脳梗塞

脳梗塞（虚血性脳卒中とも呼ばれる）は、脳内の壊死組織領域（脳梗塞）を引き起こす病理学的プロセスです。^{[ 1 ]}脳卒中は成人の身体障害の主な原因であり、世界中で2番目に多い死因です。^{[ 2 ]}脳卒中は、血液供給の障害（虚血）と酸素供給の制限（低酸素症）によって引き起こされます。これは、脳梗塞につながる主要血管の血栓性閉塞または塞栓性閉塞によることが最も一般的です。^{[ 3 ] [ 4 ]}虚血に反応して、脳は液化壊死のプロセスによって変性します。^{[ 1 ]}

^{脳梗塞にはさまざまな分類システム[ 5 ]}があり、そのいくつかを以下に説明する。

• オックスフォード・コミュニティ・ストローク・プロジェクト分類（OCSP、バンフォード分類またはオックスフォード分類とも呼ばれる）は、主に初期症状に基づいています。症状の程度に基づいて、脳卒中発作は、全前循環梗塞（TACI）、部分前循環梗塞（PACI）、ラクナ梗塞（LACI）、または後循環梗塞（POCI）に分類されます。これら4つの病態は、脳卒中の範囲、影響を受ける脳領域、根本原因、および予後を予測します。^{[ 6 ] [ 7 ]}
• TOAST（急性脳卒中治療におけるOrg 10172の試験）分類は、臨床症状とさらなる検査結果に基づいており、この分類に基づいて脳卒中は、（1）大動脈の動脈硬化による血栓症または塞栓症、（2）心臓由来の塞栓症、（3）小血管の閉塞、（4）その他の確定された原因、（5）原因不明（考えられる原因が2つ、原因が特定されていない、または調査が不完全）に分類されます。^{[ 8 ]}

脳卒中のような症状を示している可能性のある患者を事前にスクリーニングするために実施できる検査は数多くあります。どの検査も他より優れているわけではなく、すべて改善の余地があります。救急隊員が使用する検査の 1 つは、シンシナティ病院前脳卒中スケール (CPSS) です。この検査では、顔面麻痺、腕の脱力、および患者の話し方の変化を調べます。CPSS の修正版として使用できるもう 1 つの検査は、顔面腕言語検査 (FAST) です。これは、顔面麻痺、腕の麻痺、および言語障害をチェックします。ROSIER (Recognition of Stroke in The ER) は、救急医が使用する検査です。この検査では、次の 7 つの項目が、その存在または不在に基づいてそれぞれ +1/-1 または 0 で採点されます。意識喪失(-1)、痙攣発作 (-1)、顔面麻痺 (+1)、腕の麻痺 (+1)、脚の麻痺 (+1)、異常な話し方 (+1)、および視覚障害 (+1)。結果を合計して-2から5までの合計スコアが得られ、0より大きいスコアは脳卒中の可能性が高いことを示します。 ^{[ 9 ] [ 10 ]}近年、脳卒中専門医がいない地域でAIが脳梗塞の診断を支援し、患者の転帰を改善する方法を示す研究が行われています。^{[ 11 ]}

虚血性脳卒中は通常、脳または脊髄の機能障害として現れます。症状は通常突然現れ、数分から数時間以内に進行することがあります。まれに、症状が長期間にわたって徐々に現れ、診断が困難になることがあります。^{[ 13 ]}ほとんどの脳卒中は前触れなく発生しますが、一過性脳虚血発作（TIA）として知られる短時間の脳卒中症状が先行することがあります。一般的な症状には、片側の脱力、顔面麻痺またはしびれ、視覚障害、発話障害、歩行障害、バランス保持障害などがあります。脳卒中中に、これらの症状の1つ以上が現れることがあります。意識低下は、脳内出血による脳卒中よりもまれですが、脳の複数の部分または脳幹に梗塞がある場合に現れることがあります。^{[ 14 ]}

脳梗塞の症状は、脳のどの部分が影響を受けているかを判断するのに役立ちます。梗塞が一次運動野にある場合、対側性の片麻痺が起こると言われています。脳幹に梗塞がある場合、典型的な脳幹症候群として、ワレンベルグ症候群、ウェーバー症候群、ミラード・グブラー症候群、ベネディクト症候群などが挙げられます。

脳梗塞の主な危険因子は、一般的に動脈硬化の危険因子と同じです。これには、高血圧、糖尿病、喫煙、肥満、脂質異常症が含まれます。^{[ 15 ]}また、本人がコントロールできない危険因子もあります。これには、年齢、脳卒中の家族歴、アフリカ系アメリカ人であること、男性として生まれたことなどが含まれます。脳卒中のリスクは、55歳以降、10年ごとに2倍になります。^{[ 16 ]} アメリカ心臓協会/アメリカ脳卒中協会（AHA/ASA）は、脳卒中を予防するためにこれらの危険因子をコントロールすることを推奨しています。^{[ 17 ]} AHA/ASAのガイドラインでは、鎌状赤血球症や妊娠など、より具体的な懸念がある場合の脳卒中予防法に関する情報も提供しています。また、フラミンガム心臓研究で収集された情報に基づいて、今後10年間の脳卒中のリスクを計算することもできます。^{[ 18 ]}

脳梗塞は、血液供給の途絶が組織壊死を引き起こすほど重度かつ長時間続くことによって発生します。血液供給の途絶は、以下のような多くの原因によって引き起こされる可能性があります。

1. 血栓症（局所的に形成された血栓によって血管が閉塞すること）
2. 塞栓症（体内の他の部位からの塞栓による閉塞）、 ^{[ 19 ]}
3. 全身性低灌流（血液供給の全般的な減少、例えばショック状態）^{[ 20 ]}
4. 脳静脈洞血栓症。^{[ 21 ]}
5. スキューバダイビングでの急速な浮上によるガス塞栓症などの珍しい原因。^{[ 22 ]}

脳に血液を供給する主要な血管の血流が完全に遮断された場合でも、通常は側副血管を介して下流の組織にいくらかの血流があり、組織は通常、残存血流のレベルに応じて一定期間生存することができます。^{[ 23 ]}血流が十分に減少すると、酸素供給が十分に減少し、組織が虚血カスケードを起こす可能性があります。虚血カスケードは、ニューロンが能動輸送によってイオンを十分に移動できないようにするエネルギー不全につながり、ニューロンは最初に発火を停止し、次に脱分極してイオン不均衡を引き起こし、体液流入と細胞浮腫を引き起こし、その後、1つ以上の経路を介して細胞死につながる複雑な一連の事象を経ます。^{[ 24 ] [ 25 ] [ 26 ]}

コンピューター断層撮影(CT) とMRIスキャンでは、脳の損傷領域が示されます。CT スキャンでは出血性脳卒中を除外でき、患者にとって費用が安く、MRI 装置とは異なりほとんどすべての病院で見つけることができます。^{[ 27 ] [ 28 ]}医師が出血性脳卒中を除外したら、rTPA を投与できます。^{[ 27 ]} MRI は、症状の開始から 6 時間以内に急性脳梗塞を診断するのに役立ちます。^{[ 27 ]}また、脳卒中が発生した時刻を特定するのに役立ちます。^{[ 29 ]} MRI の最大の問題点は、特定の金属インプラントがある患者や閉所恐怖症の患者には実施できないことです。^{[ 30 ]}症状の開始から 6 時間以内に頭頸部 CT 血管造影を実施して閉塞がどこにあるかを確認すると、脳卒中の原因を特定するのに役立ちます。^{[ 31 ]} 脳卒中で死亡した人の場合、剖検によって脳卒中自体以外の病気や状態が明らかになる可能性があり、また脳卒中のまれな原因も明らかになる可能性がある。^{[ 32 ]}

過去10年間、心筋梗塞の治療と同様に、脳梗塞の治療にも血栓溶解薬が導入されました。脳卒中ユニットに到着し、発症から3時間以内に十分な評価が可能な患者には、静脈内rtPA療法の使用が推奨されます。rTPAの開始が早ければ早いほど、患者の予後は良好です。^{[ 31 ]}

脳梗塞が脳に血液を供給する動脈への血流を塞ぐ血栓によって引き起こされる場合、確定的な治療は、血栓を分解する（血栓溶解）か、機械的に除去する（血栓除去）ことによって閉塞を取り除くことを目的としています。脳への血流がより早く回復するほど、脳細胞の死滅は少なくなります。^{[ 33 ]}一次脳卒中センターの増加に伴い、組織プラスミノーゲン活性化因子（tPA）という薬剤を用いた薬理学的血栓溶解療法が、血栓を溶解して動脈の閉塞を解除するために使用されています。rTPAを投与すると、3か月後の障害の可能性が30%減少します。^{[ 31 ]} 急性脳虚血に対するもう1つの介入は、原因となっている血栓を直接除去することです。これは、大腿動脈にカテーテルを挿入し、それを脳循環に導き、コルク栓抜き状の装置を展開して血栓を捕捉し、それを体外に引き抜くことによって行われます。機械的血栓除去装置は、血栓溶解薬を投与できなかった患者、または血栓溶解薬が効かなかった患者の血流を回復させるのに効果的であることが実証されていますが、^{[ 34 ] [ 35 ] [ 36 ] [ 37 ]}装置の新しいバージョンと古いバージョンの間に違いは見つかっていません。^{[ 38 ]}これらの装置は、症状発現から8時間以内に機械的血栓除去術を受けた患者でのみテストされています。

急性脳虚血の治療において、血管形成術とステント留置術が有効な選択肢として検討され始めている。症候性頭蓋内動脈狭窄に対する頭蓋内ステント留置術に関する、合計300名の患者を対象とした6件の非対照単施設試験の系統的レビューでは、技術的成功率（狭窄率50%未満への減少）は90～98%、主要な周術期合併症率は4～10%であった。治療後の再狭窄および/または脳卒中の発生率も良好であった。^{[ 39 ]} このデータは、この治療法の治療上の利点をより完全に評価するために、大規模なランダム化比較試験が必要であることを示唆している。

検査で頸動脈狭窄が認められ、患側の機能に残存がある場合、脳梗塞後速やかに頸動脈内膜剥離術（狭窄部の外科的除去）を行うことで再発リスクを低減できる可能性がある。また、症候性頸動脈狭窄（直径が70～80%以上減少）の場合、脳梗塞のリスクを低減するために頸動脈内膜剥離術が適応となる。 ^{[ 40 ]}

直ちに致命的ではない組織損傷の場合、最善の対処法は、理学療法、認知療法、作業療法、言語療法、運動療法などを通じて、障害を回復させるためにあらゆる努力を尽くすことです。

許容高血圧（脳梗塞の急性期に正常よりも高い血圧を許容すること）は、ペナンブラへの灌流を促進するために使用できる。^{[ 41 ]}