青色児症候群

青色児症候群
その他の名前	青い赤ちゃん、チアノーゼの乳児、チアノーゼの赤ちゃん、チアノーゼの新生児
チアノーゼの 新生児、または「ブルーベイビー」。 指先の青い色に注目してください。
専門	小児科、心臓外科

ブルーベビー症候群とは、血液中の酸素レベルが低いために乳児にチアノーゼ、つまり皮膚の青みがかった色を引き起こす症状を指します。この用語は伝統的に、以下の原因によるチアノーゼに適用されてきました。^[1]

1. チアノーゼ性心疾患は、先天性心疾患の一種で、血液中の酸素レベルが低下する病気です。^[2]これは、肺への血流が減少するか、酸素化された血液と酸素化されていない血液が混ざることで引き起こされます。^[2]
2. メトヘモグロビン血症は、血液中のメトヘモグロビン濃度が高い病気です。メトヘモグロビン濃度が上昇すると、酸素が組織に放出されなくなり、低酸素血症を引き起こします。^[3]

これらがチアノーゼの最も一般的な原因ですが、赤ちゃんの皮膚や粘膜が青みがかる原因となる可能性のある他の要因もあります。これらの要因には、低換気、肺の灌流または換気の差、酸素化された血液の心拍出量の低下などがあります。青色児症候群またはチアノーゼは、脱酸素化ヘモグロビンの絶対量が 3g/dL を超える場合に発生し、通常は酸素飽和度が 85% 未満に反映されます_。 [ ^1]

これらの症状は両方ともチアノーゼ、つまり皮膚や粘膜の青みがかった変色を引き起こします。 [ ^{4 ]}通常、酸素化された血液は赤く見え、酸素化されていない血液は青みがかった色をしています。[5] 酸素レベルが低い赤ちゃんや、酸素化された血液と酸素化されていない血液が混ざっている赤ちゃんでは、血液が青や紫色になり、チアノーゼを引き起こすことがあります。^[6]

青色児症候群の主な症状はチアノーゼです。チアノーゼの根本的な原因に応じて、次のような追加症状が現れることがあります。^[7]

• 発育不全
• 無気力
• 鼻を鳴らす
• 心拍数の上昇
• 呼吸数の増加
• 発作
• 息切れ

青色児症候群はチアノーゼ性先天性心疾患やメトヘモグロビン血症に起因すると考えられていますが、赤ちゃんがチアノーゼになる原因は他にもあります。例えば、次のようなものがあります。^[8]

• 気道閉塞
• 血液灌流の低下
• 呼吸の制御障害（例：チアノーゼ性息切れ発作、発作）
• 肺疾患（例：肺高血圧症、嚢胞性線維症）
• 呼吸窮迫症候群^[9]

先天性心疾患の特定のタイプでは、血液が心臓の右側から左側に直接流れ、チアノーゼを引き起こします。^[10]これらの欠陥では、体に送り出される血液の一部が肺で酸素化されていないため、青みがかって見えます。これらのタイプの心疾患を持つ乳児は、皮膚が常に青みがかっていたり、一時的にチアノーゼを起こしたりすることがあります。チアノーゼの程度は、体に送り出される前に酸素化されていない血液が酸素化された血液とどれだけ混ざっているかによって異なります。

ファロー四徴症や肺弁閉鎖症など、肺への血流が減少する心臓疾患では、酸素化される血液が少なくなります。また、大動脈転位症や動脈幹症などの心臓疾患では、肺への血流は全体的に増加しますが、酸素化された血液の体の他の部分への流れは制限されます。大動脈縮窄症など、全身循環への血流が悪い疾患では、体が必要とする酸素化された血液を受け取れず、チアノーゼが発生します。^[11]

ブルーベビー症候群を引き起こす可能性のある最も一般的な 5 つのチアノーゼ性心臓欠陥は次のとおりです。

メトヘモグロビン血症は、後天性または先天性の場合があります。これは、ヘモグロビン中の鉄がFe ²⁺からFe ^3+に酸化され、酸素の結合が悪くなることで発生します。さらに、すでに結合している酸素は、親和性が高いためヘモグロビンにさらにしっかりと保持され、酸素供給量が減少します。メトヘモグロビン値が 1.5 g/dL を超えると、チアノーゼが発生します。最も一般的な先天性の原因は、血液中のメトヘモグロビンを減少させる酵素シトクロム b5 還元酵素の欠乏です。 ^[22]

しかし、乳児におけるメトヘモグロビン血症の最も一般的な原因は、硝酸塩（NO−3）は井戸水や食品から体内に吸収されます。亜硝酸塩（NO−2）は、硝酸塩よりも強力な酸化剤であり、ヘモグロビンのテトラピロールヘム中のFe ²⁺をFe ^3+に酸化する実際の化学物質です（飲料水で直接、または乳児が摂取した後、消化器系で）。4か月未満の乳児は、体重あたりの水分摂取量が多く、NADH -シトクロムb5還元酵素の活性が低く、メトヘモグロビンに変換されやすい胎児ヘモグロビンのレベルが高いため、リスクが高くなります。さらに、乳児は、細菌による亜硝酸塩の生成により、胃腸炎を発症した後、リスクが高まります。[ ^22]硝酸塩の発生源には、農地で使用される肥料、廃棄物処理場、または汲み取り式トイレが含まれます。^[23]たとえば、米国およびその他の国では、飲料水の水質基準を遵守するために、硝酸塩レベルが監視されています。 ^{[24] [25]}青色児症候群と飲料水中の硝酸塩との関連は広く認められているが、2006年時点では、他の汚染物質や食事中の硝酸塩源もこの症候群に影響を与えている可能性があることを示す研究もある。^{[26] [27] [28]}

青色児症候群の診断には、徹底した病歴聴取と身体検査が重要です。病歴聴取では、症状の出現時期を特定し、出生前歴や井戸水へのアクセスなどの危険因子/曝露について質問することが重要です。^[29]

身体検査では、末梢性チアノーゼと中枢性チアノーゼを区別するために、チアノーゼがどこに存在するかを視覚化することが重要です。中枢性チアノーゼは、通常、体全体と粘膜の青みがかった変色として目立ちます。対照的に、末梢性チアノーゼは、通常、四肢の青みがかった変色を示します。チアノーゼは、赤ちゃんの唇、舌、舌下領域など、皮膚が最も薄い部分に見られます。^[30]さらに、鼻翼を広げたり、肋骨下の陥没などとして視覚化される呼吸困難の兆候がないか赤ちゃんを観察することが重要です。検査には、呼吸器と心臓の評価を含める必要があります。^[29]

診断における重要なツールの1つは、酸素飽和度を測定するパルスオキシメーターです。重度のチアノーゼは簡単に気付くことができますが、酸素飽和度が80％と低い場合は、目視が困難な軽度の臨床的チアノーゼしか引き起こしません。^[6]さらに、動脈血ガスも有用であり、例えばメトヘモグロビン血症の場合、酸素飽和度が低くてもPO2は_正常であると予想できます。追加の検査には、全血球計算、血糖値、血液培養、胸部X線、心エコー検査が含まれます。^[29]

先天性心疾患によるチアノーゼを呈する乳児は、通常、生後数時間から数日で症状が現れる。チアノーゼに加えて、頻呼吸（呼吸が速い）、心雑音、末梢脈拍の低下などの兆候が見られることが多い。^{[6] [31]}新生児に先天性心疾患が疑われる場合、医師は胸部X線、心エコー、心電図など、心臓を評価するためにいくつかの検査を行う可能性が高い。^[32]ファロー四徴症では、乳児がチアノーゼになるエピソードはテット発作と呼ばれ、典型的には授乳中または泣いているときに起こる。^[18]年齢が上がると、子供はしゃがむことで全身血管抵抗が増加し、より多くの血液が肺に流れ、酸素化が増加するため、安心感を得ることがある。^[18]

メトヘモグロビン血症によるチアノーゼを呈する乳児は、新生児期にチアノーゼを呈することが一般的であるが、パルスオキシメトリーは偽高値を示す場合があり、必ずしも血中酸素飽和度が低いことを示すわけではない。メトヘモグロビン血症が疑われる場合は、動脈血ガスの酸素飽和度とCOオキシメーターの測定値の差を見ることで、COオキシメーターを使用して血中のメトヘモグロビン濃度を検出することができる。さらに、直接メトヘモグロビン濃度を測定することもできる。^[33]

2007年5月22日現在、米国環境保護庁は、乳児への潜在的な有害影響を考慮して、飲料水中の硝酸塩の最大汚染レベルを10mg/L、亜硝酸塩の最大汚染レベルを1mg/Lに設定しました。^[34]

生後1年以内に手術や介入を必要とする心臓病変を指す重篤な心臓欠陥をスクリーニングするためのスクリーニングツールが開発されました。重篤な先天性心疾患のスクリーニングは、すべての新生児に対して24時間後または退院直前に行う必要があります。酸素飽和度は右手と両足で測定されます。^[35]

以下の場合、スクリーニングは陽性とみなされます。

• 酸素飽和度が両肢とも90%未満、
• 1時間間隔で3回測定し、両肢の酸素飽和度が90～94%である。
• 1時間間隔で3回測定したところ、両末端の酸素飽和度の差は3%を超えました。

青色児症候群の治療法は根本的な原因によって異なります。

チアノーゼや呼吸困難の患者を評価する際は、バイタルサイン、特に患者の心拍数と酸素飽和度をモニタリングする必要があります。血管アクセスを確立しておくと有益です。新生児の場合、パルスオキシメーターは通常、右手に装着して、動脈管（大動脈と肺動脈の接続部）の前の酸素化を指す動脈管前酸素化を測定します。^[36]これにより、心臓と脳が受ける酸素化レベルがわかります。伝統的に、酸素補給は、自由流動酸素から始めて、陽圧換気または持続陽圧呼吸に進み、最後に機械的挿管で終わるように段階的に行われます。目標酸素飽和度は 85 ～ 95 % です。乳児が長時間酸素補給を必要とする場合は、熱損失を避けるために加温加湿する必要があります。^[36]

チアノーゼ性心疾患を持って生まれた赤ちゃんの中には、出生後にプロスタグランジンE1で治療し、動脈管を開いたままにして、より多くの酸素を含んだ血液を体内に送り出すことができるようにしている赤ちゃんもいます。また、血液中の酸素の割合を増やすために酸素療法を受ける赤ちゃんも多くいます。これらの赤ちゃんのほとんどは、構造的心臓欠陥を修正するために幼児期に手術を受ける必要があります。^[31]

重度のメトヘモグロビン血症の第一選択治療はメチレンブルーで、血液中のメトヘモグロビンを減らす薬です。これが可能なのは、メチレンブルーがNADPHを酸化して メトヘモグロビンをヘモグロビンに戻すことができるからです。^[33]

先天性心疾患を持って生まれた赤ちゃんのうち、約25％がその結果チアノーゼを呈します。ファロー四徴症は最も一般的なチアノーゼ性心疾患です。^[37]

メトヘモグロビン血症は稀な疾患と考えられており、先天性よりも後天性メトヘモグロビン血症の方が多く見られます。^[38]

チアノーゼによる心臓欠陥の場合、乳児の約75％が1歳まで生存し、69％が18歳まで生存します。これらの個人は、発達遅延、心不全、または心拍リズム障害のリスクが高くなります。^[37]

メトヘモグロビン血症は治療によく反応しますが、その予後はメトヘモグロビン血症のレベルとそれが引き起こす末端臓器の損傷の程度に関連しています。レベルが70％に達すると死に至る可能性があります。^[39]

ファロー四徴症による青色児症候群の治療に初めて成功した手術は、1944年にジョンズ・ホプキンス大学で行われた。小児心臓専門医ヘレン・タウシグ、外科医アルフレッド・ブラロック、外科技術者ヴィヴィアン・トーマスの協力により、ブラロック・トーマス・タウシグ・シャントが開発された。タウシグ博士は、ファロー四徴症で動脈管開存症（PDA）を併発している子どもは一般的に長生きすることを認識していたため、3人は鎖骨下動脈を肺動脈に接合してPDAと同じ効果を生み出し、子どものチアノーゼを軽減しようとした。^[40]この手術は1945年に米国医師会雑誌で発表され、世界中の青色児の治療に影響を与えた。^[41]

アンナは、当時実験的な処置と考えられていた手術で最初に生き残った犬の名前です。アンナは、2回の手術を受けた後、最初の肺バイパス手術を生き延びました。2回目の手術では、元の縫い目を柔軟なものに取り替える必要がありました。アンナの手術が成功した後、ブラロックとトーマスは、 1944年にアイリーン・サクソンに世界初の開胸手術を行う勇気を持ちました。1950年にアンナの物語は映画化され、さまざまな学校やその他のグループで上映されました。^[42]