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 火災が発生したインペリアル・フード・プロダクツ工場の揚げ物器 | |
| 日付 | 1991年9月3日 |
|---|---|
| 時間 | 午前8時15分頃 |
| 位置 | ハムレット、ノースカロライナ州、アメリカ合衆国 |
| 座標 | 北緯34°52′53″ 西経79°42′04″ / 北緯34.88139° 西経79.70111° / 34.88139; -79.70111 |
| タイプ | 産業火災 |
| 原因 | 外れたホースから漏れた油圧液がフライヤーによって発火し、作業員は施錠されたドアに閉じ込められた |
| 死亡者（数 | 25 |
| 致命的ではない傷害 | 54 |
| 検死審問 | 米国消防庁 |
| 有罪判決 | エメット・J・ロー、工場主 |
| 料金 | 過失致死罪25件 |
| 評決 | 有罪を認める |
| 文 | 19年11ヶ月（約4年後に仮釈放） |
1991 年 9 月 3 日、ノースカロライナ州ハムレットのインペリアル フード プロダクツ社の鶏肉加工工場で、油圧ラインの応急修理の失敗による火災が発生し、全焼した。操業開始から 11 年の間に 3 度の火災があったにもかかわらず、この工場は安全検査を受けたことがなかった。この火災で 25 人が死亡、54 人が負傷したが、その多くは出口が施錠されていたため脱出できなかった。ノースカロライナ州史上 2 番目に 死者数の多い産業災害となった。
インペリアル・フード・プロダクツはエメット・ローが所有する企業で、1980年に鶏肉製品を生産するためにハムレット工場を買収した。同社は他の工場の1つで安全記録が悪く、ハムレットの建物には火災警報器や作動可能なスプリンクラーシステムが設置されていなかった。理由は今もって論争となっているが、ローは1991年の夏、連邦安全規則に違反し、ほとんどの労働者に通知することなく、ラベルの付いた非常口を含む工場のいくつかの外部ドアを施錠するよう命じた。9月、工場の保守作業員は、チキンテンダーを加工室のフライヤーに送り込むコンベアベルトに接続された漏れのある油圧ラインを間に合わせの部品で交換しようとした。9月3日の午前8時15分頃、彼らはラインを変更した後にコンベアベルトをオンにしたところ、接続部から外れて油圧流体が部屋中に噴き出した。流体は気化し、フライヤーの炎により引火した。数分のうちに火災が施設を包み込み、電話線が切断され、工場内に炭化水素を含んだ煙と一酸化炭素が充満した。
当時、工場には 90 人の作業員がいた。工場の正面玄関から脱出できた者もいたが、出口が施錠されていたり塞がれていたりして出られなかった者もいた。ブラッド・ロー (エメットの息子で同社のオペレーション マネージャー) は、電話線が焼けていたため助けを求めて地元の消防署に向かった。消防士たちは午前 8 時 27 分に現場に到着し、他の消防署に相互援助の電話をかけた。最終的に 100 人を超える医療および救急サービス要員が対応した。荷積み場の配送トラックとゴミ箱が移動され、開口部が作られた。1 人の保守作業員が施錠されたドアを蹴破って自分と同僚数人を救出した。消防士たちは午前 10 時までに火を鎮圧した。死者のほとんどは煙を吸い込んで死亡した。死者のうち 18 人が女性、7 人が男性で、1 人が自動販売機の配達員で残りはインペリアルの従業員だった。
工場は永久に閉鎖され、安全違反で州から過去最高額の罰金80万8150ドル（2023年には180万7823ドルに相当）を科せられたインペリアル・フード・プロダクツは破産を宣言した。生存者は呼吸器疾患、筋肉損傷、認知障害など長期にわたる健康被害に苦しんだ。ローは過失致死罪25件で有罪を認め、懲役20年の判決を受け、そのうち約4年間服役した。ノースカロライナ州議会は内部告発者保護を含む14の新しい労働者安全法を可決し、州の検査官団は60人から114人に増員された。
背景
ハムレットのインペリアル・フード・プロダクツ工場
エメット・J・ローは、1970年代に以前の雇用主であるエンパイア・フローズン・フーズから食品加工工場を買収した後、ペンシルベニア州ムージックにインペリアル・フード・プロダクツ・インコーポレイテッド（通称インペリアル）を設立した。 [1]同社は、鶏肉製品を食料品店や卸売業者に供給した。[2]ローは、1980年9月にノースカロライナ州ハムレットのブリッジズ・ストリート沿いにあった、ほぼ廃止されていたメロ・バターカップ・アイスクリーム工場を購入した。 [3]この場所は、鶏肉の供給業者や市場に近く、ノースカロライナ州の人件費が米国の他の地域に比べて安いことから選ばれた。[4]施設はハムレットの主にアフリカ系アメリカ人の地域に位置していた。[5]レンガと金属細工の平屋建ての建物で、[6]工場の基本構造は20世紀初頭に遡る。[7]建物は稼働前に大規模に改装され、21,300平方フィート（2,000平方メートル）から37,000平方フィート（3,400平方メートル）に拡張されました。建物に加えられた7つの変更には法律で許可が必要でしたが、ローはそれらを申請しませんでした。[8]ローの息子ブラッドは、開設から数年後にオペレーションマネージャーとして新しい工場のリーダーになりました。もう一人の家族であるジェームズニールヘアは、工場長として彼の代理として働きました。[9] [10]ロー家は、多くのシングルマザーと高校中退者を含む、貧困で教育を受けていない人々が大部分の労働者を採用しました。[11]工場では、カット済みの冷凍鶏胸肉からさまざまなカスタムチキン製品を製造していましたが、ほとんどは衣をつけて揚げたチキンテンダーズを製造し、ロングジョンシルバー、レッドロブスター、キャプテンD、ショーニーズなどの地方店舗を含むアメリカ南部のレストランに販売しました。[12]
ノースカロライナ州の法律では、新しい工業事業は操業許可を申請する必要があり、11人以上の従業員を雇用する事業はノースカロライナ州労働省および米国労働安全衛生局（OSHA）に登録することが義務付けられていた。[13] OSHAは連邦政府機関であったが、ノースカロライナ州は1970年代半ばにその安全基準の施行の責任を引き受けていた。 [14]労働省に事業を登録すると、職場は抜き打ち検査の抽選対象になる。ローは事業許可を申請せず、労働省に工場を登録していなかった。[13]ローはまた、市やリッチモンド郡の税務当局に工場を登録せず、役人からそうするように求められたにもかかわらず、地元の固定資産税を一切支払わなかった。[15]インペリアル・フード・プロダクツは、1991年9月までに、地方自治体に対して未払いの税金や水道・下水道料金として数千ドルを支払わなければならなかった。[16]ハムレット市は経済的に不況に陥り、市当局は住民に雇用機会を与えていることを高く評価し、インペリアルを「無慈悲に無視」することを選んだと、市長のロン・ニランドは述べている。1990年までに、同社はハムレット最大の民間雇用主の1つとなった。[17]その年、インペリアルが鶏の余分な油脂を市の下水道に投棄していたことが発覚し、ニランドは同社と争った。ニランドは工場を閉鎖すると脅したが、同社が下水処理方法を変更したため、この件は取り下げられた。[18]
ローは1980年代後半にさらに3つの食肉加工工場を買収したが、その過程で多額の負債を抱えた。[19] 1990年までに、コロラド州の施設は最大の顧客を失い、稼働率が低かった。ジョージア州カミングの施設は2度の火災で被害を受け、アラバマ州の工場は契約していた食品ブローカーが製造した低品質のナゲットを拒否したため閉鎖を余儀なくされた。[20]損失を取り戻し債権者に返済しなければならないというプレッシャーの下、ローはハムレット工場に全力を注いだ。彼とブラッドは生産量を増やすために2交代制を追加し、ラインプロセスをスピードアップした。[21]機器の修理が必要な場合、ブラッドは通常、メンテナンス担当者にスペアパーツで間に合わせの対応をしてコストを節約するよう指示した。[22]
安全上の懸念
ハムレット工場では1980年、1983年、1987年に小規模な火災が発生したが、いずれも安全検査には至らなかった。[17]これらの火災のうち1つは、メロ・バターカップ社が設置したスプリンクラーシステムを機能停止にし、修理されることはなかった。[23] 1983年の事故後、自動二酸化炭素 消火器とフードが揚げ物器のバットの上に設置された。 [7]州の労働安全衛生局の検査官は、1980年代に数回この場所を訪れ、工場の元所有者であるメロ・バターカップ社にリースされていた小さな施設スペースを検査したが、インペリアル社のセクションには一度も訪問しなかった。[24]インペリアル社の施設は職場の安全検査を受けたことはなかった。[25]
ライン作業員は採用オリエンテーションで部分的な安全ガイドラインしか与えられず、火災安全については触れられていなかった。州発行のOSHA安全小冊子を持っている唯一の管理職スタッフは、その内容に困惑した。[26] 1人の作業員が1987年10月にOSHAに苦情を申し立て、休憩室にウジ虫が、女性用トイレにシラミと残骸がいたと主張した。OSHA職員に尋問されたヘアはこれらの主張を否定し、それ以上の措置は取られなかった。[27] 1991年、ノースカロライナ州議会は、すべての地方自治体に7月1日までに消防検査官を任命し、それぞれの管轄区域内のすべての商業ビルを検査して、新しい州の消防法規に準拠していることを確認することを義務付ける法律を可決した。この法律ではこの目的のために資金が割り当てられておらず、ハムレットを含む多くの自治体にはそのような職員を任命する資金がなかった。ハムレット消防署にも、インペリアル工場の緊急消火計画はなかった。[28]
米国農務省（USDA）の食品安全検査官が毎日工場を訪れ、鶏肉の品質を検査し、昆虫や害虫がいないか確認し、施設の労働者と工程が衛生的であることを確認した。[29] 1989年、検査官は、積み込み場とゴミ箱の近くの建物に大量のハエが侵入しているのに気付いた。[30]この問題を解決するため、1991年夏、インペリアルは許可なく、ゴミ箱とゴミ圧縮機の周りに小屋のような構造物を建設した。この小屋には、工場からゴミ箱に通じる内部ドアと、常に外側から施錠する外部ドアがあった。USDAは、施錠されたドアが職場の安全基準に違反していたにもかかわらず、この措置を承認した。[31]ある生産ライン労働者はUSDAの検査官に、施設の安全性について懸念があると語ったが、検査官はそのような問題は自分の管轄外だと言った。[ 32]工場ではこのような盗難が発生していたが、後に他の監督者によってこの要因は軽視された。[33]
休憩室の外部ドアを含む施設の他の出口も施錠されていた。 [34]工場の9つの外部ドアのうち、7つは施錠されていたか、外部から塞がれており、南京錠がかけられた「非常口、塞がないでください」と書かれたドアも含まれていた。ドアが施錠されていることを知っていたのは、ほとんどが保守作業員であるほんの一握りのインペリアル従業員だけだった。保守作業員の1人は、鍵を要求したが断られたと述べた。[35]工場には火災避難計画がなく、労働者は火災訓練を受けたことがなく、フライヤーの近くに消火器は1つしかなかった。[23] [36]火災警報器もなかった。[37]あるライン作業員は、火災予防措置の欠如について管理者に苦情を申し立てようとしたが、同僚は雇用が危うくなると言ってやめるように説得した。[38]ほとんどの労働者は、OSHAに苦情を申し立てることができたことや、連邦労働安全衛生法が安全上の懸念を報告したことに対する報復解雇からの保護を保証していることを知らなかった。[23]工場の緊急時対応計画の欠如、火災警報器の欠如、ドアの施錠と閉塞はすべてOSHA規則に違反していた。[39]州法では職場のドアの施錠も禁止されていた。[40]
インペリアルは1980年代にペンシルバニア州のムージック工場で一連の安全上の問題に遭遇した。1985年に従業員が食用油で重度の火傷を負った後、OSHAは工場の検査を要請した。ローが拒否したため、検査官は捜索令状を取得し、同社にいくつかの違反を指摘した。[41] 2年後、OSHAは匿名の安全苦情を受け、さらに調査した結果、ペンシルバニア州の施設では食品加工における職場での負傷率が全国平均の2倍であることが判明した。[42]検査官は再び工場への立ち入りを求めたが拒否され、別の捜索令状を取得した。検査官は6つの違反を発見し、報告書にローが「OSHAに対する完全な軽蔑」を示したと記した。[43]フォローアップ検査では、非常口の表示が不十分で塞がれているなど、合計33件の健康および安全に関する違反が記録された。[43]安全検査官とムージックの労働組合に不満を抱いたローは、1989年に施設を閉鎖した。検査官は報告書にハムレット工場の存在を記し、調査を提案したが、この点については何も行われなかった。[44]インペリアルの安全記録が悪かったため、同社はノースカロライナ州の指定リスクプールに入れられて初めて、リバティ・ミューチュアルから労働者災害補償保険を取得した。 [45]
火
油圧ライン修理
1991年のレイバーデーの週末、工場のメンテナンス作業員は、加工室にある長さ29フィート（8.8メートル）、容量300ガロンのスタインフライヤーにチキンテンダーを運ぶコンベアベルトの油圧システムを点検した。前の数か月間、機械ボックスとベルトを接続する油圧ラインの1つが定期的に漏れていた。工場の主任整備士のジョン・ガニオンは、漏れているホースの交換に必要な特定のラインとコネクタを購入する資金をブラッド・ローに求めた。ローは父親に相談し、費用が高額であるとして要求を断り、メンテナンス作業員は代わりに予備のラインを使用した。[46 ]インペリアルの労働者は、レイバーデー後の1991年9月3日火曜日の午前8時にシフトを開始した。[47] [35]その朝、保守作業員は油圧修理を再考した。彼らが使用した配管が標準部品よりも長く、余分な長さが床に落ちていたため、つまずく危険があると判断した。[48]
メンテナンス作業員は、金ノコで配管を短くし、即席のコネクタで機械ボックスに再接続することを決定した。[49] [50]配管の定格は3,000ポンド/平方インチ（21 MPa）で、通常の動作圧力は1,500 psi（10 MPa）以上変動することはなかった。[50]スタインフライヤーのマニュアルでは、油圧作動油などの可燃性液体を取り扱う前に熱源をオフにするよう推奨されている。[36]調理器の温度はサーモスタットで制御され、一定温度375 °F（191 °C）に保たれ、設計により15 °F（8.3 °C）まで可変であった。[51]修理工たちは、フライヤーの炉が再び375°Fまで加熱されるまでに最大2時間かかる可能性があり、工場のワークフローが遅れ、ブラッド・ローを怒らせる可能性もあるため、非活性化を行わないことに決めました。[36]
発火と逃走の試み
火災は午前8時15分頃、[6]整備士がコンベアベルトをオンにした数秒後に発生しました。[52]即席のコネクタが通常の動作圧力まで上げられたとき、800～1,500 psi (5.5～10.3 MPa) でラインから分離し、油圧液を激しく噴射し始めました。油圧液はフライヤーの加熱ラインに飛び散り、すぐに蒸発しました。[50] [52]この蒸気はフライヤーの炎に入り、比較的引火点が低いため、すぐに発火しました。破裂した油圧ラインから50～55 US ガロン (190～210 L、42～46 imp ガロン) の油圧液が火の中に送り込まれ、電気系統の故障によりポンプが停止しました。[50]油圧作動油、鶏の脂（加工室の床と壁に付着していた）、フライヤータンクの大豆油（二酸化炭素消火システムとフードにより遅れて発火）の混合燃料により、火は拡大し続けた。ガス調整器が焼損して漏れ始めたため、天然ガスも火に加わった。作業員の報告によると、工場は2分も経たないうちに炎に包まれたという。[52] [53]
火は非常に高温だったため、耐火設計の施設のケムライト天井タイルが燃え上がった。数分のうちに、火事は電力線と電話線を切断し、工場の屋根に穴をあけた。[52]天井のガス管が破裂して火事になり、後に別の管が爆発した。[54]炭化水素を含んだ煙（数回呼吸するだけで人を無力化する可能性がある）が大量に発生し、視界を遮るとともに火災は大量の酸素を消費し、[50]有毒な一酸化炭素も大量に発生した。[55]工場では、フォークリフトで簡単に出入りできるように、ドアの代わりに部屋と部屋の間に空間を設けており、唯一の障壁は冷気を閉じ込めるためのプラスチックのカーテンだけだった。この配置により、煙と熱が急速に広がった。壁と床は硬くて滑らかな表面であったため、熱と煙を吸収できる物質の量が限られていた。[51]火事は事実上施設を分断し、マリネ室と梱包室の労働者は施錠されていない工場の正面玄関から逃げることができたが、加工室とトリム室の労働者は休憩室、機器室、荷積み場、ゴミ箱に向かって退避せざるを得なかった。[52]加工室では7人の労働者が炎に閉じ込められた。[56]何人かの労働者は逃げ惑う際に外傷を負った。[57] [54]
荷積み場へ逃げた労働者たちは、運転手が運転席で眠っていたトレーラーハウスの配送トラックによってベイの出口が塞がれているのを発見した。休憩室へ向かったグループは、エアコンユニットを窓から押し出そうとした。開けることができなかったため、彼らのうち数人は荷積み場へ行き、出口が塞がれているのを見て近くのドアから脱出しようとしたが、そのドアは外側からゴミ箱で塞がれていた。近くにある別のドアは外側から南京錠がかかっており、労働者たちはそのドアを蹴破ろうとした。この試みの後、労働者の一団は煙と炎を避けるために近くのクーラーに退避したが、ドアは完全に閉まらず、一酸化炭素がコンパートメント内に浸入した。[55]他の労働者は荷積み場とゴミ箱の近くに留まった。[58]
緊急対応と死傷者
ブラッド・ローは消防署に電話しようとしたが（ハムレットには一般的な911緊急ダイヤルシステムがない[59]）、電話回線は使用不能だった。その後、彼は車で数ブロック先のハムレット消防署まで行き、午前8時22分に到着した。当時勤務していた消防士は、キャプテン・カルビン・ホワイトを含む2人だけだった。ローはホワイトに「インペリアル・フーズで火事だ。助けて！すぐに助けて！」と言った。[58]彼は、労働者がまだ工場内にいることには触れなかった。[58]キャプテン・ホワイトは午前8時24分に事件に対応し[60]、3分後に現場に到着した。到着すると、ホワイトは火災が深刻であることに気づき、ロッキンガム消防署に相互援助の電話をかけた。 [59] [61]この時までに、約20人の労働者が施設の外に倒れており、3人が死亡していた。[62]近隣住民は悲鳴を聞き、工場から煙が見え、トラックの運転手を起こしに行った。ハムレット市の職員は、ゴミ箱をトラクターに鎖でつなぎ、建物から引き離して、職員が脱出できる隙間を作った。[63]インペリアルの保守作業員ボビー・クイックは、休憩室の北側の外のドアを蹴破ることに成功したが、その過程で脊椎の椎間板が破裂した。 [54] [64]このドアから10人の職員が逃げることができ、クイックは別の部屋で女性を救出し、外に連れ出した。[54]別の出口は、職員が外から開けた。[65]
現場に最初に到着した2人の消防士は、逃げ出した工場労働者に酸素を投与し、数人に心肺蘇生法を施した。 [66]救急隊員が緊急事態の程度を認識すると、イースト・ロッキンガム消防署とノースサイド消防署に相互援助要請を行った。 [67] [7]ハムレット消防署長のデイビッド・フラーが緊急対応の指揮を執った。フラーとハムレット消防署は、複雑な火災の経験があるという理由で、8.5マイル（13.7km）離れたコルドバ消防署にも援助を要請した。さらにフラーは、リッチモンド郡緊急医療サービス部隊と、エラーベとホフマンの救助隊にも援助を求めた。[67]最終的に100人を超える医療および救急サービス要員が現場に向かい[57]、ハムレット市の災害計画に基づいて地方自治体の資源が割り当てられた。[7]
ドビンズハイツのボランティア消防署に支援は要請されなかった。火災現場から車で5分のドビンズハイツのアフリカ系アメリカ人が大多数を占める地域に拠点を置く同署には、インペリアルの従業員を知っているボランティアが多数いた。[68]火災の知らせを聞くと、ボランティアの大半が署に集まり、アーネスト・キャノン消防署長がフラー氏に電話をかけ、支援の準備ができていることを伝えた。フラー氏はキャノン氏に、支援が必要になったら電話すると伝えたものの、折り返しの電話はしなかった。キャノン氏は工場に向かう前に、さらに2回フラー氏に電話をかけようとした。工場に到着すると、フラー氏は、インペリアルの施設で必要になった場合や、ハムレットで別の火災や事件が発生して介入が必要になった場合に備えて、ドビンズハイツの消防士を待機させておく必要があると伝えた。[67]
ハムレットと郡内からさらに多くの消防士が到着し、建物に入ろうとした。[66]ハムレット消防署は工場のフロアプランを持っていなかったため、加工室の熱と煙が強すぎることが判明したため、消火チームは後退を余儀なくされた。[69]チームは機器室から建物に再進入し、午前10時までに火を鎮圧し、[70]最終的にAFFフォームを使用してフライヤーの油槽周辺の炎を消火した。[7]捜索救助活動は午前8時45分頃に始まり、午後12時20分過ぎに終了し、加工室の隅の冷凍庫付近で建物の最終捜索中にギャニオンが回収された。 [71]ギャニオンはまだ生きており、医師が現場で気管切開を行ったが、病院に着く前に死亡した。[72]荷積みドック近くの冷蔵庫で12人の遺体が回収された。[50]加工室の北側で7人の作業員が死亡し、トリム室では3人が死亡した。[73]
救助隊は現場で死亡した犠牲者を袋に詰め、ハムレット消防署所有の冷蔵トレーラートラックに積み込んだ。[66]死傷者は合計で25人が死亡、54人が様々な程度の負傷をした。[6]死者のうち、18人が女性で7人が男性だった。[6]ほとんどが貧困層だった。[74]死亡した工場労働者のうち、12人がアフリカ系アメリカ人で、12人が白人だった。白人の配達ドライバーは自動販売機に商品を補充するために工場にいる間に亡くなり、現場で消防士である彼の息子に認識された。[75]検死の結果、死者のほとんどは直接の炎による負傷ではなく、煙を吸い込んだことが原因であることが判明した。 [50] ウィンストン・セーラム、チャペルヒル、ダーラム、シャーロットからの救急航空機がハムレットの病院から患者数名を収容し、彼らの出身都市の火傷治療室に搬送した。 [7]翌日、ショーニーズは回収可能な鶏肉製品を回収するためにトラックを派遣した。[76]
余波
反応
その後、ハムレット火災のニュースが放送された後の9月3日、OSHAはインペリアルのジョージア工場の安全性に関する匿名の苦情を受けた。OSHAは同日、同工場を検査するという異例の措置を取った[77]。その結果、スプリンクラーシステムが機能していないこと、非常口が不適切であること、避難計画がないことを発見した。[78]同工場は調理器具の上に自動消火器がないため、労働者に差し迫った危険があると判断した[79]。インペリアルは改善されるまで自主的に操業を停止した。ジョージア工場は、現場に消防隊を編成した後、OSHAからの異議なく、新しい消火システムを設置する前に操業を再開した。[77]南部各地のその他の食品加工工場も、火災予防策を見直すことを決定した。[80]地域のビジネス界の著名人はロー氏から距離を置き、彼の会社を「悪党」と評した。[81]同様の名前を持つゴールドズボロを拠点とするサンドイッチ製造業者のインペリアル・フーズは、インペリアル・フード・プロダクツとの混同を避けるために社名を変更した。[82]
この火災はメディアの注目を集め、全国からジャーナリストがハムレットにやって来た。[83]彼らは火災の犠牲者とそれが町に与えた影響を詳しく報道した。[84]新聞各紙はすぐにローの経歴とノースカロライナ州における労働安全衛生局の執行の歴史を調査し、[85]この事件は主に規制執行の崩壊の結果であると描写した。[86]エメット・ローは当時ジョージア州アトランタの近くにいて、事件の24時間以内にハムレットに到着した。ラジオのジャーナリストが彼に施錠されたドアについて尋ねたが、彼はそれについて何も知らないと否定した。シャーロット・オブザーバーの2人の記者が工場の向かいにあるインペリアルのオフィスに入り、ローと会おうとしたが、彼は彼らを追い出し、身元を明かすことを拒否した。ハムレット市長のアビー・コビントンとローと交流した他の人々は、彼が感情的に取り乱しているように見えたと報告した。到着から数日後、彼は工場の従業員に短い手紙を書き、火災を「事故」と呼び、「悲劇」と呼んだ。[87]一方、インペリアルの債権者は融資の返済を要求した。[88]これらの課題に直面して、10月9日、ローは労働者に別の手紙を送り、インペリアルが「短期および長期の債務を融資する取り決めを行うことができない」ため工場は再開されないと述べた。[88] [89]
批判に対する反応
フラーは調査官のために緊急対応を評価するよう求められた。彼は、事故現場の配置を考慮すると、人員と装備は十分すぎるほどあったと述べた。[7]当初、ドビンハイツのボランティアからの援助を断った理由を尋ねられたフラーは、「援助は受けすぎることもある」と答えた。[70]別の機会に同様の質問を受けたフラーは、ドビンハイツの消防士は工場火災と戦う資格がなく、待機させられることを「光栄に思う」べきだったと示唆した。[70]これに対してキャノンは、自分の部下が救助活動に協力できたはずだと主張し、「それは人種の問題だった。我々は（フラーの）ボランティアと同じ資格を持っている。彼らが偏見を持っていることは知っている。ハムレットはドビンハイツを常にそのように見ていた」と述べた。[90]フラーはこの告発を否定し、緊急対応チームは人種的に多様であり、ドビンズハイツに助けを求めなかったのは「経験豊富な人員とリーダーシップ」が不足していたためだと主張した。[91]キャノンはこの説明を否定し、火災後にインタビューを受けた数人の黒人住民は、ドビンズハイツのボランティアが派遣されなかったのは人種差別のためだと同意した。 [92]不満を持った住民は後にこの論争を「消防署事件」と呼んだ。[93]
ノースカロライナ州捜査局(SBI) がフラー氏に事情聴取をしたところ、フラー氏はゴミ箱近くのドアが施錠されていることを知っており、工場労働者が窃盗をしないようにするために必要だと信じていたと語ったと伝えられている。インペリアル社の保守監督者キム・マンガス氏は後に公証人による供述書で、ハムレット消防署に鍵を渡し、安全上の問題ではないと信じていたと宣誓した。[94]フラー氏は、消防士は強制侵入の装備をしていたため、自分の部下は鍵を持っておらず、また必要もなかったと公に述べた。フラー氏は後に、自分がドアの施錠を承認したという噂や、インペリアル社のオーナーが工場の問題を無視する見返りに部下に無料のチキンテンダーを賄賂として渡したという噂を否定した。[95]
調査
SBIは9月4日に火災の調査を開始した。[96]災害を生き延びた労働者が聞き取り調査を受けた。[97]ノースカロライナ州労働局長 ジョン・C・ブルックスはOSHAの現場への立ち入りを拒否した。[98]調査員は、少なくとも1つのドアに、ドアを蹴破ろうとした人が付けたへこみを発見した。[57]コヴィントンはまた、ノースカロライナ州保険局副局長ティモシー・ブラッドリーに調査を依頼した。[99]州の調査結果に関する彼の予備報告書は9月6日に発表された。[97] [99]この報告書は、出口のいくつかが塞がれていなければ、労働者の死亡者数はより少なかったであろうことを示唆した。[97]ハムレットの医療責任者は、工場が安全基準を満たしていれば、死亡した25人のうち24人が生き残っていただろうと述べた。[100] SBIは最終的に14人の捜査官をこの事件に割り当て、彼らは1,800時間を費やして火災に関する2,500ページの報告書をまとめた。[101] [102]ノースカロライナ州労働省は、「経営の唯一の優先事項は生産とUSDAの要件の遵守だった」と結論付けた。[103] USDAが火災安全問題を無視した理由を記者に尋ねられた同省の主任検査管理者は、食品検査官は火災違反を観察する訓練を受けておらず、違反を報告する責任も負っていないと述べた。[103]ブルックスは、自分の部署が工場を検査できなかったのは資金と人員の不足のせいだとし、連邦政府がより厳しい基準を施行しなかったことを非難した。[104]
米国消防庁も報告書をまとめた。報告書は「生命安全規則を施行する必要がある」と勧告し、安全違反を認識できるよう州や連邦政府の異なる機関の検査官が相互に訓練を受けることを提案した。[105]
刑事訴訟
ブラッドリーによる工場の状況に関する最初の評価（ドアの施錠を含む）は、火災の数日後にハムレットの市政府に提出された。コビントン市長とフラー消防署長は、刑事告訴を求めた。[106]フィラデルフィアを拠点とする労働組合の安全組織であるフィラポッシュは、ローの顔を印刷して殺人容疑を訴える模造指名手配ポスターを印刷し、他の労働擁護団体と協力してローの逮捕を求める請願書を作成した。[89]ブルックスはまた、地方検察官のキャロル・ローダーに工場の経営者を殺人罪で起訴するよう勧告した。ローダーは、ロー、ヘア、マンガスに対する告訴を検討するために大陪審を招集した。陪審はマンガスの告訴に反対票を投じたが、1992年3月10日、ローとヘアを過失致死でそれぞれ25件の罪で起訴した。[37]彼らは3日後に当局に出頭した。[10]
エメット・ローは弁護のためにジョセフ・B・チェシャーV.を雇った。[107]チェシャー自身の説明によると、チェシャーは事件のいくつかの側面について話し合い、ローのために司法取引を成立させる可能性を探るためにローダーの事務所まで車で行った。ローダーは死亡した工場労働者を軽視し、工場からの窃盗事件を強調し、彼らを「卑劣な黒人の集団」と呼んだとされている。[108]刑事裁判は行われなかった。エメット・ローは検察官と司法取引を行い、1992年9月14日にすべての過失致死容疑で有罪を認めた。息子やヘアーに対する起訴は行われなかった。[109] [110]彼は懲役19年11ヶ月の刑を宣告され、 5年未満で仮釈放の資格を得た。多くの元工場労働者と影響を受けた家族は判決に不満だった。[111]ローは1994年3月に仮釈放の資格を得て、刑期のわずか4年後に釈放され、ジョージア州で人知れず引退した。[54] [112]
火災に関する公式調査の結果、ノースカロライナ州労働省は、インペリアル・フード・プロダクツに対し、83件の労働安全衛生法違反で80万8150ドル（2023年には180万7823ドルに相当）の罰金を科した。これは同州史上最高額の罰金である。ロー氏は当初、この高額な罰金を「不合理」と非難し、連邦当局に印象づけ、州が施行する労働安全衛生プログラムを連邦当局が引き継ぐのを阻止するために科されたと主張した。[113]彼は後に労働省に「この事業について知っていたため、安全な職場だと信じていた」と手紙を送った。[113]インペリアルは最終的に破産を宣告し、罰金は支払われなかった。[114]
火災後、弁護士たちがハムレットに押し寄せ、1991年12月までには生存者と被害者の家族の大部分が弁護士を雇っていた。[115] 1992年初頭までには、100件を超える訴訟がロー家とインペリアルに対して起こされていた。[116]エメット・ローは自己破産を宣言し[114] 、1992年8月から破産裁判所での手続きを開始し、現金や重要な価値のある資産は持っていないと主張した。この主張は最終的に裁判所によって確認された。[117]被害者の弁護団はその後、インペリアルの保険会社であるアメリカン・インターナショナル・グループ、US火災保険会社、リバティ・ミューチュアルから支払いを受けることに注力した。リバティ・ミューチュアルは労働者災害補償金を支払ったが、工場の状況が非常に危険であったため、当初3つの保険会社はそれ以上の支払いを拒否した。1992年12月までに和解が成立し、被害者に1,610万ドルが支払われた。不法死亡訴訟では17万5000ドルから100万ドルの支払いが認められ、負傷訴訟77件では2500ドルから100万ドル以上の和解が認められた。[118]生存者とその家族は1993年に、災害の一因となったとしてスタイン（フライヤー製造会社）やケムライト（天井タイル製造会社）を含む41社を相手に別の訴訟を起こした。裁判官は最終的に原告に2400万ドルの支払いを命じ、訴訟費用を差し引いた後、各社は3万5000ドルから7万ドルを受け取った。[119]
原告団の1つはハムレット市政府を訴え、消防署が工場を検査しなかったことと、災害当日の遅れが死者数の増加につながったと主張した。市議会の支援を得て、市の保険会社ハーレーズビル・グループは和解し、原告に25万ドルから50万ドルを支払った。他の原告団はノースカロライナ州労働省を訴え、州の過失により被害者はノースカロライナ州不法行為請求法に基づいて補償を受ける権利があると主張した。ノースカロライナ州最高裁判所は最終的に5対2の投票で、同省がインペリアル工場を検査しなかったことは怠慢ではあったが、「損害賠償を請求できるような過失ではない」との判決を下した。[120]
政府改革
ノースカロライナ州知事ジェームズ・G・マーティンは、火災について質問されると、州は労働慣行を大幅に変更する必要はないと述べ、労働委員として適切な監督を行わなかったとしてブルックスに責任を転嫁した。大衆の怒りが高まっていることを感じ取ったマーティンは、数日後に立場を変え、さらに24人の安全検査官の増員、州の火災検査チームの創設、安全違反を報告するためのヘルプラインの設置、安全上の問題を認識して報告できるように農務省職員のクロストレーニングを提案した。[121]マーティンは、州における労働安全衛生法の施行責任を連邦政府に戻すというAFL-CIOの提案を拒否し、そのような行動は潜在的な「侵入」であると非難した。[122]
9月20日、ブルックスはOSHAの職員と会談した。彼は労働検査に対する資金をマーティン知事の増額に合わせるよう要請し、ノースカロライナ州が職員を訓練できるまでの間、一時的に24人の検査官を州に貸し出すよう要請した。その後まもなくOSHAは州と交渉し、民間部門における差別苦情の管轄権を引き受けることにした。10月4日、連邦機関はブルックスに、州が施行するOSHAプログラムに連邦職員の執行権限を強化するいくつかの変更を承認するよう要請した。ブルックスは拒否し、10月23日OSHAは一方的に制度の条件を変更し[123]、州のプログラムから独立して行動するために14人の検査官をノースカロライナ州に派遣した。これはOSHAがこれまでに取ったことのない措置だった。[124] [125]
1992年1月9日、米国労働長官リン・マーティンは、ノースカロライナ州の当局者に対し、労働安全衛生規制の執行を改善する期限を90日に設定し、さもなければ連邦政府機関が引き継ぐと宣言した。[126]ノースカロライナ州議会は、その結果、内部告発者保護を含む14の新しい労働者安全法を可決した。検査官団は60人から114人に増員され[127] 、安全基準の故意の違反に対する最低刑が引き上げられた。[25] 1992年5月、ブルックスは、ブルックスの無能さを批判した議員ハリー・E・ペイン・ジュニアとの民主党 予備選挙に直面した。ペインは選挙に勝利し、労働省を強化すると約束した。 [128]ブルックスは、任期を終える際も、火災前の労働省の行動を擁護し、州政府の改革を称賛し、「これらは前例のない取り組みだ。イメージの問題は、時間が経てば自然に改善されるだろう」と述べた。[129]州が監視する安全違反に対する平均罰則はその年に倍増した。[105]
この火災を受けて、OSHAは州が運営する22の執行プログラムを見直し、警報器、スプリンクラー、施錠されていない出口などの火災安全対策の必要性について雇用主に注意を促す全国キャンペーンを開始した。[102]米国下院教育労働委員会もこの火災に関する公聴会を開催し、OSHAとノースカロライナ州の安全基準の執行はどちらも効果がなかったという結論を下した。[130]委員長のウィリアム・D・フォードは、災害を受けてOSHAへの予算増額を提案したが、労働長官に拒否されたと述べた。[131]チャーリー・ローズ下院議員は、食品検査官に安全上の問題を探すことを義務付ける法案を提出すると脅した。[105] 1994年、USDAとOSHAは、USDAの食品安全検査官が職場の安全違反を認識しOSHAに報告するための訓練を受けることで合意した。2021年現在[アップデート]、USDAの食品検査官がOSHAに通知を送ったという証拠はない。[105] [132]
ハムレットへの影響
火災への直接対応で、ハムレット市は警察費用として3万ドル、消防設備の損失として1万ドル、管理費として8,000ドルを費やした。[133]インペリアル工場は永久に閉鎖され、215人の雇用が失われた。[112]合計49人の子供が孤児になった。[134]市議会は30日間の服喪を認め、半旗を掲げるよう命じた。[135]全国から哀悼の意が市役所に郵送された。[ 97]
ノースカロライナ州雇用安定委員会、ノースカロライナ州弁護士会、リッチモンド郡ユナイテッドウェイ、ハムレット牧師同盟など15を超える政府機関と非営利団体が協力し、生存労働者と被害者の家族に緊急援助と失業手当を提供する被害者支援センターの設立を調整した。[136]その他の救援資金は、AFL-CIO、社会保障局、インペリアルの損害保険会社リバティミューチュアルなどの労働組合から提供された。[16]複数の全国企業、地元企業、ボランティアが被害者を支援するために資金やその他のリソースを提供した。[135]雇用安定委員会は、火災生存者が他の職を見つけるのを支援するための教育および職業訓練プログラムの創設に資金を提供したが、1992年9月までに新しい職を見つけた生存者はわずか20人程度と推定された。[133]
火災の生存者は、事故により呼吸器疾患、筋肉損傷、認知障害など長期にわたる健康被害を受けた。[134]町の規模が小さかったため、ハムレットの消防士の多くは犠牲者の一部または全員を知っており、精神的な問題を抱えていた。火災後には50～60人がカウンセリングを受けた。[137]心理学者は、生存者と犠牲者の家族の間で、心的外傷後ストレス障害（PTSD）に関連する不安や行動の割合が高いことを発見した。[138] 1997年にこの地域で当時10～16歳だった子供たちを対象に行われた自己申告調査では、心的外傷後ストレス症状のレベルは火災にどれだけさらされたかによって上昇し、アフリカ系アメリカ人の子供は白人の子供よりも危険にさらされ、女の子は男の子よりも危険にさらされていることが判明した。[139] [140] 2000年までに、生存者の一部は負傷の合併症で死亡した。[54]薬物（鎮痛剤を含む）やアルコールに依存するようになった人もいれば、損害賠償金や訴訟和解金をめぐって激しい家庭内紛争に巻き込まれる人もいた。[141] [54]
災害から数年後、元従業員や、元学校長のアレン・マスクや牧師のトミー・ルグランを含むアフリカ系アメリカ人コミュニティのメンバーは、この建物が地元住民に悪影響を及ぼし、公衆に潜在的な健康被害を及ぼしているとして、市に工場跡地をブルドーザーで撤去するよう訴えた。[142]生存者を研究した数人の心理学者は、PTSDに苦しむ元従業員にとって、この工場がトラウマの引き金になったと考えている。 [143]市当局は当初、ローズ夫妻に現場の清掃を依頼したが、彼らは応じず、財政的に応じることができなかった。市の指導者たちは予算上の懸念から、自ら解体費用を負担することを拒否したが、マスクとルグランのロビー活動は、1990年代後半に州上院議員のウェイン・グッドウィンと米国下院議員のロビン・ヘイズの注目を集めた。 [144]ヘイズは米国議会を説得して、市に5万ドルの補助金を出して敷地を浄化するよう求めたが、市当局は補助金を断り、市の弁護士が「未解決の責任問題」を理由に浄化作業を開始しなかった。[145] 2002年8月、グッドウィンとPTSDの研究者は州保健局長を説得し、インペリアル施設を「公害」と宣言させた。[146]州議会は工場跡地の撤去に7万8000ドルを充当し、その後数ヶ月で敷地は整地され[146]、最終的に公園となった。ハムレットは連邦と州の補助金から合計1300万ドルを敷地の浄化と経済活性化を目的とした関連活動に費やした。[134]
遺産
1992年、ハムレットのシティ レイクで火災一周年を記念する式典が開かれた。コビントン市長が主催し、ほとんどが白人の聴衆が出席したこの式典は、亡くなった犠牲者の名前が刻まれた花崗岩の記念碑の除幕で幕を閉じた。[147]ハムレットの教会では別の追悼式典が開催され、政治家で牧師のジェシー ジャクソンが、ほとんどがアフリカ系アメリカ人の聴衆を前にメイン スピーカーを務めた。[148]この式典で 2 つ目の記念碑が建てられた。[54]コビントンと市議会は、ジャクソンが事件を政治化し、人種間の緊張を高めると考え、湖畔での式典への招待を正式に辞退した。[149]アフリカ系アメリカ人コミュニティの一部のメンバーは、市の指導者が自分たちの懸念を無視しており、火災はすでに存在していた人種の違いを明らかにしただけだと考えていた。[150] 3 つ目の記念碑は後に、工場跡地に建てられた。[151]
ジェロ・ビアフラとモジョ・ニクソンは、この事件について「ハムレット養鶏場惨事」という曲を書き、1994年のアルバム『Prairie Home Invasion』に収録した。[152] [153]この主題に関する架空の小説『A Southern Tragedy, in Crimson and Yellow 』がローレンス・ナウモフによって書かれ、2005年に出版された。[154] [155]ハワード・L・クラフトは、インペリアルの女性従業員の体験に基づいて、2017年にデビューした架空の劇を書いた。[156] [157]
この火災は、1925年のコールグレン鉱山の災害に次いで、ノースカロライナ州史上2番目に死者数の多い産業災害であった。[158] 1911年のトライアングル・シャツウエスト工場の火災など、アメリカ史上の他の産業災害とは異なり、ハムレットの火災に対する世間の関心は急速に薄れた。[114]ローの過失致死罪での有罪判決は、主要新聞によって無視されるか、簡単に言及されるだけだった。[84]歴史家ブライアント・サイモンは、1911年の災害とは異なり、ハムレットの火災は「州や国での議論を根本的に変えなかった。世界を違った見方にさせることもなかった。汚れ仕事をする人々を本当に目立たせることもなかった。工場の現場での人々の人生を変えることもなかった。支出や優先順位の根本的な変化を伴わなかった」と書いている。[105]
サイモンは、ハムレット火災が発生したのは「この場所や人々だけでなく、国全体が、最も弱い人々を守ることを基本的にあきらめていたためだ」と主張した。「何よりも、アメリカは安っぽい考えに支配されてしまった。権力者は、質の良い食材、人的資本への投資、強力な監視と規制よりも、安い食品、安い政府、安い命を重視した。しかし、1991年のインペリアル・フード・プロダクツの火災の話が明らかにしているように、安っぽい政策には代償が伴った」。[159] ヘリテージ財団フェローのジョン・フッドは、「ハムレット火災やその他の職場での災害は悲劇的で、良い記事やニュース映像になるが、米国の労働者の安全についてはほとんど何も語っていない。そして現実には、労働者の安全は何十年も改善されてきたのだ」と主張した。[160]
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