エアブルー 202 便

エアブルー 202 便

事故機 AP-BJB は、事故の 1 か月前の 2010 年 6 月にマンチェスター空港で撮影されました。
事故
日付	2010年7月28日 ( 2010-07-28 )
まとめ	パイロットのミスによる地形への制御飛行
サイト	マルガラヒルズ、イスラマバード、パキスタン 北緯33度44分23秒 東経73度3分29秒 / 北緯33.73972度 東経73.05806度 / 33.73972; 73.05806
航空機
航空機の種類	エアバス A321-231
オペレーター	エアブルー
IATAフライト番号	ED202
ICAOフライト番号	ABQ202
コールサイン	エアブルー 202
登録	AP-BJB
フライトの出発地	ジンナー国際空港、カラチ、パキスタン
行き先	ベナジル・ブット国際空港、イスラマバード、パキスタン
居住者	152
乗客	146
クルー	6
死亡者数	152
生存者	0

エアブルー202便はパキスタン最大の都市カラチから首都イスラマバードへ向かう定期国内旅客便であった。^[1] 2010年7月28日、同便を運航していたエアバスA321-231ジェット旅客機がベナジル・ブット国際空港への接近中にイスラマバード北部のマルガラ丘陵に墜落した。搭乗していた乗客146名と乗務員6名全員が死亡した。^{[2] [3] [4]}この墜落はパキスタンでこれまでに発生した航空事故の中で最も死者を​​出した事故であり、エアバスA321が関与した初の死亡事故となった。^{[5] [6] [7] [8]}

パキスタンの民間航空局は、墜落は機長の誤った操縦操作によるものと結論付けた。機長は飛行中ずっと横柄な態度をとったため、副操縦士は自尊心を失い、機長のミスに異議を唱える可能性が低くなり、有害な労働環境により、乗務員の資源管理は事実上停止した。^[9]

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パキスタン国内の墜落現場の位置

同便は現地時間07:41 （協定世界時02:41）にカラチを出発した。^{[2] [9] : 22 ベナジル・ブット国際空港の航空管制官は、現地時間09:41（協定世界時04:41）に同機との連絡を失った。 [4] [1]}当時の気象条件は不安定で、中国南方航空の乗務員は代替空港に着陸しようとしており、パキスタン国際航空（PIA）の便は30分前に3回のゴーアラウンドを行っていた。^{[9] : 29  [10]}

飛行機は南東からイスラマバードに接近し、目視確認ができるまで空港に向かって飛行するという手順を踏んだ。その後、空港の周りを東と北に5海里（9.3km、5.8マイル）以内の距離を保ち、南東に面する滑走路12に並ぶまで飛行することになっていた。飛行機は、最終進入のために滑走路12に並ぶ前に、空港の北約8海里（15km、9.2マイル）の5海里（9.3km、5.8マイル）半径外の山岳地帯にほぼ真西を向いて墜落した。^[11]

パイロットは墜落前に緊急信号を発信していなかった。^{[12]パキスタンの}レーマン・マリク内務大臣は、同機がイスラマバードに接近した際に高度2,600フィート（790メートル）にあったが、墜落する前に再び3,000フィート（910メートル）まで上昇したと述べた。^[13]高度2,600フィート（790メートル）は、同機が空港から半径5海里（9.3キロメートル、5.8マイル）以内に留まっていた場合の安全最低降下高度（海抜2,510フィート（770メートル）、または地表から852フィート（260メートル））を超えていた。^[14]

地上で散歩していた目撃者の一人は、飛行機が「バランスを崩し」、その後墜落したと述べた。^[8]他の人は、飛行機が本来あるべき高さよりも低かったと述べた。^{[2]ある人は}ニューヨークタイムズ紙に、飛行機は「4階建てのビルと同じくらい低く飛んでいた」と語った。^[10]飛行機が旋回を始めたとき、機体の右側前部が最も高い山にぶつかり、青い炎と黒い煙が一瞬で渦巻いたと報告した人もいた。^[10]

飛行機の残骸はイスラマバード郊外のマルガラ丘陵にあるダマン・エ・コ展望台の近くで発見された。 ^[15]ロサンゼルス・タイムズ紙は「墜落現場のテレビ映像には、煙と燃える残骸が森を切り裂く帯状に散らばっているのが映っていた。救助ヘリコプターが上空を旋回していた。火が見え、現場から煙が吹き上がっていた」と報じた。^[8]

事故から19分後の気象状況は、ベナジル・ブット国際空港のUTC 05:00のMETAR（航空定常気象観測メッセージ）報告によると、次の通りである。風向90度（東）から18ノット（時速33km、時速21マイル）。視界3.5キロメートル（1.9海里）、雨、高度1,000フィート（300メートル）に雲が点在、高度3,000フィート（910メートル）に雲が少し、高度10,000フィート（3,000メートル）に曇り。気温25°C（77°F）、露点温度24°C（75°F）。QNH 1006.9 hPa。^{[6] [a]}

地元警察当局者は、煙が立ち込めていたため、飛行機がマルガラ丘陵地域に墜落したとの報告を受けたが、立ち入り禁止のため現場にたどり着けなかったと述べた。^[17]軍のヘリコプターが現地時間10時30分（協定世界時04時30分）に墜落現場の調査に到着したが、着陸できなかった。現場の航空調査では生存者や乗組員は見つからなかった。搭乗していた152人全員が死亡が確認された。^[2]イスラマバードのすべての病院は非常事態を宣言した。^[15]

現場にいた救助隊員は、遺体はバラバラにされ、焼け、飛行機は衝突で完全に破壊され、破片や部品が広範囲に散乱していたと報告した。一部の部品はまだ燃えており、墜落により周囲の茂みも燃えていた。」^[2]墜落現場の救助隊員は「素手で瓦礫を掘り返していた。」と伝えられている。 ^[2]市政府高官は、救助活動は「雨のため非常に困難だった。遺体のほとんどは黒焦げになっている。遺体袋をヘリコプターで送っている。」^[2]

救助活動は「混乱」したと報じられた。BBCウルドゥは、墜落現場にいた人々の大半はパキスタンの対テロ警察の隊員で、捜索救助隊員はわずか数人だったと報じた。ほとんどの隊員は「ただ立ち尽くし、燃える残骸を眺めている」だけで、特に何もすることがなかった。警察官が救助隊員に「迅速に行動」しなければ警棒で突撃すると脅したとの報告もある。 ^[18]彼らの捜索救助活動は、救助隊員と軍、警察、首都開発局などの他の政府機関との連携の欠如によっても妨げられた。^[18]

墜落した航空機はエアバスA321-231で、機体記号はAP-BJBであった。^[19]この航空機は2000年に製造され、製造者シリアル番号は1218であった。これはA321の最初の死亡事故であり、このタイプの2番目の機体損失であった。^{[20]この航空機はもともと}エアロロイドに納入され、エアロフライトによって使用された後、2006年にエアブルーに引き継がれた。 ^[21]この航空機は約13,500回の飛行で34,000時間以上の飛行時間を蓄積していた。^[22]この航空機は2008年12月30日に落雷に見舞われた。 ^[23]

202便には146人の乗客と6人の乗務員が搭乗していた。乗客のうち、110人が男性、29人が女性、5人が子供、2人が乳児だった。^{[13]乗客の中には、}パキスタン軍の現役大尉、パキスタン青年議会の議員6人、^[10]および非番の客室乗務員3人がいた。^{[24] [25] [26]}乗客の大半はパキスタン人だった。少なくとも4人の外国人がいた。報道によると、202便にはソマリアの外交官1人、オーストリア人1人、アメリカ人2人が搭乗していた。^{[12] [27] [28]}

202便の機長である61歳のペルベズ・イクバル・チャウドリ氏は、飛行経験が25,497時間あり、そのうちA320機での飛行時間は1,060時間であった。^{[29] [9] : 5} 34歳の副操縦士ムンタジブ・ウッディン・アハメド氏は、元パキスタン空軍のF-16戦闘機パイロットで飛行隊長であり、飛行経験が1,837時間あり、A320機での飛行時間は286時間であった。^{[9] : 5  [30]}

エアブルーのウェブサイトに掲載された声明では、「エアブルーは、カラチ発イスラマバード行きのED202便の墜落を深い悲しみとともにお知らせします。この便は悪天候と濃霧の中で墜落しました。私たちは命を失ったことを遺憾に思い、この悲劇の正確な状況を調査しています。結果はできるだけ早く発表します」と述べ、さらに「乗客と乗員の家族と愛する人たちに心からお見舞い申し上げます」と続けた。^[32]エアブルーの保険会社による被害者への補償額の見積もりは2010年7月30日に始まり、当初の見積もりは被害者1人当たり100万ルピー（100万ルピー、11,169米ドル）だった。^[31]

パキスタンのアシフ・アリ・ザルダリ大統領とユサフ・ラザ・ギラーニ首相はともに、事故で亡くなった人々の遺族に哀悼の意を表した。パキスタン政府は2010年7月29日を国民追悼の日とすると宣言し、犠牲者全員の遺族に50万ルピー（50万ルピー、5,847ドル）の補償金を支払うと発表した。^[33]バラク・オバマ米大統領は声明を発表し、2人のアメリカ人がこの飛行機に乗っていたことを確認し、哀悼の意を表し、「この恐ろしい事故に遭ったすべての人々に思いと祈りを捧げます」と述べた。 ^[10]エアブルーの経営陣は、死者を偲んで犠牲者の名前を刻んだ記念碑を建てることを決定した。^[34]

パキスタン民間航空局（CAA）は直ちに事故の調査を開始した。^[19] エアバスはパキスタン当局に全面的な技術支援を提供すると述べた。^[22]同社の飛行安全担当ディレクターであるニコラス・バルドゥが率いる6人からなるエアバスチームは、2010年7月29日にイスラマバードに到着した。^[31]

航空機のフライトレコーダーは7月31日に発見された。^[35]パキスタンCAAのジュナイド・アミーン局長はAFPに対し、「調査委員会は今朝、マルガラ丘陵でブラックボックスを発見した。ブラックボックスは墜落した飛行機の残骸の大部分から発見された」と語った。アミーン局長は、パキスタンにはフライトレコーダーを解読する機器がないため、ブラックボックスはドイツかフランスの「外国人専門家」によって調査されるだろうと述べた。また、情報抽出には6か月から1年かかる可能性があると述べた。^{[35] [36]}パキスタン当局は、コックピットボイスレコーダー（CVR）とフライトデータレコーダー（FDR）をフランスの民間航空安全調査分析局（BEA）に送ることを決定した。^[37]

202便は南西方向からイスラマバードに到着し、乗務員は滑走路12に視認着陸するつもりだった。当時パキスタンは雨でびしょ濡れだったため、視界は3.5キロメートル（2.2マイル、1.9海里）まで悪化していた。視界が悪かったため、乗務員は滑走路12に視認着陸する前に、同じ滑走路だが反対方向にある滑走路30に計器着陸しなければならなかった。このため、パイロットは位置が合うまで滑走路を旋回する必要があった。具体的には、乗務員は滑走路30に並び、右に45度旋回して30秒間その状態を維持し、左に旋回して滑走路と平行に飛行し、滑走路12の進入端に横向きになってから約20秒間待機し、左に90度旋回した後、再び左に旋回して滑走路12に並ぶ必要があった。進入の各セグメントは時間を計測されており、パイロットは着陸する前にまず滑走路を視認する必要があった。旋回進入全体は最低高度2,500フィート（760メートル）で実施する必要がある。^{[9] : 17–19}

空港の周囲には幅 8 キロメートル (5.0 マイル、4.3 海里) の保護区域があり、これはパイロットが飛行機を操縦して空港の背後にある丘陵地帯に決して飛び込まないようにするための安全区域となるはずだった。着陸のためのすべての手順は保護区域内で実施する必要があった。しかし、乗組員は保護区域のかなり外側を飛行し、区域の境界からかなり離れたマルガラ丘陵に向かって飛行した。^{[9] : 17–19}

FDR と CVR の記録から、当時機長を務めていたチョードリー機長がイスラマバードへの進入の確立された手順から大幅に逸脱していたことが明らかになった。進入中、彼は通常とは異なる進入を試み、右手ダウンウィンド進入を要求し、 ^[b] NAV モードを選択し、^{[c]丘陵にかなり接近して飛行し、空港の最低降下高度に違反した。ある時点で、彼は}航空管制(ATC)から待機パターンに入り天候が回復するのを待つようにとの指示を笑い飛ばし、「言いたいことを言わせればいい」と言った。また、彼は、自動操縦装置を作動させている限り、空港との視認性を確立する必要はないと考え、副操縦士の空港との視認性に関する懸念を一蹴した。^{[9] : 22–26}

録音によると、機長は当初、イスラマバードへの進入の標準手順から逸脱する決断に不安を感じていなかった。機長は、滑走路 12 に並ぶために、機体が丘に危険なほど接近する距離で旋回を開始する意向を表明していた。その結果、地表接近警報システム(GPWS) が数回鳴り、乗務員に地形との衝突が差し迫っていることを警告した。最後の数秒で、チャウドリー機長はパニックに陥り、結局、機体を丘を避けるのではなく、丘に向かってまっすぐ飛行させてしまった。^{[9] : 22–26}

標準的な運航手順からの逸脱が数多く発生したにもかかわらず、202便の副操縦士であるアハメド副操縦士は、航空機が危険なほど地形に近づいたときでさえ、それらに対してほとんど反応せず、消極的だった。録音によると、彼が懸念を表明したのは限られた機会だけだった。そのため、逸脱は修正されなかった。^[9]

彼の沈黙した態度は、飛行の最初の部分で起こった衝突によって説明できる。フライト 202 の最初の上昇中、チャウドリー機長はこの特定の時間を利用して副操縦士アハメドの知識をテストすることにした。テストの結果に満足しなかったチャウドリー機長は副操縦士を叱責し、「厳しく、上から目線」の口調で侮辱した。これは約 1 時間続いた。チャウドリー機長が停止を決めた頃には、副操縦士アハメドは静かに従順になっていた。彼は完全に自尊心を失っており、チャウドリー機長は、はるかに経験の浅いアハメドからのいかなる助言や是正措置もなしに、標準手順に違反する行為を自由に行うことができた。^{[39] [9] : 22, 29}

チョードリー機長の優越感は、飛行の進入段階の後半にも表れた。彼は、待機パターン内で待機するという管制官の提案に従わないことを決断し、滑走路との視認性に関する副操縦士の懸念を無視した。これは進入手順にとって非常に重要だった。パイロットが視認性を確立していない場合は、進入を中止する必要があった。また、彼は、航空機がすでに保護区域の外に出ていたときにも進入を続けた。GPWSが鳴ったとき、彼は、航空機の高度が低く、副操縦士からの警告があったにもかかわらず、進入を続けた。また、管制官が視認性を確立したかどうかを尋ねたとき、彼は副操縦士アハメドに管制報告を偽造するように指示した。^{[9] : 22–26}

飛行の最初の部分でチョードリー機長が副操縦士アハメドにテストを行ったことでアハメドの自信は崩れ、チョードリーは多くの制約を受けずに飛行機を操縦することができた。彼の操縦ミスが最終的に202便の墜落の原因となった。進入中、彼は管制官に右回りのダウンウィンド進入を何度も要求した。管制官は彼の要求を拒否し、チョードリー機長は手順に従うことにした。その後、理由は不明だが彼は手順に従わず、進入中は許可されていないNAVモードを選択した。^{[9] : 22–26}

エアバス A321 の飛行管理システムの横方向ナビゲーションに は、「選択」モードと「管理」(NAV) モードの 2 つのモードがあります。パイロットはノブを使用して目的の方向を選択します。「選択」モードを使用すると、パイロットはノブを回して希望の方向を設定するだけで済みます。すると、自動操縦装置が航空機をその方向へ向け、方向は自動操縦装置によって維持されます。旋回アプローチでは、パイロットは通常、選択モードを使用します。「NAV」モードでは、パイロットは一連の方向を計画でき、自動操縦装置は設定されたルートをたどります。したがって、「選択」モードとは異なり、パイロットは自動操縦装置に新しい方向を継続的に入力する必要はありません。^{[9] : 22–26}

NAV モードを選択すると、エアバス A321 のコンピューターは、滑走路 12 の NAV モード進入データが利用できなかったため、新しいウェイポイントを検索する必要がありました。コンピューターは最終的に、保護区域外に位置していたものの、ウェイポイント CF という名前のウェイポイントを見つけました。チャウドリー機長は、最終的にウェイポイント CF につながる別のウェイポイント セットを作成することに決めました。その後、機長は、最初に作成されたウェイポイントに向かって飛行し、その後、ウェイポイント CF に向かって予定された旋回を行う前に作成されたルートをたどると述べました。副操縦士のアハメドは何も抗議せず、それに従うことにしました。^{[9] : 22–26}

チョードリー機長はその後NAVモードに切り替えた。この時までに、彼はウェイポイントへの旋回をかなり遅らせていた。その結果、彼らは保護区域からかなり外れていた。高度が約2,300フィート（700メートル）に達したところで、GPWSが鳴った。副操縦士のアハメドはチョードリー機長にGPWSについて警告したが、チョードリー機長は不安げな口調になりながらもウェイポイントへの飛行を続けると主張した。202便が迷走していることに気づいたイスラマバードの管制官は、乗務員に滑走路を視認できたかどうかを尋ねることにしたが、乗務員は嘘の答えをした。^{[9] : 22–26}

GPWS から再び警告が出たため、チョードリー機長は最終的に機体を左に旋回させることにした。そのためには、ノブを回して希望の方向を入力し、横方向ナビゲーションを NAV モードから「選択」モードに変更する必要があった。「選択」モードにするには、方向ノブを外側に引く必要がある。フライト 202 の場合、チョードリー機長はノブを引くのを忘れていた。そのため、「選択」モードは作動しなかった。自動操縦装置は希望の方向を受信できず、機体はコースを外れて丘に向かっていった。当惑したチョードリー機長は方向ノブをさらに左に回した。^{[9] : 22–26}

チャウドリー機長は、最終的に方向ノブが作動していないことに気付き、ノブを外側に引いたが、その前の混乱の瞬間にノブを左に回しすぎて、最終的に方向が右にループしてしまっていた。機長が「選択」モードを作動させることに決めたため、機体は左に曲がる代わりに、マルガラ丘陵に向かって右にまっすぐに曲がった。危険を察知した機体のGPWSは、パイロットに上昇を命じた。チャウドリー機長はスロットルを追加し、機体を上昇させたが、急激さは十分ではなかった。^{[9] : 22–26}

チョードリー機長は、自分の機体に混乱し、「なぜ機体は左に曲がらないのか」と叫んだ。その後、機体を手動で操縦することにしたため、機体は左に52度傾き、機首が下がった。慌てふためいた副操縦士アハメドは、チョードリー機長に周囲の地形について何度も警告しようとしたため、チョードリー機長は機体を引き上げようとしたが、高度が低かったため、機体を回収できなかった。^{[9] : 22–26}

パキスタン航空局が2011年11月に発表した報告書では、操縦室乗務員のプロ意識の欠如と悪天候が墜落の主な要因であるとしている。特に、報告書では、機長が多数の航空管制指示と自動地形警報システムを無視したか、適切に対応しなかったことがCVRとFDRで確認されたと指摘している。また、報告書では、機長が飛行中何度も副操縦士に対して「厳しく、上から目線で、反抗的な」口調で「叱責」したにもかかわらず、副操縦士は機長の行動を受動的に受け入れたと主張している。^{[9] [40] : 32–33}

報告書は、墜落事故は制御された飛行による地形への 衝突事故であり、乗務員が自ら作り出した危険な環境の中で十分な判断力と専門的技能を発揮できなかったと結論付けた。悪天候の中で着陸しようと決意した乗務員は、手順の重大な違反と飛行規律違反を犯し、低高度で危険な地形上を飛行する航空機を危険な状態にした。^{[9] : 32–33}

同便の乗客の家族の代表は、報告書の妥当性と調査を実施した者の資格を疑問視した。^{[41] [42]} 2012年、報告書の質の低さについて国民と当局者から厳しい調査を受けた後、ペシャワル高等裁判所はパキスタン政府に対し、国際民間航空機関（ICAO）の支援を得て墜落事故を再調査するよう命じた。^[43]最終的に改訂された報告書は2012年11月にICAOに送付されたが、ICAOは最終報告書に失望を表明し、不十分であると述べた。彼らは、調査機関であるパキスタン安全調査委員会（SIB）は独立していないと述べ、最終報告書を独自に改訂するよう勧告した。^[44]

捜査の対応に失望した犠牲者の遺族の一部は、CAAの捜査機関であるSIBを独立した自治機関にするよう請願書を提出した。この請願書は政治家のマルヴィ・メモン氏によって支持され、共同で提出された。パキスタン連邦政府は、法案は首相に提出する準備が整っていると主張した。しかし、法案は上院でまだ審議中であると報じられており、議会で可決されるには至っていなかった。この法案は、2016年12月にパキスタンが別の航空事故（パキスタン航空661便）に直面するまで何年も延期された。^[45]

202便の墜落事故後、エアブルーは遺族に記念碑を建てると約束した。記念碑の建設費は2000万ルピーで、最終設計は2011年6月に確定した。記念碑は最終的にダマン・エ・コーの近くに建設された。^{[46] [47]}

墜落事故から10年目に、イスラマバード当局はヤドガル・エ・シュハダの線路沿いに152本の木を植えた。この木々は墜落事故で亡くなった人々の数を表すものだった。^[48]

• 文化が航空安全に与える影響
• エアバスA320ファミリーに関連する事故と事件
• アメリカン航空965便 – 1995年コロンビアでの旅客機墜落事故
• アルマビア航空967便 – 2006年ロシアのソチ沖の黒海での飛行機墜落事故
• 2017年テターボロ・リアジェット機墜落事故– 操縦室のプロ意識の欠如により着陸進入中に墜落

• 「ABQ 202」パキスタン民間航空局（アーカイブ）
  • 最終報告書（代替アーカイブ：2020年2月6日、Wayback Machine）（アーカイブ）
  • コメント（アーカイブ）
• 航空安全ネットワークにおける事故の説明
• エアブルー ED202便の犠牲者の最後の言葉（アーカイブ）（Facebookから収集）
• BBCウルドゥー語（アーカイブ）

• Airblue ウェブサイト (アーカイブ)
• 機長がやり過ぎると何が起こるのか？エアブルー202便、メンツアーパイロットよりYouTube経由
• パイロットの傲慢なミスで152人が死亡！パイロット報告よりYouTubeより