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| 出産時の痛みの管理 | |
|---|---|
 陣痛中の母親は苦痛を感じているようだ | |
| 専門 | 産科医 |
分娩時の疼痛管理は、分娩中に女性が経験する可能性のある痛みを軽減するための部分的な治療法です。分娩中に女性が感じる痛みの程度は、赤ちゃんの大きさや位置、骨盤の大きさ、感情、陣痛の強さ、そして心構えによって部分的に左右されます。[ 1 ]緊張は分娩中の痛みを増大させます。[ 2 ]ほぼすべての女性が、分娩の痛みにどう対処するかを心配しています。分娩は女性ごとに異なり、分娩中に経験する痛みの程度を確実に予測することはできません。[ 1 ]
20世紀以前は、出産は主に自宅で行われ、痛みの管理のための医療介入を受けることはできなかった。[ 3 ]出産は女性の主要な死因であり、多くの女性が出産を恐れていたため、痛みの管理に対する強い願望が生まれた。[ 4 ]しかし、女性患者の要求にもかかわらず、19世紀半ばまではほとんど緩和策が提供されなかった。分娩中の化学麻酔は1847年に初めて導入され、女性からは支持を得たが、医師からは抵抗があった。[ 4 ]一部の医師や宗教指導者は、出産時の痛みの緩和は、出産を苦痛なものにするという神の選択に反すると主張したが、他の人々はこの解釈に明確に異議を唱えた。しかし、麻酔に対する反対のほとんどは、その健康への影響と分娩への身体的影響に対する懸念という形で提起された。[ 5 ] [ 6 ]
麻酔の使用は、1853年にヴィクトリア女王が8番目の子供の出産時に鎮痛剤としてクロロホルムを使用することを決定したことで普及した。[ 4 ] [ 7 ]この処置は女性の間で「クロロホルム・ア・ラ・レーヌ」（女王のスタイルで）として知られるようになった。 [ 5 ]
20世紀初頭、ドイツのフライブルクにいたカール・ガウスとベルンハルト・クローニヒという2人の医師が、 「トワイライトスリープ」と呼ばれる薬物誘発性睡眠状態を開発した。この処置は、特に訓練を受けていない医師が行う場合、多くのリスクと副作用を伴った。その隆盛と衰退は、第一波フェミニズムと第一次世界大戦中に高まった反ドイツ感情の両方と時期を同じくしていた。
1956年、ピウス12世教皇は無痛分娩の使用を承認した。[ 7 ] 1960年代には、痛みの管理のために硬膜外鎮痛剤が普及した。
出産準備は、出産時の痛みの程度に影響を与える可能性があります。出産教室に参加したり、妊娠管理を担当する医療従事者に相談したり、痛みの管理に役立つ情報を得るために必要な質問を書き留めたりすることができます。さらに、妊婦は友人や家族と妊娠について前向きな話し合いをすることで不安を和らげることができます。出産に対する前向きな状況や連想は、女性が陣痛をやりがいのある経験として捉えるのに役立ち、感じる痛みを軽減する可能性があります。[ 1 ]一方で、友人や家族との交流は出産に対する否定的な期待を生み出し、将来の陣痛を増大させる可能性もあります。したがって、陣痛の緩和に役立つ前向きな期待を抱かせるために、前向きで落ち着いた励ましを受けることで準備するのが最善です。
多くの方法が女性のリラックスを助け、痛みをより管理しやすくします。痛みの緩和に対する非医療的アプローチの有効性に関するレビューでは、水浴、リラクゼーション法、鍼治療が痛みを和らげることがわかりました。[ 8 ]これらおよびその他の非薬物的な痛みの管理オプションについては、以下でさらに詳しく説明します。
米国女性健康局によると、温水浴槽での分娩（ハイドロセラピーとも呼ばれる）は、女性が身体的に支えられていると感じ、体を温かくリラックスさせるのに役立つ。また、分娩中の女性は水中で動きやすく、快適な姿勢を見つけやすいかもしれない。[ 1 ]
陣痛の第1期に温水に浸かることで鎮痛剤の必要性が減り、陣痛の期間が短縮される可能性がある。しかし、温水は陣痛を遅らせることが知られているため、第1期の早い段階で温水に浸かることは避けるべきである。陣痛の第2期および第3期に温水に浸かることで薬物介入の使用が大幅に減少するというデータはほとんどない。[ 14 ] [ 15 ]
水中出産では、女性は水中で出産します。米国小児科学会は、水中出産の安全性を示す研究が不足していること、またまれではあるものの合併症が発生する可能性があることから、水中出産について懸念を表明しています。[ 1 ]
医師、ナースプラクティショナー、医師助手、看護師、助産師は通常、陣痛中の女性に鎮痛剤が必要かどうかを尋ねます。訓練を受けた経験豊富な医療従事者が投与すれば、多くの鎮痛法は効果的です。医療従事者は、陣痛のさまざまな段階で異なる鎮痛法を用いることもできます。しかし、すべての選択肢がすべての病院や出産センターで利用できるわけではありません。母親の健康状態、アレルギーの有無、その他の懸念事項によっては、ある選択肢が他の選択肢よりも効果的である場合があります。[ 1 ]
分娩中の痛みを和らげる方法は数多くあります。オピオイドは、分娩中の痛みを和らげるために一般的に使用される鎮痛剤の一種です。[ 16 ] 注射の形で筋肉に直接注射するか、静脈注射で投与することができます。これらの薬剤は、分娩中の母親に眠気、かゆみ、吐き気、嘔吐などの望ましくない副作用を引き起こす可能性があります。[ 16 ]分娩中の母親では作用時間が短いですが、乳児がこれらの薬剤を排出するにはより時間がかかります。すべてのオピオイドは胎盤を通過する可能性があり、心拍数、呼吸、または脳機能の問題を引き起こすことで赤ちゃんに悪影響を与える可能性があります。このため、オピオイドは分娩直前には投与されません。[ 16 ]しかし、痛みを和らげるのに役立つ一方で、母親の動きやいきむ能力を損なわないため、分娩初期には有益です。また、オピオイドの使用は帝王切開の可能性を高めることには関連していないようです。[ 16 ]
硬膜外麻酔は、腰部の脊髄の下にある小さな空間にチューブ（カテーテル）を挿入する処置です。分娩中は必要に応じてチューブを通して少量の薬を投与できます。脊髄ブロックでは、腰部の脊髄液に少量の薬を注射します。脊髄ブロックは通常、分娩中に1回だけ行われます。硬膜外麻酔と脊髄ブロックにより、ほとんどの女性は分娩中と出産中にほとんど痛みを感じることなく、意識を保ったまま過ごすことができます。硬膜外麻酔では、薬を投与してから10～20分後に鎮痛効果が現れ始めます。麻痺の程度は調整可能です。脊髄ブロックでは、すぐに鎮痛効果が現れますが、1～2時間しか持続しません。[ 1 ]
動きは可能だが、薬が運動機能に影響を与える場合は歩行はできない。硬膜外麻酔は血圧を低下させ、赤ちゃんの心拍数を遅くする可能性がある。このリスクを軽減するために、静脈内輸液が行われる。輸液は震えを引き起こすことがある。しかし、陣痛中の女性は硬膜外麻酔の有無にかかわらず震えることが多い。脊髄を覆う膜がカテーテルで穿孔されると、ひどい頭痛が起こる可能性がある。治療によって頭痛を軽減できる。硬膜外麻酔は、分娩後数日間続く腰痛を引き起こすことがある。硬膜外麻酔は、分娩の第1期と第2期を長引かせることがある。分娩後期に投与された場合、または薬が過剰に使用された場合は、分娩困難（子宮頸部が十分に薄く拡張せず、胎児の肩が挟まれる可能性がある難産または閉塞分娩）のリスクがある[ 17 ]。硬膜外麻酔は、器械分娩または補助分娩のリスクを高める[ 1 ]。
この処置では、医師が膣と近くの陰部神経に麻酔薬を注射します。この神経は膣と外陰部の下部に感覚を伝えます。この鎮痛法は分娩後期、通常は赤ちゃんの頭が出てくる直前にのみ使用されます。陰部神経ブロックでは、ある程度の痛みの緩和がありますが、分娩中の女性は意識があり、覚醒していて、赤ちゃんを押し出すことができます。赤ちゃんはこの薬の影響を受けず、デメリットはほとんどありません。[ 1 ] [ 18 ]
分娩中の母親に利用できる薬理学的鎮痛法のもう1つは、吸入亜酸化窒素です。これは通常、吸入鎮痛剤および麻酔剤である亜酸化窒素と空気の50/50の混合物です。亜酸化窒素は1800年代後半から分娩時の疼痛管理に使用されてきました。吸入鎮痛法は英国、フィンランド、オーストラリア、シンガポール、ニュージーランドで一般的に使用されており、米国でも人気が高まっています。[ 19 ]
この鎮痛法は硬膜外麻酔ほど痛みを和らげる効果はありませんが、このタイプの鎮痛法には多くの利点があります。亜酸化窒素は安価で、分娩のどの段階でも安全に使用できます。可動性を維持しながら軽度の痛みを和らげたい女性に適しており、硬膜外麻酔の場合よりもモニタリングが少なくて済みます。[ 19 ] また、分娩初期の痛みを和らげるのにも役立ち、分娩ボール、体位変換、場合によっては水中出産などの他の非薬物的な痛みの緩和法と併用することもできます。ガスは自己投与されるため、分娩中の母親はいつでも吸入したいガスの量を完全にコントロールできます。[ 19 ]
亜酸化窒素には副作用が少ないという利点があります。母親によっては、めまい、吐き気、嘔吐、眠気などの症状が現れることがありますが、投与量は患者自身が決めるため、これらの症状が現れたら使用を制限することができます。ガスはすぐに効果を発揮しますが、持続時間も短いため、鎮痛効果を得るにはマスクを顔に当てておく必要があります。[ 19 ]赤ちゃんが呼吸を始めるとすぐにガスが排出されるため、赤ちゃんへの影響はほとんどありません。[ 19 ]アプガースコアや臍帯血ガスに関して、非薬物療法と薬物療法の両方を含む他の疼痛管理法と比較して、亜酸化窒素ガスの使用に臨床的に重要なリスク要因があることを示唆する証拠はありません。また、亜酸化窒素の使用に関連して医療従事者の職業上のリスクが増加するかどうかを判断するための証拠も限られています。[ 19 ]
出産後の会陰部の痛みは、女性と赤ちゃんに即時的および長期的な悪影響を及ぼします。これらの影響は、授乳や乳児の世話を妨げる可能性があります。[ 20 ]注射部位や会陰切開による痛みは、母親からの痛みの報告を頻繁に評価することで管理されます。痛みは、裂傷、切開、子宮収縮、乳首の痛みから生じる可能性があります。通常、適切な薬が投与されます。[ 21 ]ルーチンの会陰切開は、出産後の痛みのレベルを低下させることはわかっていません。[ 22 ]
遺伝学的研究により、分娩中に経験する痛みはニューロンのカリウム電圧調節と関連付けられており、これらの侵害受容受容体を標的とする特定の薬剤の可能性が示唆されている。[ 23 ]
この記事には、パブリックドメインにあるこの情報源からのテキストが含まれています。第679号（2014年4月の委員会意見第594号を置き換える。2021年4月に再確認）