ボジャ航空213便

ボジャ航空213便

当該航空機はコムエアーで運航中であった
事故
日付	2012年4月20日 ( 2012-04-20 )
まとめ	マイクロバーストによる風のせん断とそれに続くパイロットのミス
サイト	パキスタン、ラーワルピンディ付近 北緯 33度35分15秒 東経73度08分55秒 / 北緯33.58750度 東経73.14861度 / 33.58750; 73.14861
航空機
航空機の種類	ボーイング737-236A
オペレーター	ボジャ航空
IATAフライト番号	B4 213
ICAOフライト番号	BHO213
コールサイン	ボジャ 213
登録	AP-BKC
フライトの出発地	ジンナー国際空港、カラチ、パキスタン
行き先	ベナジル・ブット国際空港、イスラマバード、パキスタン
居住者	127
乗客	121
クルー	6
死亡者数	127
生存者	0

ボジャ航空213便墜落事故は、パキスタンの民間航空会社ボジャ航空がカラチからイスラマバードへ運航していた国内定期旅客便であった。2012年4月20日、この路線を運航していたボーイング737-236A機が最終進入中に悪天候で墜落し、搭乗していた乗客121名と乗務員6名全員が死亡した。この事故はパキスタンで2番目に死者数の多い航空事故となっている。^[1]

この事故は、悪天候下での乗務員の不適切な飛行管理が原因でした。乗務員は、ボーイング 737-200 シリーズの最新型であるボーイング 737-236A の自動化システムについて十分かつ適切な訓練を受けておらず、悪天候下での航空機の正しい操縦手順に関する十分な知識を持っていませんでした。さらに、ボジャ航空の監視不足とパキスタン航空局のパキスタン航空機監視システムにおける複数のエラーも、事故のさらなる一因となりました。

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パキスタン国内の墜落現場の位置

この飛行機は、カラチのジンナー国際空港からイスラマバードのベナジル・ブット国際空港へ向かう国内定期便を運航中だった。これは、同航空会社にとってほぼ12年ぶりの夜間飛行だった。これは、この路線におけるボジャ航空の2回目の毎日運航の初飛行だった（ボジャ航空は2000年に財政難により閉鎖されたが、2012年3月に運航を再開した）。^[2]乗務員6名、乗客121名が搭乗していた。^[3]この便はカラチを17:05 PST（12:00 UTC）に出発し、18:50（13:50 UTC）にイスラマバードに着陸する予定だった。この便を操縦したのは、機長のヌーラ・アフリディ（58）と副操縦士のジャベイド・マリク（53）だった。この飛行は、イスラマバードへの進入まで何事もなく終わった。^[4]

イスラマバードに接近中、ラホールの 自動ターミナル情報サービス(ATIS) は、イスラマバード地域を含むラホールとその周辺の気象情報を放送した。放送では、イスラマバードには雲と雷があり、ラホール周辺には砂嵐警報が発令されていると伝えられた。副操縦士のマリクは機長にペシャワールに迂回すべきかどうか尋ねたが、アフリディ機長は「神が助けてくれるだろう」と言って拒否した。約 1 分後、機長はその地域にスコールラインが形成されていることに気づいた。機長は天候のことで頭がいっぱいになり始めた。副操縦士のマリクは気象状況について複数の情報を提供したが、アフリディ機長が気を取られていたため、機長はそれらをすべて無視した。^{[4] : 8–22}

ラホールの管制官は213便に降下許可を出した。乱気流の可能性があったためシートベルトサインが点灯し、乗務員は天候について再度協議することにした。協議の結果、アフリディ機長は最終的に、天候にかかわらず同便はイスラマバードに着陸しなければならないと結論付けた。213便がスコールラインに近づくにつれ、アフリディ機長はますます心配になった。その後、同機は速度を280ノット（時速520キロメートル、時速320マイル）に上げた。その後、副操縦士のマリクは同便がスコールラインに入ると述べた。その間、機体は乱気流に見舞われ始めた。^{[4] : 8–22}

アフリディ機長はイスラマバードに連絡し、西側からスコールラインを突破するつもりだったので、スコールラインに隙間があるかどうかを尋ねた。イスラマバードの管制官は当初、スコールラインに隙間はないとの回答だったが、その後、南側に非常に小さな隙間が観測された。アフリディ機長は、スコールラインを突破してみると答えた。その後、フライトクルーは客室乗務員に、乱気流が激しくなり始めたので乗客に座席に着くように頼むように依頼した。その後、副操縦士のマリクは、嵐を避けるために右（東）に向かうべきだと提案したが、アフリディ機長はそれを拒否し、イスラマバードに着陸すべきだと主張した。^{[4] : 8–22}

213便は高度10,000フィート（3,000メートル）まで降下し、5,500フィート（1,700メートル）で水平飛行した。正式な進入ブリーフィングは行われていなかったが、副操縦士のマリクは航空機の進入準備が整ったと述べた。自動操縦装置と自動スロットルが作動し、航空機はさらに降下する許可が出された。その後、イスラマバード航空管制官は乗務員に別の気象最新情報を伝え、イスラマバードでは最大風速20ノット（時速37キロメートル、23マイル）の突風を伴う小雨が降っていると伝え、乗務員もこれを認めた。アフリディ機長は、スコールラインがイスラマバードに到達し、非常に近い距離で飛行すると述べた。数分後、彼は空が突然暗くなったことに気付き、213便がスコールラインに突入していることを意味していた。^{[4] [5] : 8–22}

機体は降下を続けた。管制官から滑走路30へのILS進入の許可を得た後、乗務員は着陸態勢を取った。フラップ、スラット、着陸装置が展開され、機体は横方向のナビゲーションが「選択モード」になった後に旋回し始めたが、旋回中にアフリディ機長がこれを解除した。その後、副操縦士のマリクは、対気速度が220ノット（時速410km、時速250マイル）であると述べ、機長は驚いた。数秒後、雨粒が機体を激しく叩き始め、アフリディ機長はさらに驚いた。^{[4] : 8–22}

アフリディ機長は、飛行パラメータの変化と悪天候が機体に及ぼす影響に非常に気をとられていました。一方、副操縦士のマリク副操縦士は、この問題について無知であるようでした。副操縦士は、進入復行を勧告する代わりに、コックピットの点検を続けました。その後、213便は3,600フィート（1,100メートル）で水平飛行し、自動操縦装置がグライドスロープを捕捉しました。右に約5度から20度のバンク角で、機体は最終進入段階に入り、乗務員は機体を降下させました。^{[4] : 8–22}

雨は急速に強まり、猛烈な勢いで機体を打ちつけた。機体は下降気流に見舞われ、機首が上がり始めた。オートパイロットがグライドスロープを維持しようとしたため、対気速度が低下した。推力は十分ではなかったが増加された。GPWSアラームが鳴り響き、乗組員に風切の存在を警告した。アフリディ機長は「ダメ! ダメ!」と叫び、副操縦士のマリク副操縦士は機長にゴーアラウンドを求めた。^{[4] : 8–22}

下降気流は最終的に消え、乗務員は手動で機体を操縦することにした。しかし、オートスロットルは作動位置のままだった。この時までに、対気速度は173ノットから160ノット（320から296 km/h、199から184 mph）に低下し、機体はグライドスロープから外れていた。この事故により、乗務員は混乱し、気象状況に気を取られてしまった。TAWSアラームが鳴ったが、乗務員はそれに反応しなかった。飛行機は進入を続けた。副操縦士のマリクは管制官との通信を維持し、機長のアフリディが操縦した。ピッチ角と推力は両方とも減少した。^{[4] [6] : 8–22}

飛行機は再び下降気流に遭遇した。今回は前回よりも激しく、最大で毎秒50フィート（15メートル）に達した。対地接近警報システム（GPWS）の警報が鳴り、アフリディ機長は操縦桿を引いた。しかし、高度と推力は低下し続けた。飛行機の着陸姿勢により、対気速度は再び低下し始めた。^{[4] : 8–22}

わずか4秒で下降気流は突然消えた。機首を上げようと奮闘していたアフリディ機長は、機首を急激に上げてしまった。その結果、スティックシェイカーが作動し、乗務員に失速が迫っていることを警告した。スティックシェイカーの音に驚いたアフリディ機長は、すぐに機首を下げる操作を行った。高度は急速に下がり、推力は低い設定のままだった。GPWSの「Whoop whoop pull up!」からウィンドシア警報まで、コックピット内には複数の警告が鳴り響いた。アフリディ機長は今やパニックに陥り、再び機首を急激に上げ、スティックシェイカーが再び作動した。副操縦士のマリクは、機長に何度も叫んで失速状態から抜け出した。^{[7] [4] : 8–22}

イスラマバードの管制官はその後、213便の着陸を許可したが、コックピット内の混乱した状況のため、乗務員は許可を得られなかった。アフリディ機長は機首下げを続け、マリク副操縦士がパニックに陥る声が聞こえた。GPWSの「Whoop whoop pull up」という警告音がコックピット内で鳴り響き続け、機体は地面に向かって降下し続けた。^{[4] : 8–22}

18時40分PKT ^[8] 、対気速度215ノット（398 km/h、247 mph）、ピッチ角0度の状態で、飛行機は主脚から地面に激突した。激しい雨の中、ラワルピンディーの小さな村フサイナバードに、滑走路から4.24海里（4.88 mi、7.85 km）離れた場所に墜落した。^{[9] [10] [注1]}飛行機は爆発し、高さ5メートル（16フィート）のテラスに激突し、さらに粉砕が進んだ。残骸は半径2キロメートル（1.2マイル）に広がった。^[11]乗客乗員127人全員が死亡した。^{[4] [3] [1]}

後続のエアブルー便は事故発生から5分後に無事着陸した。^[3]

事故後、空港は消火支援が不足していたため3時間閉鎖された。空港に駐留していた救急隊が墜落現場に向かい、消火活動を支援しました。^[3]合計100人の陸軍要員が他の救助隊員を支援するために派遣されました。^[9]救助活動は、現場に集まった見物人のせいで妨げられました。伝えられるところによると、交通渋滞のため救助隊は現場に間に合わず到着できませんでした。閉鎖の影響を受けたフライトは、ラホールのアッラーマ・イクバール国際空港に迂回しました。^[10]墜落により少なくとも4軒の家屋が大きな被害を受けました。^[12]しかし、住宅街で発生したにもかかわらず、地上での死傷者はいませんでした。^{[13] [14]}

この航空機はボーイング737-236で、^[15]登録番号はAP-BKC、^[3] msn 23167として製造され、1984年12月13日に初飛行し、 1985年1月7日にブリティッシュ・エアウェイズに納入された（登録番号G-BKYI）。その後、1999年6月にコードシェア便であるコムエア（登録番号ZS-OLB）によって取得された。 ^[15]この航空機は、2010年後半にコムエアが737-200機体を退役させるまで南アフリカ国内線を運航し、2012年1月にボジャ・エアに売却された。^[16]

最後の検査は事故当日、出発直前に実施された。既知の欠陥は記録されていない。^[4]

213便には121人の乗客と6人の乗務員が搭乗していた。乗客の内訳は大人110人、子供6人、幼児5人であった。^[17]乗客の国籍は明らかにされていない。大半はパキスタン国民であると考えられている。乗客名簿によると、少なくとも2人の軍関係者、ハイデラバードの基地司令官と飛行隊長が213便に搭乗していた。^[18]ボジャ航空の上級職員も搭乗していたと報告されている。^{[19] [20]}

213便の機長は58歳のヌールラ・アフリディと特定された。同僚のパイロットによると、彼はリサルプルのパキスタン空軍士官学校で飛行教官も務めていた。ボジャ航空に入社する前は、シャヒーン航空インターナショナルでボーイング737-400の機長を務めていた。彼は一時的にボーイング737-400の訓練を受けていたが、シャヒーン航空インターナショナルの上司が彼が自動化された操縦室を「効果的、効率的、かつ安全」に操作できないと考えたため、訓練は最終的に中止された。乗務員のログブックには、彼が合計1万時間以上の飛行経験を積んでおり、そのうちボーイング737-200での飛行時間は2,027時間だったと記載されていた。しかし、ボーイング737-236Aでの飛行時間は82時間だけだった。^{[21] [4]}

副操縦士は53歳のジャヴェイド・マリクと特定された。同氏は民間パイロットとして働く前はパキスタン空軍に勤務していた。^[22]捜査によると、同氏はシャヒーン航空インターナショナルに勤務していた頃からアフリディ機長とペアを組んでいた。同氏は後にアフリディ機長とともにシャヒーン航空を離れ、ボジャ航空に移った。^[6]同氏の飛行経験は合計2,832時間で、そのうち750時間はボーイング737-200に乗っていた。しかし、ボーイング737-236A型に乗っていたのは82時間だけだった。^{[23] [4]}

ボジャ航空のウェブサイトに掲載された声明では、被害を受けた家族に哀悼の意を表し、事故当時のパキスタン法の下で法的義務を履行すると述べた。パキスタンのレーマン・マリク内務大臣は後に報道機関に対し、ボジャ航空の所有者は事故を受けてパキスタンからの出国を禁止されたと語った。^[24]事故直後、イスラマバードと隣の都市ラワルピンディーのすべての病院は厳戒態勢を敷いた。^[25]遺族に情報を提供するため、カラチとイスラマバードに危機センターが設置された。^{[18] [26]}

アシフ・アリー・ザルダリ大統領はパンジャブ州各都市への訪問を切り上げて首都に戻り、ユスフ・ラザ・ギラーニ首相とともに事故で亡くなった人々の遺族に哀悼の意を表した。民間航空局は翌日午前9時に命令を出し、すべての航空会社に犠牲者の遺体を無償で輸送するよう義務付けた。命令が発せられる前にすでに輸送費を支払っていた遺族には代金が返金された。^[9]

ボジャ航空は、犠牲者の家族をイスラマバードへ空輸すると発表した。^[27]政府関係者によると、犠牲者全員は身元確認手続きのためパキスタン医学研究所へ移送され、遺族には身元確認と遺体の回収を同研究所に依頼するよう通知される。^[9]犠牲者の数が多いため、研究所には追加の冷蔵倉庫が用意された。^[18]

213便の墜落から2日後、シャヒーン航空の国際便がカラチ着陸時にタイヤが破裂した。パキスタンで別の航空事故が発生したことを受けて、当局は国内の民間航空会社すべてに特別検査を実施した。パキスタン国際航空は数か月前に同様の検査を受けていたため、今回の検査には含まれていなかった。^{[28] [29]}

4月30日、ボジャ航空は213便の犠牲者の法定相続人に50万ルピーの補償金を支払うと発表した。^[30]しかし、補償金はずっと遅れている。犠牲者の家族はカラチのボジャ航空事務所の前で抗議した。^[31]

2012年5月28日、パキスタン民間航空法の規定により航空会社は最低3機の航空機を保有しなければならないという要件を満たさなかったため、ボジャ航空の免許はCAAによって取り消された。 ^[32]ボジャ航空の当初の3機の航空機のうち、1機は墜落し、もう1機は故障のため地上待機となり、運用可能な航空機は1機のみとなった。^[32]

墜落事故の調査はパキスタン民間航空局（CAA）とパキスタン安全調査委員会によって開始された。ボーイング社はCAAの調査に協力した。^[33]フライトデータレコーダーは墜落当日に回収され、^[34]機体のコックピットボイスレコーダーは翌日に残骸から回収された。両方のフライトレコーダーはCAAに引き渡され^{[35] 、後に}ボーイング社による分析のために米国に送られた。^[3]

パキスタン当局は徹底的な捜査を約束し、ボジャ航空のオーナーであるファルーク・ボジャを出国管理リストに載せた。つまり、彼と航空会社に対する刑事捜査が行われている間は国外に出国できないということだ。^[36]

パキスタンの航空安全基準を維持する規制当局であるCAAは、安全基準を妥協したとしてパキスタンメディアから厳しい批判に直面した。 ^[37]政治的動機による任命によるCAA内の汚職が、技術的欠陥、不時着、壊滅的な航空事故の頻度増加の主な原因であるとされた。 [38]しかしCAAは、政治的圧力を受けて航空会社のライセンスや耐空証明書を発行していないと主張した。^{[ 39]} CAAは、 Bhoja Airのエンジニアには耐空証明書を発行する資格がないと発表した。^[39]

事故後、CAAは国内のすべての民間航空会社の航空機を再認証すると発表した。CAAは2012年4月24日にボジャ航空の航空機2機の耐空証明を停止した。CAAは2012年4月28日に停止が解除されたと発表した。

事故発生時、墜落現場付近では雹が降り、嵐のような天候だったと複数の報道が伝えている。ボジャ航空の関係者は、強風により機体が墜落したと報告したが、現地の目撃者はパイロットが機体の制御を失ったと主張している。パキスタンの民間航空局は、悪天候により墜落した可能性があると示唆した。機体が落雷に遭ったとの報道もあった。地元メディアは、国内の一部で被害をもたらす雨が降ったと報じた。イスラマバード・ラワルピンディー首都圏を含むいくつかの地域では、激しい対流システムが記録された。^{[4] : 36–41, 49–55}

事故当日の数値気象予報データによると、偏西風が北西から冷たい空気を吹き込み、一方で同国南部のアラビア海からの風がパキスタン北部に暖かい湿気を供給していた。この2つの気団の相互作用により、最終的にこの地域で激しい雷雨が発生し、強い上昇気流と下降気流が発生した。衛星データもこの調査結果を裏付けている。現地時間14:00に撮影された画像には、カイバル・パフトゥンクワ州中央部で厳しい気象システムが発達し、ゆっくりと東、そして北東へと移動している様子が映し出されていた。約4時間後、このシステムは悪化し、イスラマバード周辺で「深刻な高影響気象活動」が発生した。レーダーエコーは、マイクロバーストの発生に起因する激しい乱気流と風のせん断を生じさせた前線気象活動を明らかにした。^{[4] : 36–41, 49–55}

得られたデータの分析により、強い風せん断と収束するシステムが南西からイスラマバードのベナジール・ブット国際空港に接近し、現地時間の18:00から19:00頃に激化したことが判明した。このシステムはその後深まり、強い風せん断、上昇気流、下降気流を生じた。墜落当時、イスラマバード周辺はマイクロバーストに見舞われていた。地表風速は24～36ノット（時速44～67km、時速28～41マイル）と報告された。フライトレコーダーには、複数の風せん断警報が記録されており、フライトが厳しい気象条件に遭遇したことが確認された。^{[4] : 36～41、49～55}

イスラマバードの気象状況に関する情報は、空港の気象部門の当局によって継続的に更新され、管制官に伝えられ、213便の乗務員に伝えられた。カラチの気象局も、METARやその他の天気図や風向図を含む気象情報を乗務員に提供していた。この情報は、飛行中に乗務員によって確認されていた。コックピットの音声録音には、アフリディ機長の情報に対する応答も記録されており、彼は「あなたが私に何を言ってもとてもよかった」と述べた。^{[4] : 36–41, 49–55}

イスラマバード地域の気象情報は入手できたが、レーダーと管制塔の職員は滑走路30の最終進入時に風シアーが発生するという情報を持っていなかったため、乗務員に気象現象について警告できなかった。しかし、提供された気象データは乗務員が進入を中止するのに十分だった。ボジャ航空の承認済みマニュアルには、航空機は気象セルの近くを飛行することは許可されておらず、少なくとも5～10海里（5.8～11.5マイル、9.3～18.5キロメートル）離れていなければならないと明記されていた。飛行計画では、ラホールの近くのアラマ・イクバール国際空港が代替空港として記載されていたため、気象条件が進入や着陸に適さない場合は乗務員は同空港に迂回することができた。しかし、213便の乗務員は活発な気象セルに向かって飛行を続けることを決定し、飛行の安全を脅かすことになった。^{[4] : 36～41、49～55}

ボジャ航空のマニュアルによれば、悪化する気象条件のため乗務員はイスラマバードへの進入を断念すべきだった。しかし乗務員はイスラマバードへの飛行を継続した。^[4]

飛行乗務員は、飛行を続けるか、迂回するか、航路から外れる、あるいは飛行そのものを中止するかの決定に責任があった。ICAO条約によれば、飛行の安全に関する最終責任は機長にある。国際規則では、管制官は飛行を続けるか迂回するかの意思決定プロセスには関与しないとされている。レーダー管制官は、気象更新情報など提供された情報を乗務員に伝えて助言することしかできなかった。乗務員は、その情報から最終決定を下すためにそのデータを使用できる。決定が下されると、管制官に通知され、特に必要な場合には乗務員を支援できる。^{[4] : 46–49}

213便は当時その地域にいた唯一の航空機であり、管制官は十分な注意を払っていた。進入段階中、乗務員は小さな隙間から積乱雲の群れを抜けるため、航路を外れる許可を求めた。管制官のレーダーは機内のパイロットが使用していたものよりも精度が低かったため、管制官はレーダー上で活発な気象セルを検出できなかったため、乗務員はイスラマバードの南東10～15海里（12～17マイル、19～28km）を含む周囲のエリアに悪天候活動がないかどうかを尋ねられた。乗務員は後に、約40海里（46マイル、74km）までは天候が良好であり、レーダー管制官は最終的に空港のILS滑走路30にレーダー誘導を行ったと述べた。入手可能な証拠から、調査官は管制官が職務を適切に遂行したと結論付けた。管制官は乗組員に新しい方向に進むよう助言したが、乗組員はその提案を拒否した。^{[4] : 46–49}

したがって、イスラマバードへの飛行を続けるかどうかの決定権は、213便の乗務員にある。CVRによると、周辺の天候が悪化しているにもかかわらず、同便がイスラマバードに向けて飛行を続けた唯一の理由は、カラチからイスラマバードへの夜間飛行であるこの特定の飛行が、ボジャ航空にとってこの区間での12年ぶりの飛行だったためである。ボジャ航空は2000年代初頭に財政難のため運航停止となったことがあり、そのわずか1か月前の2012年3月に最近再開されたばかりだった。この飛行はカラチ-イスラマバード区間の初飛行であったため、アフリディ機長は天候にかかわらず、航空機はイスラマバードに着陸しなければならないと結論付けた。副操縦士のマリクはアフリディ機長に飛行の方向転換を勧めたが、アフリディ機長は飛行の​​継続を主張した。飛行を継続する唯一の理由が最終的に事故につながるため、これは重大な瞬間と見なされた。^{[4] : 30, 46–49}

複数の違反と乗務員のミスがレコーダーに記録された。乗務員が承認された手順に故意に従わないことを決定した例が複数あった。イスラマバードへの飛行を続けるという乗務員の決定は、そのような手順の最初の違反と見なされた。彼らはその後も逸脱やミスを繰り返し、最終的に航空機の墜落につながった。進入段階中、調査官は乗務員が正式な進入ブリーフィングを行わなかったことに気づいた。レーダーで悪天候が目視できたにもかかわらず、乗務員はイスラマバード空港の空港ターミナル情報サービス (ATIS) も取得していなかった。その後、航空機は強い上昇気流と下降気流に見舞われ、最終的にさまざまな飛行パラメータが変動した。^{[4] : 8–22}

航空機が最初の下降気流に見舞われたとき、乗務員は正しい手順を実行しなかった。自動操縦装置と自動スロットルはオフにされておらず、翼は水平になっていなかった。ボーイング社の飛行操作マニュアルには、飛行乗務員は自動操縦装置と自動スロットルの両方を直ちに解除すべきだったと記載されていた。その後、乗務員は推力を最大まで上げ、両翼を水平にし、航空機の機首を最初のピッチ 20 度にすべきだった。事故発生時、航空機は、以前に自動操縦装置によって捕捉されていたグライド スロープに沿っていた。その後、下降気流の力によって航空機の機首がピッチ アップし、航空機はより低い高度に押し下げられた。パイロットからの飛行入力を受け取っていたコンピューターは、この状態を補正しようとした。自動操縦装置は、航空機をそれぞれのグライド スロープ内に保持しようとした。オートスロットルは確かに推力を増加させたが、パイロットが入力した選択速度まで加速しようとしたため、最大推力に達する前に停止した。これらのエラーにより、最終的に対気速度が低下した。^{[4] : 25–26}

騒ぎの最中、アフリディ機長が極度の不安で叫んでいるのが聞こえ、一方マリク副操縦士は機長を補佐する代わりに機長にゴーアラウンドを叫ぶことにした。機長から操縦を引き継ぐべきだった。調査によると、両パイロットはおそらく自動操縦モード中の機体の挙動に不安を感じていたようだ。下降気流はその後急速に消えた。乗務員はこの経験にかなり動揺し、6～8秒間機体の操縦活動は記録されなかった。機体は最終的にグライドスロープを下回り、高度が低下した。乗務員は自動操縦をオフにして手動で機体を操縦することにした。しかし、オートスロットルはまだ作動していた。^{[6] [4] : 24–25}

その後の数秒間、混乱した乗務員は不注意にも飛行の安全を危険にさらした。高度の低下により、TAWS アラームが乗務員に接近する地形を警告した。厳しい気象状況に気をとられていた乗務員はアラームを無視し、回復措置を取らなかった。副操縦士のマリクは、かなり長い間危険な気象状況に気をとられていた機長を支援する代わりに、フライト 213 と管制官との通信に忙しく、アラームを「知らなかった」とされている。^{[4] : 57}

フライトクルーが機体を安定させると、オートスロットルが推力を減らして対気速度を維持し始めた。機首は 0 度に傾いた。しかし、その後、2 度目のより強力な下降気流が機体を襲った。下降気流の力で機体は急降下した。クルーはそれでも正しい回復手順を実行しなかった。オートスロットルはまだ作動しており、機体は着陸態勢のままだった。作動中のオートスロットルは推力設定を制限し、着陸態勢は機体の空力特性を損なっていただろう。その後、「Whoop whoop pull up」アラームが鳴り響き、機長は機首を上げようとした。オートスロットルがオフになっていなかったため、推力は減少し続けた。^{[6] [4] : 27–29}

下降気流が突然急速に消失し、機体は激しく機首を上げました。限られた推力設定、着陸時の機体構成、急激な機首上げにより、失速警報が作動しました。警告に驚いたアフリディ機長は、直ちに機首下げ入力を行い、最大 12 度まで下げました。オートスロットルは乗務員によって解除されていなかったため、推力は低い設定のままでしたが、急降下により速度が上昇し始めました。航空機は既に異常に低い高度にあり、機長が機首を急角度にすると決定したため、GPWS が鳴りました。^{[4] : 67–68}

コックピット内で別の警報が鳴った。今度は風せん警報が鳴り始め、同時に「Whoop whoop pull up」警報が鳴った。圧倒されたアフリディ機長は、操縦桿の自動操縦装置切断スイッチを押して、必死に警報を消そうとした。その後、機首を再び上げたが、アフリディ機長の操作により機首が臨界迎え角を超えたため、失速警報が再び鳴り始めた。スティックシェイカーが乗員に失速が迫っていることを警告した。その後、マリク副操縦士が機長に失速状況から抜け出すよう叫ぶ声が聞こえたが、機長から操縦を引き継ぐことはなく、是正措置も取らなかった。^{[6] [4] : 29–30}

混乱した状況の間中、乗組員は誰も航空機を回復させるための修正入力を行わなかった。報告書によると、乗組員による重大なミスが調査官によって指摘された。^[4]

操縦室の乗務員は、自動化によってこの危険な/蔓延する悪天候から逃れられると仮定して、自動化の中に何らかの避難場所を探しながら、航空機が地面に衝突するまで観察されていました。

コックピットのリソース管理の崩壊と、航空機に不慣れな乗組員が最終的に航空機の墜落を引き起こした。^[4]

コックピットの状況は混乱していたと記録されている。2度目の下降気流の後、コックピットの資源管理は即座に崩壊した。特にマリク副操縦士は「無知」で、展開する状況に役立たなかったと記録されている。いくつかの例では、彼が機長から操縦を引き継ぐ代わりに、機長にアドバイスを与えているのが聞こえた。^{[4] : 29–30}

捜査官によると、彼の行動は主に彼とアフリディ機長との関係に起因するものだった。両パイロットはパキスタン空軍士官学校で初めて会った。アフリディ機長は飛行教官で、マリク副操縦士は訓練生だった。マリク副操縦士は、シャヒーン航空インターナショナルに勤務していた頃から機長とペアを組んでいた。マリク副操縦士が同航空会社に勤務していた間、アフリディ機長は彼の面倒を見ていた。アフリディ機長が辞職してボジャ航空に移籍することを決めたとき、マリク副操縦士もアフリディ機長の退職に不安と自信のなさを感じ、彼についていった。飛行日誌によると、彼が行った23回の飛行のうち、合計16回は機長と飛行していた。^{[6] [4] : 26–27}

調査では、アフリディ機長はマリク副操縦士にとって父親のような存在とみなされていたと述べられている。2人はやがて互いに親しくなりすぎて、マリク副操縦士が機長のミスを指摘できなくなっていた。標準手順からの逸脱は修正されないことが多く、副操縦士は機長の行動を信頼して頼りにしていたため、機長から操縦を引き継ぐことも少なかった。^{[4] : 33}

ボーイング737-200とボーイング737-200アドバンストは全く異なる派生型であった。前者は半自動操縦室を備え、後者は完全自動操縦室であった。民間航空局はボージャ航空に対し、ボーイング737-200シリーズの操縦室乗務員の地上教育カリキュラムを提出するよう要請した。ボージャ航空経営陣は、パイロット全員が必要な訓練に参加したと主張した。ボージャ航空は乗務員が定期訓練のために海外に派遣されるまで、派生型の違いを知らなかった。地上教育カリキュラムにはボーイング737-236Aの操縦室自動化の訓練は含まれていなかった。^{[4] : 27–29}

アフリディ機長は、 2012 年 1 月に南アフリカのブリティッシュ エアウェイズ コムエア施設で定期的なシミュレーター トレーニングを受けていました。フライト インストラクターは、機長が比較的新しいシステムであると考えているため、機長は機体の自動化システムについてさらにトレーニングを受ける必要があると指摘しました。いくつかの側面が「パフォーマンスが低い」と評価され、さらにトレーニングが必要でした。南アフリカのインストラクターはまた、自動化された航空機にボーイングが推奨する新しい手順をエアに組み込むことを推奨しました。ボージャ エアに入社する前、アフリディ機長は自動化されたフライト デッキの経験も知識もありませんでした。完全に自動化されたフライト デッキを備えたボーイング 737-200A 機のトレーニング中、ボージャ エアのトレーニングには風せんおよび TAWS 手順が含まれていなかったため、風せん条件または TAWS 起動時の正しい回復手順のトレーニングを受けませんでした。^{[4] : 27–29}

マリク副操縦士は、2012年2月に自動化されたフライトデッキのために実施される予定だった6か月ごとのシミュレーター訓練を受けなかった。訓練プログラムは最終的にボジャ​​航空によってさらに2か月間「延長」され、CAAはその要求を認めた。そのため、彼は自動化されたフライトデッキの正しい回復手順にも精通していなかった。^{[40] [4] : 27–29}

機長と副操縦士は、ボーイング737-236Aの自動操縦室と、同機の風せん断状態およびTAWSの起動からの回復手順について訓練を受けていなかったため、乗務員は最終的に「致命的な手順ミス」を犯した。そのような訓練を受けていなかったため、機長はボーイングの推奨手順に従うべきだったにもかかわらず、解決策を提供するために航空機の自動化に頼った。^{[4] : 27–29}

ボジャ航空の経営陣とCAA職員から複数のミスが発覚した。ボジャ航空の監視システムと訓練プログラムにいくつかの欠陥があり、それが墜落の原因となった可能性がある。ボジャ航空はボーイング737-200Aのマニュアルを提供しておらず、南アフリカの飛行教官から与えられた推奨事項を一切実施しておらず、組織レベルでコックピットクルーのパフォーマンスを追跡する監視システムを確立していなかった。^{[4] : 27–28}

ボジャ航空の責任者であるCAA検査官は資格を持っていたものの、ボーイング737-200の経験がなかったため、自動操縦室訓練の観察を行うことはできなかった。南アフリカでのシミュレーター訓練はCAA職員によって監視されていなかった。さらに規則に誤りが発見された。CAAが2000年に発行したライセンス回覧によると、CAAはボーイング737-236Aの自動操縦室訓練を義務付けていなかった。^[4]

民間航空局は2015年1月21日に78ページにわたる最終調査報告書を発表した。報告書では、事故の主な原因として、操縦室乗務員が対気速度、高度、降下率、姿勢、推力管理などの基本的な飛行パラメータを効果的に管理できなかったことが挙げられるとしている。また、極度の悪天候下での操縦室乗務員による自動操縦室管理の不十分さが事故の原因であるとも指摘されている。^{[3] [4]}

パイロットの飛行経験、訓練、航空機の能力レベルは不十分だった。主にボジャ航空から提供された誤った情報によりCAAが自動操縦室の変動型訓練と監視要件を保証できなかったことが、墜落の原因の1つとして挙げられた。^[4]

• デルタ航空191便
• マーティンエア495便
• イースタン航空66便

1. ^事故当時有効だったMETARは「OPRN 201300Z 23020KT 4000 TS FEW025CB SCT030 BKN100 25/15 Q1009.3/29.80」であっ た。^{[3]これは「ベナジル・ブット国際空港のMETAR、}ズールー時間今月20日13:00発令。風向230°、風速20ノット（時速37km、時速23マイル）。視程4,000メートル（13,000フィート）、観測所で雷雨発生。高度2,500フィート（760メートル）に雲が少しあり、積乱雲あり。高度3,000フィート（910メートル）に雲が点在。高度10,000フィート（3,000メートル）に雲が切れ間なく。気温25°C（77°F）、露点温度15°C（59°F）。高度計設定1009.3hPa / 29.80inHg」と翻訳されます。

• 航空安全ネットワークにおける事故の説明
• ボジャエア（アーカイブ）
  • ボジャ航空の乗客リスト（アーカイブ）
• ボジャ航空 UFO 墜落事故 (パキスタンのボジャ航空の飛行機墜落事故は UFO が原因か?)
• 213便墜落現場（AP通信アーカイブより）