抗血小板薬

抗血小板薬（抗凝集剤）は、血小板凝集抑制剤または血小板凝集抑制剤とも呼ばれ、血小板凝集を減少させ^[1]、血栓形成を阻害する医薬品の一種です。これらは、古典的なビタミンK拮抗抗凝固剤がほとんど効果を発揮しない動脈循環において有効です。 ^[2]

抗血小板薬は、血栓性疾患、特に心筋梗塞や虚血性脳卒中の一次予防および二次予防に広く使用されています。^[1]

これらの薬剤の1つ以上を用いた抗血小板療法は、一次止血における血小板活性化プロセスを阻害することで、血栓の形成能力を低下させます。抗血小板薬は、血小板活性化に関与するプロセスを可逆的または不可逆的に阻害し、血小板が互いに付着したり、損傷した血管の内皮に付着したりする傾向を低下させます。^[3]

^{抗血小板薬は、安定[4]}および不安定^[5] 虚血性心疾患の治療における主な推奨事項の1つです。最も一般的には、合併症のない安定狭心症の場合、および不安定狭心症の一部の場合に、アスピリンが単剤療法として使用されます。患者がアスピリンに耐えられない場合、代わりにADP/P2Y阻害剤が単剤療法として使用されることがあります。より重篤で複雑な症例は、2剤抗血小板療法、または場合によっては直接経口抗凝固薬を含む3剤療法で治療されます。^[6]臨床医は、患者のリスクと併用療法に伴う出血リスクの増加とのバランスをとる選択を行う必要があります。^{[4] [5]}

多くの場合、アスピリンとADP/P2Y阻害剤^[7]（クロピドグレル、プラスグレル、チカグレロルなど）の併用は、どちらかの薬剤を単独で使用するよりも高い効果を得るために使用されます。これは「二重抗血小板療法」（またはDAPT ）として知られています。DAPTは、不安定狭心症、 NSTEMI心筋梗塞、およびその他の高リスク血栓性疾患の患者、または発症リスクが高い患者に使用されます。 ^{[5]二重抗血小板療法は、心臓発作、}脳卒中、および全体的な心血管疾患による死亡率を大幅に低下させることがわかっていますが、重篤な出血のリスクを大幅に高めるため、低リスク患者には使用されません。^[8]

抗血小板薬の種類には以下のものがあります。

• アデノシン二リン酸（ADP）受容体阻害剤
  • カングレロール（ケングレアル）
  • クロピドグレル（プラビックス）
  • プラスグレル（エフィエント）
  • チカグレロル（ブリリンタ）
  • チクロピジン（チクリッド）
• アデノシン再取り込み阻害剤
  • ジピリダモール（ペルサンチン）
• 糖タンパク質IIB/IIIA阻害剤（静脈内投与のみ）
  • アブシキシマブ（レオプロ）
  • エプチフィバチド（インテグリリン）
  • チロフィバン（アグラスタット）
• 不可逆的シクロオキシゲナーゼ阻害剤
  • アスピリン
  • トリフルサル（ディスグレン）
• ホスホジエステラーゼ阻害剤
  • シロスタゾール（プレタール）
• プロテアーゼ活性化受容体1拮抗薬（プロテアーゼ活性化受容体1、 別名PAR-1を阻害する）
  • ヴォラパクサール（ゾンティビティ）
• トロンボキサン阻害薬
  • トロンボキサン受容体拮抗薬
    • テルトロバン
  • トロンボキサン合成酵素阻害剤

動脈血栓症の予防と治療は、血栓症や血栓塞栓症のリスクが心臓発作、肺塞栓症、脳卒中などの悲惨な結果につながる可能性がある特定の病状の患者にとって不可欠です。^[3]抗血小板薬の使用が必要な患者は、心房細動の有無にかかわらず脳卒中、あらゆる心臓手術（特に人工弁置換術）、安定狭心症、不安定狭心症、心臓発作などの冠状動脈性心疾患、冠動脈ステントを使用している患者、末梢血管疾患/末梢動脈疾患、および心尖部/心室/壁内血栓の患者です。^[3]

確立された動脈血栓症の治療には、抗血小板薬の使用と血栓溶解療法が含まれます。抗血小板薬は、動脈血栓症の発症に重要な血管損傷部位での血小板の活性化を変化させます。

• アスピリンとトリフルサールは、酵素 COX を不可逆的に阻害し、血小板中の TXA ₂ (トロンボキサン - 環状 AMP を低下させ、血小板放出反応を開始する強力な血管収縮剤) の生成を減少させます。
• クロピドグレルはIIb/IIIa複合体のADP依存性活性化に影響を与える
• ジピリダモールは血小板ホスホジエステラーゼを阻害し、サイクリックAMPの増加を引き起こし、PGI ₂の作用を増強し、TXA _{2の作用に対抗します。}
• エポプロステノールは、腎透析（ヘパリンの有無にかかわらず）中に血小板凝集を阻害するために使用されるプロスタサイクリンであり、原発性肺高血圧症にも使用されます。
• 糖タンパク質 IIb/IIIa 受容体拮抗薬は、血小板上のフィブリノーゲンおよびフォン ヴィレブランド因子の受容体を阻害します。3 つのクラス:
  • マウス-ヒトキメラ抗体（例：アブシキシマブ）
  • 合成非ペプチド（例：チロフィバン）
  • 合成ペプチド（例：エプチフィバチド）

抗血小板療法は手術中の出血リスクを高める可能性があるが、治療を中止すると心筋梗塞などの他の血栓性疾患のリスクが高まる可能性がある。^[9]これらの薬剤と周術期のリスクとベネフィットの比を考慮する場合、薬剤の投与を中止して血栓が形成されるリスクと、薬剤の投与を継続した場合に手術中または手術後に出血するリスクを比較検討する必要がある。^[10] 5件のランダム化比較試験を含む2018年のコクランレビューでは、非心臓手術に対する抗血小板療法の継続または中止は、死亡率、手術を必要とする大出血、または虚血性イベントに違いをもたらさないことを示唆する確実性の低いエビデンスが見つかった。^[9]同じレビューでは、治療の継続または中止が輸血を必要とする出血の発生率にも大きな違いをもたらさないという確実性の中程度のエビデンスが見つかった。^[9]

• 術前バルーン血管形成術 - 患者は術後 2 週間で手術を受けることができます。
• ベアメタルステントには少なくとも1か月のDAPTが必要
• CABG: 患者は冠動脈バイパス手術から回復したらすぐに手術を受けることができ、DAPTの特定の時間は必要ありません。
• 本当に時間的制約のある疾患（2014 ACC/AHA ガイドラインでは 2 ～ 6 週間で治療を進める必要があると定義）の患者の場合、手術をこれ以上延期すると重大な合併症につながる場合、冠動脈ステント留置後 3 か月（90 日）で DAPT を中止できます。このような種類の手術の例には、一部の癌手術や、場合によっては一部の整形外科手術（非緊急/緊急の骨折管理）が含まれます。選択的手術を受ける患者では、DAPT を 6 ～ 12 か月継続することが望ましいです。

歯科医師は、出血を引き起こす可能性のある歯科治療を計画する際に、抗血小板薬を服用している患者の出血時間が長くなるリスクに注意する必要があります。したがって、歯科医師は患者の出血リスクをどのように評価し、どのように管理するかを知ることが重要です。^[3]

歯科治療が出血性合併症を引き起こす可能性とリスクを特定する。^[3]

抗血小板薬の効果は、患者の投薬、現在の健康状態、摂取している食品やサプリメントによって影響を受ける可能性があります。抗血小板薬の効果は増加することも減少することもあります。抗血小板効果が増加すると出血のリスクが高まり、出血が長引いたり過度になったりする可能性があります。抗血小板効果が減少すると出血のリスクは減りますが、血栓塞栓症のリスクは高まります。^[3]複数の抗血小板薬を使用すると、薬物毒性が増加する可能性があります。消化管出血は多くの患者に見られる一般的な有害事象です。^[11]

抗血小板薬の効果を高める可能性のある薬剤：^[3]

• 細胞毒性薬または骨髄抑制に関連する薬（例：レフルノミド、ヒドロキシクロロキン、アダリムマブ、インフリキシマブ、エタネルセプト、スルファサラジン、ペニシラミン、金、メトトレキサート、アザチオプリン、ミコフェノール酸）
• 神経系に影響を及ぼす薬剤（例：選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI））
• NSAIDS（例：アスピリン、イブプロフェン、ジクロフェナク、ナプロキセン）
• その他の抗凝固薬または抗血小板薬

抗血小板薬の効果を低下させる可能性のある薬剤：^[3]

• カルバマゼピン
• エリスロマイシン
• フルコナゾール
• オメプラゾール

NSAIDsには抗血小板作用があるため、血管疾患患者の歯科治療の一環としてNSAIDsを使用することは推奨されません。代わりに、パラセタモールやココダモールなどの単純な鎮痛剤を第一選択とすべきです。NSAIDsが必要な場合、歯科治療の期間が長くなるにつれて出血のリスクが高まります。^[3]

抗血小板薬の効果を高める可能性のある病状としては、以下のものがある：^[3]

慢性腎不全、肝疾患、血液悪性腫瘍、最近または現在の化学療法、進行性心不全、軽度の遺伝性出血性疾患（例：血友病、フォン・ヴィレブランド病）、特発性血小板減少性紫斑病。

抗血小板薬の効果を高める可能性のある食品とサプリメント：^[3]

セントジョーンズワート、イチョウ、ニンニク。

^[3]

• 抗凝固薬
• ニトロフォリン
• 血栓溶解薬