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米国医師免許試験（USMLE ）は、米国における医師免許取得のための3段階の試験プログラムであり、州医師会連盟（FSMB）と全米医師資格審査委員会（NBME）が主催しています。[ 9 ]医学博士（MD）の学位を持つ人は、医師免許を取得するためにUSMLEに合格する必要があります。オステオパシー医学博士（DO）の学位を持つ人は、医師免許取得のためにCOMLEX-USAまたはUSMLEのいずれかを受験できますが、オステオパシーの免許取得にはCOMLEX-USAが必須です。[ 10 ] [ 11 ]
これは、医学生の基礎科学概念とその臨床医学への応用に関する知識を評価する標準化されたテストです。この試験は、米国で医師免許を取得するために必要な3つのコンポーネントに分かれており、通常は医学生が医学部2年次終了後に受験します。州によっては、追加のテストや免許要件を制定する場合があります。[ 12 ]
USMLEは1990年代初頭に創設されました。[ 13 ]このプログラムは、医師免許取得への道を提供していた、全米医師資格審査委員会パート試験プログラムや州医師会連盟連盟免許試験（FLEX）プログラムなど、複数の試験に取って代わりました。[ 14 ]
当初、試験は鉛筆と紙を使用して実施されていました。1999年にコンピュータによる試験実施が導入されました。[ 14 ] 2004年には、臨床スキルを評価するための標準化患者を用いた試験がUSMLEのステップ2（ステップ2臨床スキル）に追加され、2005年の医学部卒業生から免許取得に必須となりました。[ 15 ] COVID-19パンデミックの間、USMLEステップ2CSは当初一時停止され、後に中止されました。[ 16 ]
2009年にプログラムの見直しが行われた。USMLEは、試験を医療委員会による免許決定を支援する方向に向け、試験を能力スキームに移行させ、試験全体を通して医学の科学的基礎の重要性を強調することを目的として行われたと主張した。また、臨床スキルと臨床情報の解釈の評価を継続することも目的としていた。[ 14 ]
USMLEは、2020年2月12日に、他の変更とともに、Step 1の合否判定モデルへの移行を発表しました。これは、州医師会連盟（FSMB）と全米医師資格試験委員会（NBME）が、試験と実際の授業のバランスを取るために行ったものだと彼らは主張しました。この変更は2022年に発効しました。[ 17 ] [ 13 ]
1992年以前は、NBMEパートI試験は医学生の2年目の終わりに行われる主要な基礎科学試験でした。3部構成の米国医師免許試験が開始されると、NBMEパートI試験は新しい形式であるUSMLEステップ1試験に組み込まれました。時間の経過とともに、この試験は基礎科学のより臨床応用的な試験へと進化しました。数年後、この試験はコンピュータベースになりました。2015年5月、USMLEはステップ1を含むUSMLE試験シリーズのすべてのパートで、患者の安全と質の向上に関連する概念を重視し始めました。 [ 18 ]
従来、学生は基礎科学を修了し、中核的な臨床実習の前にUSMLE Step 1試験を受けていましたが、過去10年間で、多くの医科大学がカリキュラムを改革し、学生が中核的な臨床実習または予備的な臨床研修の後にUSMLE Step 1を受験するようにしています。[ 19 ]
レジデンシー選考におけるUSMLE Step 1スコアの役割と医学生のメンタルヘルスへの悪影響に関する懸念を受けて、米国医師免許試験（USMLE）は2020年に試験の大幅な変更を発表しました。主な変更の1つは、以前の3桁のスコア報告システムから合否判定システムへの移行でした。この変更は、「高リスクのテスト」から「学習と個人の向上」への焦点の移行を促し、試験に関連するストレスの一部を軽減するために行われました。[ 20 ] [ 21 ]これらの変更は2022年1月から実施され、最初のUSMLE Step 1スコアは2022年2月に合否判定形式で報告されました。
米国医師免許試験（USMLE）は、米国の医学部を卒業した者、および海外の医学部を卒業した者全員が米国で医師免許を取得するために必要です。[ 14 ]この試験は3つの試験から構成されています。[ 24 ]
以前は、USMLEにはUSMLE Step 2 Clinical Skillsと呼ばれる臨床スキルセクションが含まれていました。これはCOVID-19パンデミック中に中止されました。[ 25 ] Step 1と2は通常、米国の医学生が医学部在学中に完了しますが、Step 3は通常、研修医1年目の終わりまでに受験します。[ 26 ] USMLE Step 1とStep 2 CK試験は世界中のプロメトリックテストセンターで受験できますが、Step 3は米国でのみ受験できます。[ 27 ]
USMLEは、州医師免許委員会連盟（FSMB）と全米医師資格審査委員会（NBME）が主催しています。[ 28 ]当初は、米国の州医師免許委員会がすべての免許申請者に対して共通の試験を提供するために開発されました。[ 13 ] [ 29 ]しかし、時間の経過とともに、全米レジデントマッチングプログラムでの研修医のパフォーマンスを予測し、研修医を選抜するために、研修プログラムでも広く使用されるようになりました。[ 30 ] [ 24 ] 2020年には少なくとも60%のオステオパシー医学生が少なくとも1つのUSMLE試験を受けたと推定されていますが、DO学位を持つ医師は免許取得や卒業のためにUSMLEを受ける必要はありません。彼らは全米オステオパシー医師資格審査委員会のCOMLEX試験のパートI、II、IIIに合格することで医師免許を取得します。[ 31 ]
2024年現在、米国医師免許試験（USMLE）の受験資格を得るには、受験者は受験する試験の段階に応じて、特定の基準を満たす必要があります。
ステップ1とステップ2 CK:
応募者は、応募時および試験当日において、以下のいずれかのカテゴリーに該当する必要があります。
ステップ3：
ステップ3に進むには、候補者は以下の条件を満たす必要があります。
USMLEプログラムでは、ステップ3の受験者は、州の免許要件を満たす認定された米国の大学院医学教育プログラムで少なくとも1年間の卒後研修を修了しているか、修了間近であることを推奨しています。[ 32 ]
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米国医師免許試験（USMLE）ステップ1は、医学生または卒業生が医学の実践に不可欠な基礎科学の重要な概念を適用できるかどうかを評価するコンピュータベースのテストです。この試験は、7つの40問ブロックに分かれた280問の多肢選択問題で構成され、完了までに8時間かかります。[ 18 ] [ 36 ] [ 37 ]
ステップ 1 は、医学部の基礎科学の年に学んだ知識を臨床事例の形で応用してテストするように設計されています。これには、解剖学、行動科学、生化学、微生物学、病理学、薬理学、生理学、および遺伝学、老化、免疫学、栄養学、分子生物学、細胞生物学などの学際的分野が含まれます。[ 38 ]疫学、医療倫理、共感に関する質問も重視されます。各試験は受験者ごとに動的に生成されます。特定の科目から派生した質問の一般的な割合は同じですが、一部の受験者は、特定の科目が強調されたり、強調されなかったりすると報告しています。
USMLE Step 1 試験は 2022 年に採点システムが大幅に変更され、3 桁の数値スコアから合否判定システムに移行しました。この変更以前は、受験者は 1 ～ 300 の範囲のスコアを受け取り、ほとんどのスコアは 140 ～ 260 の範囲でした。合格点は 196 で、全国平均と標準偏差はそれぞれ約 232 と 19 でした。採点システムは以前はパーセンタイルベースでしたが、1999 年に段階的に廃止され、3 桁と 2 桁のスケール採点システムが採用されました。2 桁のスコアは 2013 年にスコア レポートから削除されました。[ 39 ]
試験は、9 時間の 1 日のコンピュータ ベースのセッションで実施されます。[ 40 ]セッションは、1 時間の問題ブロック 8 つ、15 分のチュートリアル、および 45 分の休憩に分かれています。[ 40 ] [ 41 ] [ 42 ]試験開始時の 15 分のチュートリアルは任意です。休憩に許可されている 45 分は、受験者の裁量でセクション間にのみ取得できます。未使用のチュートリアル時間と、テスト ブロックを早く終了して節約した時間の両方が休憩時間に追加されます。[ 39 ]試験は、プロメトリックのテスト サイトで実施されます。[ 43 ] 2020 年以前は、Step 2 試験は CK (「臨床知識」) 部分とCS (「臨床スキル」)試験の両方で構成されていました。しかし、CS 試験は 2020 年 5 月に一時停止され、2021 年 1 月に永久に廃止されました。[ 44 ]
ステップ2 CKには、内科、産婦人科、小児科、予防医学、精神医学、神経学、外科、監督下での医療提供に関連するその他の領域に関するテスト項目が含まれています。[ 45 ]ステップ2 CKのテスト項目のほとんどは臨床状況を記述しており、診断、予後、疾患の根本的なメカニズムの兆候、予防措置を含む医療の次のステップの1つ以上を提供する必要があります。[ 45 ]ステップ2 CKは統合試験であり、表や検査データ、画像検査、肉眼および顕微鏡的病理標本の写真、その他の診断検査の結果の解釈が頻繁に求められます。[ 45 ]ステップ2 CKは、疾患の根本的な原理とメカニズム、およびそれらに対処するために必要な治療法に特に重点を置いた医学の知識を医師志望者にテストします。[ 46 ]
Step 2CK のスコアは 1 ～ 300 の範囲の 3 桁の形式で報告されます。2025 年 7 月 1 日現在、合格点は 218 点です。[ 47 ] 2023-2024 年度現在、米国およびカナダの認定医学部で初めて受験した人の平均 CK スコアは 249、標準偏差は 15 でした。[ 48 ] USMLE は、約 4 年に 1 回、推奨される最低合格点を変更するかどうかを決定します。 2014 年 5 月の会議で、ステップ 2 委員会は USMLE ステップ 2 臨床知識 (CK) の見直しを行い、2014 年 7 月 1 日以降に試験を受ける学生のステップ 2 の最低合格点を 209 点に引き上げることを決定しました。2022年に合格点が 214 点に引き上げられ、2022 年 7 月 1 日に施行されました。[ 49 ] 2025 年に合格点が 218 点に引き上げられ、2025 年 7 月 1 日に施行されました。[ 47 ] USMLE は、各受験者にさまざまな医師のタスク、分野、システムに関するパフォーマンス情報を含むスコア レポートを提供します。[ 50 ]
USMLEのステップ2臨床技能（ステップ2 CS）は、米国で医師免許を取得したい医学生/卒業生に実施される試験です[ 39 ]。これは、米国で医師免許を取得しようとするオステオパシー医学生/卒業生が受験する COMLEX-USAレベル2-PE試験に似ています[ 43 ]。米国の医学生の場合、試験料は1,300ドルです（2020年現在）。[ 44 ]米国以外の医科大学の医学生の場合、試験費用はより高く、現在1,535ドルです。[ 39 ]これらの料金には、試験を受けるための旅行や宿泊に関連する費用は含まれていません。歴史的に、米国の学生は卒業前の最終学年の後半にステップ2 CSを受験してきました。しかし、現在では、より多くのレジデンシープログラムが学生に合格点を記録することを要求するようになったため、多くの米国の医科大学は、学生が最終学年の秋にステップ2 CSを受験することを推奨しています。
2020年5月26日、USMLEはCOVID-19パンデミックに対応して、「今後12～18か月間、Step 2 CS試験の実施を中止する」と発表した。[ 47 ] 2021年1月26日、USMLEは、急速に進化する医学教育と、Step 3のコンピュータベースのシミュレーションなど、Step 2 CSの代わりに医学生の教育を補完する他の標準化試験の変更を理由に、修正版USMLE Step 2 CSを再開する作業を中止したと発表した。[ 48 ]廃止される前は、米国内の5つの臨床技能評価センター（CSEC）で試験を受けることができた。
USMLE Step 2CS試験は、受験者が標準化患者（SP）を診察し、病歴を聴取し、身体診察を行い、鑑別診断を決定し、その決定に基づいて患者記録を作成する一連の患者面談で構成されています。出題範囲は、内科、外科、精神科、小児科、産婦人科の分野でよく見られる外来または救急外来受診です。受験者は、模擬患者の主訴を調査するとともに、過去の病歴、服用薬、アレルギー、社会歴（アルコール、タバコ、薬物使用、性行為などを含む）、および家族歴を徹底的に評価することが求められます。通常、受験者はマイクを通してSPと電話で話す1回の面談を行います。この面談では身体診察は行われません。
受験者は、1回の患者面談につき15分、患者記録の作成に10分が与えられます。患者記録は、標準的なSOAP記録とは若干異なります。試験記録では、受験者は、現在の病歴に関連する重要な事実、および過去の病歴、服薬歴、アレルギー、社会歴、家族歴、身体診察の要素を記録します。次に、受験者は、模擬患者の症状に関連する最大3つの鑑別診断と、模擬患者の訴えを調査するための検査または処置を述べます。[ 51 ]受験者は、それぞれの可能性のある診断を裏付ける関連する陽性および陰性の所見もリストする必要があります。[ 51 ]実際の診療所のSOAP記録とは異なり、受験者は記録の中で特定の治療法（IV輸液、抗生物質、その他の薬剤など）を推奨しません。8時間の試験日を通して、受験者はこのような面談を12回行います。受験者は、患者記録をコンピュータで入力する必要があります。[ 39 ]
USMLE Step 2 CSは、 2004年6月14日付けで旧ECFMG臨床技能評価（CSA）に取って代わりました。ECFMG臨床技能評価（CSA）の最終実施日は2004年4月16日でした。CSAが最初に始まった頃は、外国人医学部卒業生のみを対象としており、米国人卒業生は受験が義務付けられていませんでした。これは、米国の医師免許取得プロセスにおける二重基準とみなされていました。その後、CSAはUSMLE Step 2 CSに置き換えられ、すべての医学部卒業生が受験できるようになりました。
このテストは、USMLEシリーズの他の部分とは異なり、数値スコアではなく、合否判定方式で採点されました。受験者は、コミュニケーションと対人スキル（CIS）、英語での会話能力（SEP）、統合臨床面談（ICE）の3つのサブコンポーネントで採点されました。Step 2 CSで合格するには、3つのサブコンポーネントすべてを1回の試験で合格する必要があります。[ 43 ]
ステップ3は、 USMLE試験シリーズの最終試験です。これは、米国で医師として働くことを目指す海外の医学部卒業生を含め、医師免許（MD）取得のための要件の一部です。一般的に、ほとんどの州の免許委員会において、この試験の合格が必須となっています。
USMLE Step 3 試験の大部分 (75 パーセント) は多肢選択問題で構成され、残りの 25 パーセントは臨床症例シミュレーションです。試験内容の詳細な説明は、USMLE の Web サイトにあります。[ 52 ] USMLE Step 3 試験はオンラインで提供されますが、本人確認とセキュリティを重視する Prometric テスト センターでのみ実施されます。受験者は、試験室に入るたびに、公式の写真付き身分証明書と指紋を提示し、金属探知機と身体検査の両方に合格する必要があります。試験室に持ち込める物品は極めて限られており、医療機器を含め、ほとんどが事前の承認が必要です。受験者は試験中、ビデオ監視されます。試験は受験者が年間を通じて受験できます。
2014年以降、USMLE Step 3は連続した2日間ではなく、連続しない2日間で受験できるようになりました。[ 39 ] 2020年1月1日から、Step 3の推奨最低合格点が196から198に引き上げられました。[ 39 ]
USMLE Step 3試験では、一般医療の独立開業に関連するトピックがテストされ、外来診療における患者管理に重点が置かれています。[ 39 ]以下のコンポーネントがテストされます。[ 43 ]
臨床面談フレームは、医師が遭遇する可能性のある一般的な臨床シナリオです。これらは、緊急性のない問題から、継続的なケア、救急外来、診療所、オフィス、介護施設、入院環境、電話などで遭遇する生命を脅かす緊急事態まで多岐にわたります。面談フレーム内の各テスト項目は、医師の6つのタスクの1つを表しています。たとえば、初回ケア面談では、病歴の聴取と身体診察の実施が重視されます。対照的に、継続ケア面談では、予後と管理に関する決定が重視されます。[ 44 ]
USMLE Step 3試験を受験するには、医師は医学の学位を取得している必要があります[ 54 ] 。海外医学部卒業生（IMG）は、外国医学部卒業生教育委員会（ECFMG）の認定を取得し、USMLE情報速報のすべての要件を満たす必要があります。
2020年のDOとMDの学生のUSMLE初回合格率はそれぞれ91％と98％でした。[ 55 ]米国とカナダ以外の学校の学生の初回合格率は90％でした。[ 55 ]救急医療や内科など、複数の専門分野を含む分野の研修医は、試験を受ける時期に関係なくStep 3で良い成績を収める傾向があります。他の分野の研修医は、医学部卒業後すぐに試験を受けると成績が良くなる傾向があります。[ 56 ]
USMLEのスコアは、研修プログラムが応募者を選考する際に考慮する多くの要素の1つです。多くの研修プログラムでは、ステップ1の「カットオフ」スコアを使用しており、それ以下のスコアの応募者は選考対象になりにくいとされています。NRMP研修プログラムディレクター調査には、「カットオフ」スコア（つまり、プログラムが通常面接を許可しないスコア）に関する、全体および専門分野別の詳細情報が含まれています。[ 56 ]
ステップ 1 の成績に関する研究では、「ステップ 1 は正確ではなく、一定の閾値を超えると研修医としての学生の成績を予測することもできない。標準誤差が 8 ポイントの場合、スコアが 15 ポイントも異なる 2 人の応募者は意味のある違いがない可能性があるが、いくつかのプログラムでは単一のカットオフ ポイントをスクリーニング ツールとして使用している」ことが判明した。[ 58 ] [ 59 ]これに加え、学生の学習への影響、準備のコスト、試験準備への学生の時間の浪費、人種的偏見を減らしたいという願望などが、USMLE が 2022 年初頭にステップ 1 の合否報告に切り替えた理由の一部である。[ 60 ] [ 61 ]
医療界は、USMLEとレジデンシープログラムが、レジデンシー面接の応募者を選抜する際の主要な選考ツールとしてStep 1のスコアを使用していることを批判している。[ 62 ]レジデンシープログラムの責任者は、これまで、応募者をより管理しやすい数に絞り込み、残りの応募者をより徹底的に審査できるようにするために、スコアを利用してきた。多くのレジデンシープログラムの責任者は、合格/不合格への変更により、応募者の選考がより困難になると考えている。[ 63 ] [ 56 ]実際、レジデンシープログラムの責任者は、レジデンシープログラムに卒業する医学生を選抜する際の最も重要な基準として、応募者のStep 1のスコアを挙げている。[ 60 ]
ステップ1の成績に関する研究では、「ステップ1は正確ではなく、一定の閾値を超えると学生の成績を予測することもできない。標準誤差が8ポイントの場合、15ポイントも差がある2人の応募者は意味のある違いがないかもしれないが、いくつかのプログラムでは単一のカットオフポイントを選考ツールとして使用している」ことがわかった。[ 58 ]
USMLE Step 2 CK のスコアは、研修医プログラムが応募者を選考する際に考慮する多くの要素の 1 つです。[ 64 ] [ 56 ] [ 60 ] [ 61 ] [ 65 ] [ 66 ] USMLE Step 1 とともに、このテストはすべての応募者の標準化された尺度です。さまざまな研修医プログラムへの米国の医科大学卒業生の USMLE Step 2 スコアの中央値は、NRMP が定期的に「Charting Outcomes in the Match」文書で公開しています。[ 56 ] 2022 年の USMLE Step 1 の合否判定方式は、研修医申請プロセスにおける唯一の標準化された要素として残るため、USMLE Step 2 CK が研修医マッチングに与える影響を増大させる可能性があります。[ 67 ]
2020年2月12日、USMLE Step 1は2022年1月以降に合否判定方式に移行することが発表された。[ 68 ] 2020年7月、USMLEは過去の成績証明書は遡及的に変更されないことを発表した。[ 69 ]
NBME、USMLE、FSMBは当初これらの変更に反対していたが（批評家は潜在的な金銭的損失が原因かもしれないと主張した）、2020年現在（InCUSの設立後）、世論を支持する姿勢に変わった。FSMB会長のHumayun Chaudhry氏（当初はStepの変更に反対していた）は後に、「試験の主な目的は安全な患者ケアに不可欠な知識とスキルを評価することであるが、新しい方針はStep 1のスコアが学生の幸福と医学教育に与える影響についての懸念に対処する」と述べた。学生はUSMLE Step 1で高得点を取ることに非常に重点を置いているため、USMLE Step 1で最高得点を取るために、あまり関係ないと思われる医学部のカリキュラムをざっと読み飛ばすことが多かった。[ 56 ]
現在、研修医面接の許可を決定する主要な要素としてStep 1のスコアリングが使用されていることに対し、医療界から大きな批判が寄せられています。世論の反発を受け、2019年初頭にUSMLEスコアリングに関する招待会議（InCUS）と呼ばれる委員会が設立され、調査が行われました。[ 70 ] USMLEはInCUSの参加者リストを公開しました。[ 56 ] 2020年2月、InCUSは、研修医制度がStep 1を過度に重視しており、免許取得の手段として設計された本来の目的に使用していないと結論付けました。[ 60 ]
これらの結論に達した後、USMLE プログラムは、「Step 1 の成績に対する過度の重視を減らし、免許当局が試験を医師免許の適格性という本来の目的に使用できるようにすること」を目的として、Step 1 のスコア報告を合否判定システムに変更する計画を発表しました。USMLE は、この移行は 2022 年 1 月 1 日より前には行われないと述べています。[ 61 ] [ 65 ] [ 70 ] [ 66 ] 2020 年 7 月、USMLE は、「方針変更日以前に受験した Step 1 試験のすべてのスコアは、引き続きすべての USMLE 成績証明書に 3 桁の数値スコアを使用して報告されます。USMLE プログラムは、成績証明書を遡及的に変更しません。」と述べています。[ 69 ]
2017年の研究では、学生は臨床前カリキュラム中にStep 1の勉強を始め、試験前の4～6週間で勉強時間を1日16時間まで増やし、医学生の間では「集中期間」と呼ばれていることが示されました。学生は医学部のカリキュラムに頼るのではなく、サードパーティの学習教材に重点を置いていましたが、一部の批評家によると、それは医学部のカリキュラムを学ぶのに役立たなかったとのことです。[ 56 ]
2001 年以来、特定の人種や民族グループに不均衡な影響を与える Step 1 スコアの障壁を取り除くよう強く訴えられてきました。「Step 1 スコアを使用してレジデンシー申請をスクリーニングすると、医学界で少数派である学生が不利になります。」[ 56 ]黒人およびラテン系の学生は、白人の学生よりも Step 1 で著しく低いスコアを受け取ります。[ 62 ] USMLE ステップ 1 の平均スコアは、黒人およびヒスパニック系の申請者 (216) と比較して、白人の申請者 (223) の方が有意に高くなっています。[ 60 ]閾値スコアによっては、アフリカ系アメリカ人が面接の機会を与えられる可能性は 3 ～ 6 倍低くなっています。[ 61 ]
2001年の内科研修医に関する研究では、「Step 1のスコアを使用して面接の応募者を選別した場合、黒人学生の面接拒否率が著しく高かった」ことが示されました。[ 65 ] 2019年の整形外科研修医プログラム（少数派学生の割合が最も低い専門分野）に関する研究では、2005年から2014年の間に、黒人およびラテン系の応募者が研修医プログラムに受け入れられた割合（61%）は、白人の応募者（71%）よりも著しく低かったことが示されました。[ 66 ]
さらなる研究では、専門分野内での多様性の欠如と、少数派の学生がプライマリケアなどStep 1のカットオフが低い専門分野に進む傾向があることが示されました。[ 56 ]
米国家庭医学会と米国医科大学協会は、人種的偏見を減らすために、Step 1 を合格か不合格に変更することを支持した。[ 71 ] [ 72 ] [ 65 ] AAFP は、Step 1 を合格/不合格に変更することで、「人種的偏見やその他の偏見が研修医選考に与える影響を軽減し、より公平な学生評価と研修医選考プロセスが実現する」と述べている。標準化されたテストに対する学生の経験に影響を与える要因 (テスト準備へのアクセスなど) は、テストの成績に影響を与える不公平と格差を永続させるが、将来の医師の能力やスキルを予測したり捉えたりするものではない。[ 71 ]米国医学生協会は、研修医選考における USMLE の成績への現在の過度の重視とそれに伴う人種的偏見の悪影響を軽減するために、採点を合格/不合格に変更することを推奨した。[ 73 ] ECFMG と AMA もこの移行を支持した。[ 70 ]
NMBEのInCUS調査結果によると、「合格/不合格の採点、カテゴリー別/段階別採点、複合採点などの変更の検討」に対する支持については、賛否両論の回答があった。調査によると、変更に賛成したのは、研修プログラム責任者の26%、現職または元州委員会メンバーの32%、インターン、レジデント、フェローの39%、医学部教員の39%、医学生の44%、コース責任者の67%、医学部副学部長/助学部長の75%であった。[ 74 ]注目すべきは、医学生とプログラム責任者は、最も直接的に影響を受けるにもかかわらず、この変更に賛成する少数派であったことである。医学部関係者、すなわちコース責任者と学部長は、変更に対する支持が最も高かった。
USMLEの親組織であるAAFP、AMSA [ 72 ]、AAMCは、USMLEに書簡を送り、Step 1を合否判定に変更することを含む、医学プログラムに対する広範かつ体系的な変更を推奨した。「現在のUSMLE Step 1への過度の重点は、学生に圧倒的にマイナスの影響を与えている。これは直ちに対処すべきである。合否判定は、より有意義な学習環境、改善された感情的雰囲気、より良い学生間の交流を提供し、USMLEテストを含むより良い学業成績につながる可能性がある（原因か結果か？を参照）。さらに、USMLE Step 1のスコアを使用して面接を許可するプログラムに対する人種的偏見を減らすことになるだろう。」[ 56 ]さらに、彼らは、単一の標準化された試験がキャリアの探求と選択に意図せずマイナスの影響を与えることを理由に、Step 1の合否判定への移行を支持した。[ 60 ]
USMLEが2022年からStep 1を合否判定方式に変更すると発表した直後、医療界の複数の関係者、特に研修プログラムの責任者や医学生（米国人卒業生と外国人卒業生の両方）から懸念が表明された。
外科分野の研修プログラム責任者約300人を対象とした調査では、プログラム責任者は「合格／不合格制への変更は良い考えだ」という意見（78.1％［69.9～86.4％］が反対）と「Step 2 CKも合格／不合格制に変更すべきだ」という意見（84.0％［76.7～91.3％］）に著しく反対していることがわかった。また、合格/不合格方式に変更すると、「応募者を客観的に比較することがより困難になる」（88.3% [81.9–94.7%]）、「私のプログラムの応募者を選考する際に、Step 2 CK スコアの重視度が高まる」（88.7% [82.5–95.0%]）、「応募者のスクリーニングがより困難になる」（85.4% [78.4–92.4%]）、「今後は、応募者に ERAS とともに Step 2 CK スコアを提出するよう求める」（88.4% [81.7–95.0%]）、「応募者がどの医科大学に通うかが、私のプログラムのスクリーニングと選考においてより重要になる」（63.5% [53.8–73.2%]）という意見に、応募者が有意に同意することが判明した。[ 63 ]
米国の医学生も、Step 1 のスコアに優先されるはずだったものが、学校の名声、学生のつながり、臨床評価、Step 2 CK のスコア、課外活動の経験にシフトされるのではないかと懸念を表明している。[ 61 ]特に、DO (オステオパシー医学博士) や「下位」の MD 学校の学生は、名門校の学生に比べてかなり不利になる可能性がある。[ 75 ]この懸念は、前述のプログラム ディレクターの調査によって裏付けられている。[ 76 ]これらの学校は、特にこれらの学校にとって非常に価値のある研究機会に関して、同じように充実した課外活動の機会を提供する可能性が低い。
Step 2 CKは、通常、プライマリケア分野の臨床実習からなる医学部3年次の後に受験する3桁のスコアの試験です。2020年2月、ハーバード・クリムゾン紙は、「Step 2はStep 1よりも臨床的に関連性の高い試験であるため、臨床的洞察力のより良い指標となる」と書いています。[ 75 ]しかし、Step 2 CKのタイミングは、レジデンシーの申請書が提出されるわずか数か月前であることが多く、スコアが低いと、進路を変更したり、他の申請書類を強化したりする時間がないまま、学生の申請が危うくなる可能性があります。
海外の医学生や卒業生は、この変更によってIMG（海外医学部卒業生）が米国のレジデンシープログラムにマッチングする可能性がさらに低下するのではないかと懸念を強めている。これまで、IMGは米国のレジデンシープログラムに応募する際に著しく不利な立場に置かれてきた。レジデンシープログラムの責任者は、スコア以外にも推薦状、臨床成績、研究などを考慮する。海外の医学生は異なる成績評価システムを持つ医科大学出身であり、著名な教員やアメリカの研究機会にアクセスできる機会が少ないため、USMLE Step 1は高得点でIMGのレジデンシー応募を促進する大きな機会と見なされることが多い。[ 65 ] USMLE Step 1に数値スコアがないため、IMGはレジデンシープログラムの枠をめぐる競争からさらに排除されるのではないかという憶測がある。これは、一般外科プログラムの責任者の回答によってある程度裏付けられており、彼らは合格/不合格への変更が「IMGを不利にする」ことに56.0% [48.6–63.4%] 同意している。[ 76 ]
COVID-19パンデミックの間、USMLEとNBMEは、米国医師会（AMA）[ 56 ]を含む医療コミュニティの一部のメンバーから、 COVID-19の世界的なパンデミック中のコミュニケーション不足、遅延、柔軟性の欠如[ 60 ] [ 61 ]について批判を受けた。[ 77 ]また、これらの変更によりテストの標準化が低下するため、米国の一部の医科大学に新設されたテストセンターでより多くの学生をテストできるようにするために試験時間を短縮したことについても批判された。[ 78 ]これらの問題により、2021年のマッチングシーズン中に多くの応募者が不完全な申請を提出することになり、プログラムディレクターが候補者を効果的に評価する能力に悪影響を与えるという懸念があった。[ 65 ]プロメトリックは最終的に一部の医科大学にテストサイトを追加し[ 66 ]、新しい安全プロトコルでテストセンターを再開した。USMLEも発表された試験時間の変更を元に戻した。[ 78 ]これらの変更に対応するため、電子レジデンシー申請サービス（ERAS）は申請期間を調整し、学生が申請書を提出するための期間を1か月延長した。[ 56 ]
2020年6月4日、USMLEは全国の医科大学で試験を実施する計画を発表したが、これらの試験では実験的な問題が著しく欠落する一方、同時期に試験センターで実施される試験ではこれらの実験的な問題が引き続き含まれると発表された。[ 79 ]これらの実験的な問題は試験の280問中80問を占めており、これにより試験全体の所要時間が7～8時間から5～6時間に短縮されるはずだった。一部のコメント投稿者は、このやり方ではテキストが「非標準化」され、受験者が同意なしに「実験」されることになるとして懸念を表明した。[ 79 ] USMLEは最終的に発表された試験時間の変更を撤回した。[ 78 ]
USMLEは、COVID-19パンデミック中の適応力の欠如で批判を受けた。批判は2つあった。1つ目は、USMLEプログラム管理者と第三者試験管理者であるプロメトリックの両方による試験中止の不適切な処理と不十分なコミュニケーション。2つ目は、パンデミック危機が試験の重大な性質に対する既存の不満を悪化させたこと。つまり、USMLEがStep 1を合否判定試験にする2022年の期限を前倒しすることを拒否したことに、多くの学生や医師が憤慨した。[ 80 ] [ 81 ] [ 82 ] [ 83 ]
ステップ2 CS試験は、 2004年にNBMEとFSMBによってUSMLEシリーズに追加されました。しかし、この試験は、高額な受験料と5つの試験会場のいずれかに移動する必要があることから批判を受けました。試験が開始される前から、米国医師会は、学生にフィードバックや改善の余地を提供していないこと、そして試験が実際に国民を保護するという使命を果たしているという証拠がないことから、この試験に対して深刻な懸念を表明していました。[ 56 ]
2004年から、USMLEプログラムはUSMLEの包括的な見直し（USMLE包括的見直し（CRU））に着手しました。この見直しは、学生、研修医、臨床医、免許交付、大学院教育、学部教育関係者で構成されるUSMLEプログラム評価委員会（CEUP）によって監督されました。委員会の目標は、USMLEの使命と目的が、現在のUSMLEの設計、構造、形式によって効果的かつ効率的に支えられているかどうかを判断することでした。このプロセスは、関係者から収集した情報の分析に基づいて進められ、USMLEの運営に関する提言につながることになっていました。CEUPは2006年から2008年初頭まで活動しました。CEUPの最終報告書には、「（他の関係者から受け取った）フィードバックはいずれもUSMLEに問題があることを示唆するものではなかったが、プログラムの強化と改善に対する関心は非常に高かった」と記されています。さらに、報告書には「Step 2 CSに対する非常に強い反応があったようで、CEUPは、この項目に関する調査および利害関係者会議のデータは、Step 2 CSの実施方法と費用に関する問題と、試験が測定しようとしているものの価値を区別しつつ（ただし、引き続き注意を払う）、特別な方法で解釈する必要があると感じた。実施方法と費用の問題に関して、CEUPは、USMLEがこの試験形式によって受験者に課される負担に十分注意を払う必要があり、今後の方向性を提案する際には受験者への影響を考慮しなければならないことを認識した。Step 2 CSで測定されるスキルに関しては、内容について正当な懸念があるようだった。多くの人が、受験者が異常所見を検出・解釈し、困難なコミュニケーション上の問題に対処できるかどうかを試験で評価し始めることを望んでいた。この試験は改善の余地があり、より高度なコミュニケーションスキルやその他の能力の多くはこの試験を通じて評価できるという意見が頻繁に表明された。」と記されている。収集されたフィードバックを受けて、CEUPは「臨床スキルの評価はUSMLEの構成要素として残すべきだが、USMLEは医療行為にとって重要な追加スキルに対応するために、現在使用されている試験方法をさらに強化する方法を検討すべきである。また、関連する試験形式に関連する受験者への管理上の課題とコストを、今後の変更を検討する際に十分に考慮すべきである」と勧告した。[ 60 ]
2013年、ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン に掲載された記事は、試験の価値について懸念を提起した。著者らは、試験料だけで学生が年間3600万ドルを負担しており、2回連続で試験に不合格となった学生1人を検出するコストは110万ドルであると試算した。[ 84 ] NBMEとFSMBの幹部がこの記事に返信した編集者への手紙では、Step 2 CSの価値をコスト以外の観点からも検討する必要があることが強調され、具体的には次のように述べている。
著者らがコストに関心を寄せていることは、現在の医療情勢と一致しているものの、論文タイトルで言及されている「価値」は、コストだけでなく質にも左右される。著者らは、この評価プログラムが患者の安全と満足度、社会の期待、そして効果的な医学教育に及ぼす長期的な影響を十分に考慮していない。
彼らはまた、USMLEにStep 2 CSが組み込まれたことで、「医師が患者とのコミュニケーションや診察において能力を発揮するという国民の期待にUSMLEがより近づいた」と指摘している。[ 84 ] [ 61 ]
2016年2月、ハーバード大学医学部の学生グループが、 Step 2 CSの廃止を求める全国的な請願を開始した。請願開始以来、全国の医学生や医師から2万件以上の署名が集まっている。[ 65 ]
2016年5月、マサチューセッツ州医師会とミシガン州医師会は、Step 2 CSの廃止を求める決議を可決した。
2016年6月、アリゾナ州医師会とAMA医学生部会は、Step 2 CSの廃止を求める決議も可決した。4つの決議はすべて、米国医師会の2016年年次代議員会議に提出され、2016年6月15日に全会一致の音声投票により、代替の単一決議として統合・採択された。採択された文言は、AMAがFSMB、NBME、州医師会、州医療委員会と協力して、Step 2 CS試験から免許取得要件としての学校実施の臨床技能試験への移行を進めることを求めている。[ 66 ]
2020年3月16日、USMLEはCOVID-19パンデミックのため、USMLE Step 2 CS試験のすべての予約をキャンセルしました。試験の予約機能も同時に停止されました。
2020年5月26日、USMLEは「今後12～18ヶ月間、ステップ2 CSテストの実施を中止することを決定した」[ 56 ] 。
USMLEは2021年1月26日に「ステップ2 CSを中止することを決定した」と発表した。[ 65 ]
There have been racial differences in outcome associated with the use of USMLE Step 1 scores to grant residency interviews. A study conducted in 2020 showed differences in USMLE Step 1 scores attributable to race and ethnicity, with lower mean scores for self-identified Black, Asian, and Hispanic examinees when compared with self-identified White examinees. The mean effect was larger when comparing Caucasian applicants (223) with Black and Hispanic applicants (216).[85] Depending on the threshold score, an African American was 3–6x less likely to be offered an interview."[86] "61% of minority applicants were accepted into an orthopaedic residency versus 73% of White applicants. White and Asian applicants and residents had higher USMLE Step 1. White applicants and matriculated candidates had higher odds of Alpha Omega Alpha membership compared with Black, Hispanic, and other groups.[87][88][89][90] In 2020, the American Academy of Family Physicians and the Association of American Medical Colleges expressed their support for changing Step 1 to pass or fail, in part to reduce racial bias.[91][92][86]
NBME and USMLE were met with criticism when they announced their raising cost for Step standardized tests. Kevin MD wrote, "Safeguards are needed to ensure fees for mandatory testing such as the USMLE do not exceed reasonable operating costs, particularly for financially vulnerable medical students."[56] Registering for Step exams test cost between $645 and $985.[60][61] The NBME executives received public criticism related to their increasing salaries. "Former NBME President Dr. Melnick's compensation increased from $399,160 in 2001 to over $1.2 million in 2016, almost in parallel with the tripling of USMLE costs."[65] "According to the 2017 Form 990, Schedule J, two lower executives received total compensation over $700,000; another two over $600,000; another three receiving over $500,000, and another 6 receiving over $400,000."[66]
The US Medical Licensing Examinations have received criticism due to their high cost. As of 2023, the USMLE charges (in U.S. dollars):
USMLE試験の不適切な使用に対する体系的な変更を求めるより広範な公の訴えの一環として、STATは、 「この数百万ドル規模の産業は、すでに過剰な借金を抱えている学生から数千ドルを搾取する機会を悪用している。Step試験の登録料は645ドルから1300ドルだが、Stepの準備教材やコースはそれよりもはるかに高額だ」と書いた。[ 96 ]
2018 年 12 月、NBME 会長の Peter Katsufrakis 氏と FSMB 会長の Humayun Chaudhry 氏は、USMLE Step 1 の変更に反対し、 「研修医選択の改善には、利害関係者のニーズを綿密に調査し、よりよく理解する必要がある」という記事を執筆しました。「学生が Step 1 の準備に費やす時間と労力を減らせば、確かに、良い医師になるための準備となる他の活動に注意を向けることができるでしょう。これは、このような変更の理想的な結果と言えるでしょう。しかし、学生が最新のNetflixシリーズを一気見したり、Instagramアカウントを強迫的に更新したりするなど、質の高いケアを提供する準備が不十分になるような活動に時間を費やすようになれば、研修医のパフォーマンス、ひいては患者の安全に悪影響を及ぼす可能性があります。評価が学習を促進することはわかっているので、合否判定方式への移行によって生じるもう一つの懸念は、知識の乏しい医師集団になることかもしれません。」[ 68 ]
これは学生や医学教育関係者から大きな反発を招いた。なぜなら、これは「時間のある医学生たちはNetflixやInstagramに力を注ぐかもしれないという、配慮に欠ける思い込み」だと感じられたからである。[ 68 ] [ 56 ] [ 60 ]数日後、カツフラキスとチャウドリーは謝罪し、そのフレーズを削除した。[ 61 ]