USMLE ステップ 1

米国医師免許試験( USMLE )ステップ 1は、医学生の基礎科学概念の知識と臨床医学への応用を評価する標準テストです。この試験は、米国で医師免許を取得するために必要な 3 つの要素の 1 つであり、通常は医学部の 2 年目以降の学生が受験します。

USMLE ステップ 1 は、8 時間にわたって実施される 280 問の多肢選択式問題で構成されています。試験では、解剖学、生化学、薬理学、生理学などのトピックが扱われます。以前はスコアは 3 桁のスケールで報告されていましたが、2022 年 2 月からは合格/不合格で報告されます。

1992 年以前は、NBME パート I 試験が医学生 2 年目の終わりに受ける主要な基礎科学試験でした。3 部構成の米国医師免許試験が開始されると、NBME パート I 試験は新しい形式である USMLE ステップ 1 試験に組み込まれました。時間の経過とともに、この試験は基礎科学のより臨床的に応用された試験へと進化しました。数年後、この試験はコンピューター ベースになりました。2015 年 5 月、USMLE はステップ 1 を含む USMLE 試験シリーズのすべての部分で患者の安全と品質改善に関連する概念を強調し始めました。^[1]

伝統的に、学生は基礎科学を修了し、コアとなる臨床実習の前にUSMLEステップ1試験を受験していましたが、過去10年間で、コアとなる臨床実習または予備臨床研修の後に学生がUSMLEステップ1を受験するようにカリキュラムを改革する医学部が増えています。 ^[2]

USMLEステップ1のスコアがレジデンシー選択に果たす役割と医学生のメンタルヘルスへの悪影響についての懸念に応えて、米国医師免許試験（USMLE）は2020年に試験に大幅な変更を加えると発表しました。大きな変更点の1つは、以前の3桁のスコア報告システムから合否スコアシステムへの移行でした。この変更は、「ハイステークスのテスト」から「学習と個人の向上」への重点の移行を奨励し、試験に関連するストレスの一部を軽減するために行われました。^{[3] [4]}これらの変更は2022年1月から実施され、2022年2月に合否形式で報告された最初のUSMLEステップ1のスコアが発表されました。

USMLEステップ1試験の変更は、医学教育コミュニティからさまざまな反応を引き起こしました。合格/不合格への移行と試験形式の短縮は、医学生へのプレッシャーを軽減し、レジデンシー選択へのより総合的なアプローチを促進するための前向きなステップであると考える人もいますが、懸念する人もいます。^[4]

米国医師免許試験（USMLE）ステップ1は、医学生または卒業生が医療の実践の基礎となる基礎科学の重要な概念を適用できるかどうかを評価するコンピュータベースのテストです。試験は280の多肢選択式問題で構成され、40問ずつの7つのブロックに分かれており、完了までに8時間かかります。^{[5] [6] [7]}

ステップ1は、医学部の基礎科学の期間に学んだ知識を臨床事例の形で応用してテストするように設計されています。これには、解剖学、行動科学、生化学、微生物学、病理学、薬理学、生理学、および遺伝学、老化、免疫学、栄養学、分子細胞生物学などの学際的な領域が含まれます。^[8] 疫学、医療倫理、共感に関する質問も重視されています。各試験は各受験者に対して動的に生成されます。特定の科目から派生した質問の全体的な割合は同じですが、一部の受験者は特定の科目が重視されたり重視されなかったりすると報告しています。

USMLE Step 1 試験は 2022 年に採点システムに大きな変更があり、3 桁の数値スコアから合格/不合格システムに移行しました。

この変更以前は、学生は1から300までのスコアを受け取り、ほとんどのスコアは140から260の範囲でした。合格点は196で、全国平均と標準偏差はそれぞれ約232と19でした。スコアリングシステムは以前はパーセンタイルベースでしたが^[要出典]、1999年に3桁と2桁のスケールスコアリングシステムに段階的に変更されました。2桁のスコアは2013年にスコアレポートから削除されました。^[9]

2020年2月12日、USMLEステップ1は2022年1月以降に合格/不合格の採点システムに移行することが発表されました。^[13] 2020年7月、USMLEは以前の成績証明書を遡及的に変更しないと発表した。^[14]

NBME、USMLE、FSMBは当初、これらの変更に反対していたが（批評家は潜在的な金銭的損失によるものだと主張した）、2020年現在（InCUS ^{[明確化が必要]}の設立後）、世論を支持する立場に変わった。FSMB会長のフマユン・チャウドリ氏（当初はStepの変更に反対していた）は後に、「試験の主な目的は安全な患者ケアに不可欠な知識とスキルを評価することですが、新しいポリシーは「Step 1のスコアが学生の健康と医学教育に影響を与えるという懸念に対処する」」と述べた。学生はUSMLE Step 1で高いスコアを取ることに重点を置きすぎるため、USMLE Step 1で最高スコアを取るために、それほど重要ではないと判断した医学部のカリキュラムをざっと読むことが多かった。  ^[15]

医学界は、USMLEとレジデンシープログラムが、レジデンシー面接の応募者を選ぶ際にStep 1のスコアを主な選考ツールとして使用していることを批判している。^[16]レジデンシープログラムのディレクターは、これまで、応募者を管理しやすい数に絞り込み、残りの応募者をより徹底的に審査する手段としてスコアを活用してきた。多くのレジデンシープログラムのディレクターは、合格/不合格への変更により応募者の選考がより困難になると考えている。^{[17] [18]}実際、応募者のStep 1のスコアは、レジデンシープログラムの卒業予定の医学生を選ぶ際に、レジデンシープログラムのディレクターによって最も重要な基準として挙げられている。^[19]

ステップ1の成績に関する研究では、「ステップ1は正確ではなく、特定の閾値を超える学生の成績を予測するものでもない。標準誤差が8ポイントであるため、スコアが15ポイントも離れた2人の応募者には有意な差がない可能性があるが、いくつかのプログラムではスクリーニングツールとして単一のカットオフポイントを使用している」ことが判明した。^[20]

2017年の調査によると、学生は臨床前カリキュラムの途中でStep 1の勉強を始め、試験前の4～6週間にわたって勉強時間を増やし、1日16時間に達した。この期間は医学生が「専念」と呼ぶ期間だった。学生たちは医学部のカリキュラムに頼る代わりに、サードパーティの学習教材に重点を置いたが、一部の批評家によると、これは医学部のカリキュラムを学ぶのに役立たなかったという。 ^[21]

2001 年以来、特定の人種や民族グループに不釣り合いな影響を与える Step 1 のスコア障壁を取り除くよう強く訴えられてきました。「Step 1 のスコアを使用してレジデンシー申請を審査すると、医学分野で過小評価されている学生が不利になります。」^[22]黒人とラテン系の学生は、白人学生よりも Step 1 で著しく低いスコアを受け取ります。^[16] USMLE Step 1 の平均スコアは、白人申請者 (223) の方が黒人とヒスパニック系の申請者 (216) よりも大幅に高くなっています。^[23]閾値スコアに応じて、アフリカ系アメリカ人が面接を受ける可能性は 3 ～ 6 倍低くなります。^[24]

2001年に行われた内科レジデンシーの研究では、「面接の応募者を選別するためにステップ1のスコアが使用された場合、面接を拒否された黒人学生の割合が大幅に増加した」ことが示されています。^[25]整形外科レジデンシープログラム（過小代表の学生の割合が最も低い専門分野）に関する2019年の研究では、2005年から2014年の間に、黒人およびラテン系の応募者がレジデンシープログラムに受け入れられた割合（61％）は、白人の応募者（71％）よりも大幅に低いことが示されています。^[26]

さらに研究を進めると、専門分野内での多様性の欠如と、少数派の学生はプライマリケアのようなステップ1のカットオフが低い専門分野に進む可能性が高いことが示されました。^[27]

アメリカ家庭医学会とアメリカ医学大学協会は、人種的偏見を減らすためにステップ 1 を合格か不合格に変更することを支持した。^{[28] [29] [30]} AAFP は、ステップ 1 を合格/不合格に変更することで、「人種的偏見やその他の偏見がレジデンシー選択に与える影響が軽減されるため、学生の評価とレジデンシー選択プロセスがより公平になる」と書いている。「標準化されたテストで学生の経験に影響を与える要因 (テスト準備へのアクセスなど) は、テストのパフォーマンスに影響を与える不公平と格差を永続させますが、将来の医師の能力やスキルを予測または把握するものではありません。」^[28]アメリカ医学生協会は、レジデンシー スクリーニングにおける現在の USMLE のパフォーマンスへの過度の重点とそれに関連する人種的偏見の悪影響を減らすために、採点を合格/不合格に変更することを推奨した。^[31] ECFMG と AMA もこの移行を支持した。^[32]

NMBE の InCUS 調査結果によると、「合格/不合格の採点、カテゴリ別/段階的採点、複合採点などの変更の検討」に対する支持については、さまざまな回答がありました。調査によると、変更に賛成しているのは、レジデンシー プログラム ディレクターの 26%、現職または元州委員会メンバーの 32%、インターン、レジデント、フェローの 39%、医学部教員の 39%、医学生の 44%、コース ディレクターの 67%、医学部の准学部長/助教授の 75% です。^[33]注目すべきは、医学生とプログラム ディレクターは、最も直接的な影響を受けるにもかかわらず、この変更に賛成する人が少数派だったことです。医学部に関連する関係者、つまりコース ディレクターと学部長は、変更を最も支持していることが指摘されました。

USMLEの親組織であるAAFP、AMSA、^[29]、AAMCはUSMLEに手紙を送り、ステップ1をパス/フェイルに変更するなど、医学プログラムに広範囲で体系的な変更を加えることを推奨した。「現在、USMLEステップ1に過度に重点が置かれているため、学生に圧倒的にマイナスの影響が出ています。この問題は直ちに対処する必要があります。パス/フェイルのスコアは、より有意義な学習環境、感情的な雰囲気の改善、学生同士の交流の改善に役立ち、USMLEテストを含む学業成績の向上につながります（原因か結果か？を参照）。さらに、USMLEステップ1のスコアを使用して面接を行うプログラムに対する人種的偏見を減らすことができます。」^[34]さらに、彼らは、単一の標準化された試験がキャリア探索と選択に意図しないマイナスの影響を及ぼしていることを理由に、ステップ1のパス/フェイルへの移行を支持しました。^[35]

NMBE の InCUS 調査結果によると、「合否採点、カテゴリ別/段階的採点、複合採点などの変更の検討」に対する支持については、さまざまな回答がありました。調査によると、変更に賛成しているのは、レジデンシー プログラム ディレクターの 26%、現職または元州委員会メンバーの 32%、インターン、レジデント、フェローの 39%、医学部教員の 39%、医学生の 44%、コース ディレクターの 67%、医学部の准学部長/助教授の 75% です。^[33]注目すべきは、医学生とプログラム ディレクターは、最も直接的な影響を受けるにもかかわらず、この変更に賛成する人が少数派だったことです。医学部に関連する関係者、つまりコース ディレクターと学部長は、変更を最も支持していることが指摘されました。

USMLEが2022年にステップ1が合格/不合格になると発表した直後、米国の卒業生と海外の卒業生の両方において、レジデンシープログラムのディレクターや医学生など、医療コミュニティの複数の関係者から懸念が表明されました。

外科分野のレジデンシー プログラム ディレクター約 300 名を対象にした調査では、プログラム ディレクターは、合格/不合格への変更は「良い考えである」という意見 (78.1% [69.9–86.4%] が反対) と、「ステップ 2 CK も合格/不合格に変更する必要がある」という意見 (84.0% [76.7–91.3%]) に大きく反対していることがわかりました。また、合格/不合格への変更により、「志願者を客観的に比較することがより困難になる」（88.3% [81.9–94.7%]）、「私のプログラムの志願者を選ぶ際に、Step 2 CKのスコアがより重視されるようになる」（88.7% [82.5–95.0%]）、「志願者の選考がより困難になる」（85.4% [78.4–92.4%]）、「志願者にERAS付きのStep 2 CKのスコアの提出を求めるようになる」（88.4% [81.7–95.0%]）、「私のプログラムの選考において、志願者がどの医学部に進学するかがより重要になる」（63.5% [53.8–73.2%]）という意見にも有意に同意することが判明した。^[17]

米国の医学生はまた、ステップ1のスコアに向けられるはずだった優先順位が、代わりに学校の名声、学生とのつながり、臨床成績、ステップ2のCKスコア、課外活動の経験に移されることを懸念している。^[36]特に、DO（オステオパシー医学博士）および「下位」MD学校の学生は、名門学校の学生と比較してかなり不利になる可能性があります。^[37]この懸念は、前述のプログラムディレクターの調査によって裏付けられています。^[17]これらの同じ学校は、特にこれらの学校にとって高く評価される研究機会の点で、同じ充実した課外活動の機会を提供する可能性は低いです。

ステップ2 CKは、通常、医学部3年目を終えた後に受ける3桁の点数を取る試験で、プライマリケア分野での臨床ローテーションで構成されています。2020年2月、ハーバードクリムゾンは、「ステップ2はステップ1よりも臨床的に関連性の高い試験であるため、臨床的洞察力のより良い代替手段となります」と書いています。^[37]しかし、ステップ2 CKのタイミングは、レジデンシー申請書が提出される数か月前であることが多く、スコアが低いと、コースを変更したり、他の申請要素を強化したりする時間がないまま、学生の申請が危うくなる可能性があります。

海外の医学生や卒業生は、この変更により IMG (国際医学卒業生) が米国のレジデンシー プログラムにマッチする可能性がさらに低下するのではないかとの懸念を表明した。歴史的に、IMG は米国のレジデンシー プログラムに応募する際に大きな不利を被ってきた。スコア以外に、レジデンシー プログラムのディレクターは推薦状、臨床成績、研究を考慮する。海外の医学生は異なる評価システムを持つ医学部から来ており、有名な教授陣や米国の研究機会にアクセスできないことが多いため、USMLE ステップ 1 は高スコアで IMG レジデンシー アプリケーションを後押しする大きなチャンスと見なされることが多い。^[38] USMLE ステップ 1 で数値スコアがなければ、IMG はレジデンシー プログラムのスポット獲得競争からさらに押し出されるだろうという憶測がある。これは、一般外科プログラム ディレクターの回答者によってある程度裏付けられ、合格/不合格の変更により「IMG が不利になる」という意見にかなり同意した (56.0% [48.6–63.4%)。^[17]

レジデンシー面接を許可するかどうかの主要な決定要因として現在Step 1のスコアリングが使用されていることは、医療界から大きな批判を受けています。国民の抗議により、2019年初頭にUSMLEスコアリングに関する招待会議（InCUS）と呼ばれる委員会と調査が結成されました。^[32] USMLEはInCUS参加者のリストを公開しました。^[39] 2020年2月、InCUSはレジデンシーがStep 1を重視しすぎていて、ライセンス取得手段として設計された本来の目的に沿って使用していないと結論付けました。^[40]

これらの結論に達した後、USMLEプログラムは、ステップ1のスコア報告を合格/不合格システムに変更する計画を発表しました。これは、「ステップ1のパフォーマンスへの過度な重点を減らし、ライセンス当局が試験を医師免許の資格という主な目的に使用できるようにすること」を目的としています。USMLEは、移行は2022年1月1日より早く行われないと述べています。^{[41] [42] [32] [43]}

2020年7月、USMLEは「ポリシー変更日より前に受験したステップ1試験のすべてのスコアは、引き続きすべてのUSMLEトランスクリプトの3桁の数値スコアを使用して報告されます。USMLEプログラムはトランスクリプトを遡及的に変更しません。」と述べました。^[14]

USMLE スコアは、レジデンシー プログラムが応募者を選考する際に考慮する多くの要素の 1 つです。

多くのレジデンシープログラムでは、ステップ1に「カットオフ」スコアを使用しており、このスコアを下回る応募者は考慮されない可能性が高い。NRMPレジデンシープログラムディレクターの調査には、「カットオフ」スコア（つまり、プログラムが通常面接を許可しないスコア）に関する全体的および専門分野別の詳細情報が含まれています。^[44]

ステップ1の成績に関する研究では、「ステップ1は正確ではなく、一定の閾値を超える学生の成績を予測するものでもない。標準誤差が8ポイントであるため、スコアが15ポイントも離れた2人の応募者には有意な差がない可能性があるが、いくつかのプログラムではスクリーニングツールとして単一のカットオフポイントを使用している」ことが判明した。 ^{[20] [45]}これに加えて、学生の学習への影響、準備にかかる費用、試験準備への学生の時間の転用、人種的偏見を減らしたいという願望が、USMLEが2022年の初めにステップ1の合格/不合格報告に切り替えた理由の1つである。^{[46] [47]}

「ステップ 1 のスコアリングの変更」の「USMLE の変更に対するサポート」および「USMLE の変更に対する異議」を参照してください。

COVID-19パンデミックの間、USMLEとNBMEは、米国医師会（AMA）^{[48]を含む医療コミュニティの一部のメンバーから、} COVID-19の世界的パンデミック中のコミュニケーション不足、遅延、柔軟性の欠如^{[49] [50]}について批判を受けました。^[51]また、米国のいくつかの医学部に新設されたテストセンターで試験時間を短縮したことについても批判を受けました。これは、より多くの学生を受験できるようにするためです。これらの変更により、テストの標準化が低下するためです。^[52]これらの問題により、2021年のマッチシーズン中に多くの応募者が不完全な申請書を提出することになり、プログラムディレクターが候補者を効果的に評価する能力に悪影響を与えることが懸念されました。^[53]プロメトリックは最終的にいくつかの医学部にテストサイトを追加し、 ^[54]新しい安全プロトコルを備えたテストセンターを再開しました。USMLEも、発表された試験時間の変更を元に戻しました。^[52]これらの変更に対応するため、電子居住申請サービス（ERAS）は申請スケジュールを調整し、学生が申請書を提出できる期間を1か月延長しました。^[55]

2020年6月4日、USMLEは全国の医学部で試験を実施する計画を発表したが、これらの試験には実験的な質問がほとんどなく、同時期に試験センターで実施される試験には実験的な質問が残る予定だった。^{[要出典] [56]}これらの実験的な質問は試験の280問のうち80問を占め、これにより試験時間は7～8時間から5～6時間に短縮されるはずだった。一部のコメント投稿者は、この慣行はテキストを「標準化しない」ことになり、受験者は同意なしに「実験」されることになるとして懸念を表明した。^{[要出典] [56]} USMLEは最終的に、発表された試験時間の変更を元に戻した。^[52]

2018 年 12 月、NBME 会長の Peter Katsufrakis 氏と FSMB 会長の Humayun Chaudhry 氏は、USMLE ステップ 1 の変更に反対する書簡を「レジデンシー選択の改善には綿密な調査と利害関係者のニーズのより深い理解が必要」から次のように書いています。「学生がステップ 1 の準備に費やす時間と労力を減らせば、確かに良い医師になるための準備となる他の活動に注意を向けることができるでしょう。これは、おそらくこのような変更の理想的な結果でしょう。しかし、最新のNetflixシリーズを一気見したり、Instagramアカウントを衝動的に更新したりするなど、質の高いケアを提供する準備が不十分になる活動に学生がより多くの時間を費やすと、レジデンシーのパフォーマンス、ひいては患者の安全に悪影響を与える可能性があります。評価が学習を促進することはわかっています。そのため、合否の採点への移行によって生じるもう 1 つの懸念は、医師層の知識が低下する可能性があることです。」^[13]これは学生や医学教育界から大きな反発を招き、「時間に余裕のある医学研修生はNetflixやInstagramに力を注ぐかもしれないという、時代錯誤な思い込み」と感じられた。^{[13] [57] [58]}

数日以内に、カツフラキス氏とチョードリー氏は謝罪し、そのフレーズを削除した。^[59]

NBMEとUSMLEは、Step標準テストの費用値上げを発表した際に批判を浴びた。ケビン医学博士は「USMLEのような必須テストの費用が、特に経済的に困窮している医学生にとって、合理的な運営コストを超えないようにするための安全策が必要だ」と書いている。^[60] Step試験の受験料は645ドルから985ドルである。^{[61] [62]}

NBMEの幹部は、給与の増加に関して世間から批判を受けた。「NBMEの元会長メルニック博士の報酬は、2001年の399,160ドルから2016年には120万ドル以上に増加し、USMLEの費用が3倍になったのとほぼ同時に増加した。」^[63]「2017年のフォーム990、スケジュールJによると、下位の幹部2人が合計70万ドル以上の報酬を受け取っており、さらに2人が60万ドル以上、さらに3人が50万ドル以上、さらに6人が40万ドル以上を受け取っている。」^[64]

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• USMLEステップ2CS
• USMLE ステップ 3
• 国立医師試験委員会
• 米国医師免許試験

• USMLE公式サイト