日MS診断の基礎となっている非常に重要な診断概念を導入しました。^{[ 38 ]}

それ以来、他の診断基準が提案されてきた。その中でも、Poser基準は診断精度を高めるためにいくつかの臨床検査やパラクリニカル研究を利用した。現在使用されているMcDonald基準は、臨床データが不足している場合に時間的および空間的な広がりの基準の代替としてMRI所見を導入することに成功し、MSの早期診断を可能にした。^{[ 37 ]}