腫脹性多発性硬化症

腫脹性多発性硬化症
神経膠芽腫の病変周囲のリング状の増強の例。腫脹性多発性硬化症では、リング状の増強は開いており、完全なリングを形成しません。

腫瘍性多発性硬化症は、人の中枢神経系に、標準的な多発性硬化症(MS)の病変とは異なる特徴を持つ複数の脱髄病変が生じる病気です。腫瘍性と呼ばれるのは、病変が「腫瘍のような」もので、臨床的、放射線学的、時には病理学的に腫瘍に似ているためです。^[1]

これらの非定型病変の特徴には、腫瘤効果、浮腫、および開いたリング状の増強を伴う、2.0 cmを超えるサイズの大きな頭蓋内病変が含まれます。腫瘤効果とは、腫瘤が周囲に及ぼす影響であり、たとえば周囲の脳物質に圧力をかけることです。浮腫は脳組織内に液体が蓄積することです。通常、リング状の増強は皮質表面に向けられています。^[2]腫瘤性病変は悪性神経膠腫または脳膿瘍に類似することがあり、腫瘤性MSの診断中に合併症を引き起こします。脳MRIのガドリニウム後T1強調画像における病変のT2低信号縁と不完全なリング状の増強により、TDLの正確な診断が可能になります^[3]

通常、腫脹性脱髄病変は、時間と空間的に離れた小さな散在性病変とともに現れ、多発性硬化症と診断されます。そのため、「腫脹性多発性硬化症」と呼ばれます。脱髄病変が単独で現れる場合は、孤立性硬化症と呼ばれます。^{[4] [5] [6]これらの症例は}多発性硬化症の境界領域に属し、現在、どのように考慮されるべきかについての普遍的な合意はありません。

腫瘍性多発性硬化症は脱髄性炎症性疾患である。軸索の髄鞘化はシグナル伝達にとって非常に重要であり、これにより軸索から次の軸索への活動電位の伝導速度が向上する。これは、オリゴデンドロサイトと呼ばれる特定の細胞によって軸索の周囲に高抵抗、低伝導性の髄鞘が形成されることによって行われる。したがって、脱髄プロセスはニューロン間のコミュニケーションに影響を及ぼし、その結果、それらが制御する神経経路に影響を及ぼします。脱髄が起こる場所とその重症度に応じて、腫瘍性MS患者の臨床症状は異なります。^[7]

標準的なMSの症状は、感覚症状と運動症状の両方から成ります。より一般的な症状としては、痙縮、視力喪失、歩行困難、皮膚のくすぐったさやしびれなどの感覚異常などがあります。 ^[8]しかし、腫脹性MSの症状はそれほど明確ではありません。これらの症状は、虚血性脳卒中、腓骨神経麻痺、頭蓋内神経疾患など、さまざまな他の疾患によく似ています。^[要出典]

被験者は運動制御の低下に苦しみ、「足垂れ」^[9]、または脚の動きが著しく低下することが報告されています。^[10]脳卒中をよりよく模倣する他のケースでは、被験者は混乱、めまい、顔の片側の衰弱に苦しむ可能性があります。^{[11]症状は、頭痛、}失語症、および/または発作 などの症状を伴い、腫瘍を模倣することもあります。[13]

通常の MS 症状とはいくつかの違いがあります。

痙縮は腫瘍性症例ではそれほど一般的ではない。なぜなら、標準的なMSでは、痙縮は脳または脊髄の運動野における脱髄または炎症によって引き起こされるからである。^[8]この上位運動ニューロン症候群は、遠心性運動経路の損傷により骨格筋の運動制御が影響を受ける場合に現れる。痙縮は、筋肉が伸びることに反応して過剰に補償し、過度に収縮する過剰な伸張反射のような不随意の筋肉運動である。痙縮は、神経損傷の影響である筋肉に対する抑制制御の欠如の結果であると考えられている。^[12]

視力喪失や視力障害も異なります。標準的なMSでは、視力喪失や視力障害は視神経炎と呼ばれる視神経の炎症の結果です。視神経炎の影響は、色覚の喪失や視力の悪化です。視力喪失は通常、片方の目の中心から始まり、一定期間後に完全な視力喪失につながる可能性があります。^[8]

腫瘍性疾患の場合、認知機能障害の可能性もまれです。MS患者は、情報処理速度の低下、短期記憶の弱化、新しい概念の学習の困難などの認知障害の兆候を示すことがあります。^{[13]この認知障害は、MSの脱髄過程の結果として生じる}脳萎縮として知られる脳組織の喪失に関連しています。^[14]

疲労について：ほとんどのMS患者は疲労を感じますが、これは病気の直接的な結果、MSによるうつ病や睡眠障害の可能性があります。MSがどのようにして身体的疲労を引き起こすのかは明確にはわかっていませんが、同じ神経経路を繰り返し使用することで神経線維が疲労し、神経症状を引き起こす可能性があることはわかっています。このような神経経路の繰り返し使用には、一時的な視力障害を引き起こす可能性のある継続的な読書が含まれます。^[8]

いくつかの報告によると、初期の腫脹性病変は、多発性硬化症（最も一般的）、バロ同心性硬化症、シルダー病、急性散在性脳脊髄炎など、さまざまな病態に進行する可能性があると示唆されている^[15]。

通常、腫瘍性脱髄は単相性ですが、再発した症例も報告されています^[16]

腫脹性脱髄病変（TDL）の病理は多様である。^[17]腫脹性病変はいくつかの病態で発生する可能性がある。これは、いくつかの特殊な症例では病因が特定できるため知られている。例えば、NMOがMSと誤認され、誤ってインターフェロンベータで治療された症例がある。これらの患者の中には腫脹性病変を発症した者もいる。^{[18] [19]}いずれにせよ、NMO自体も腫脹性病変を引き起こす可能性があることを考慮することが重要である^{[20] [21]}

ウイルス感染に関連する症例もいくつか発見されており、^[22] NMOSDに関連する症例もいくつか発見されており、 [ ^23]腫瘍随伴性である症例もある可能性がある。 ^{[24] [25]}また、ホルモン治療に関連する症例もある可能性がある^。[26]

その他の原因として、免疫調節薬の組み合わせが考えられます。特に、標準的なMS治療からフィンゴリモドに切り替えると、一部のMS患者で腫脹性病変が誘発される可能性があることが判明しています^{[27] [28] [29] [30]標準的な多発性硬化症のプロセスでは、}血液脳関門 の突破後に自己免疫反応が起こりますが、腫脹性MSでは同じようには進行せず、脱髄病変で必ずしも抗体による損傷が現れるわけではありません。腫脹性多発性硬化症の患者では、コリン（Cho）/クレアチン比の上昇と、脱髄疾患に関連する乳酸の増加が見られます。症例によっては、脳脊髄液中にオリゴクローナルバンドがみられることもあります。^[11]

この疾患は多発性硬化症の診断基準（時間的・空間的広がり）に必ずしも適合する病変ではない。このような症例では、腫瘍性脱髄（TD）についてのみ話すことができる。^[31]

一般的に、偽腫瘍性病変の2つの主な原因は、マールブルグ多発性硬化症と急性散在性脳脊髄炎（ADEM）であると認められている。^[32]脊髄の腫瘍性脱髄はまれであるが、報告されている^[33]

損傷は脱髄部位に限局しない。病変の外側でのワラー変性も報告されている。^[34]

一般的に、急性期の病変のプラークは、反応性アストロサイトーシスとマクロファージの浸潤を伴う比較的軸索が保たれた大規模な脱髄を特徴としていました。慢性病変のプラークでは、比較的軸索が保たれた脱髄病変と明確に定義された境界が主な所見でした。そして、ミエリンを含んだマクロファージはプラークの端に蓄積し、不活性のままです^[35]

腫脹性MSの診断は、一般的に磁気共鳴画像法（MRI）と陽子MR分光法（H-MRS）を用いて行われる。腫脹性MSは神経膠腫や脳膿瘍の臨床的特徴やMRI特徴に類似することがあるため、診断は難しい。しかし、腫瘍や膿瘍と比較すると、腫脹性病変は完全なリング増強ではなく開放リング増強を示す。^[1]この情報があっても、腫脹性MSの正確な診断には、複数の画像技術を生化学検査と併用する必要がある。^[36]

腫瘍性脱髄は、複数の病変の存在、皮質の関与の欠如、病変サイズの減少、または連続画像検査での新たな病変の検出によって腫瘍と区別されます^[37]腫瘍性病変は脊髄に現れる可能性があり、診断をさらに困難にします。^[38]

MRI診断は、時間と空間に散在する病変、つまり複数のエピソードがあり、複数の領域で構成されていることを基準とします。^[39]腫脹性MSの診断には、T1強調画像とT2強調画像の2種類のMRIが使用されます。T1強調画像を使用すると、病変は低信号強度で表示され、病変は脳の他の部分よりも暗く表示されます。T2強調画像を使用すると、病変は高信号強度で表示され、病変は脳の他の部分よりも白く明るく表示されます。ガドリニウムを追加してT1強調画像を造影すると、開いたリングの増強が病変の周りの白いリングとして表示されます。^[40]より具体的なMRIである流体減衰反転回復（FLAIR）MRIは、脳の信号強度を示します。腫瘍性多発性硬化症の患者では、脳の罹患領域における白質の拡散が減少する可能性がある。^[11]

プロトン（H+）MR分光法（H-MRS）は、コリン、クレアチン、N-アセチルアスパラギン酸（NAA）、可動性脂質、乳酸などの神経組織の代謝産物の量など、脳内の生化学的変化を特定します。^[要出典]

脱髄が起こると、細胞膜が破壊され、コリンのレベルが上昇します。NAA はニューロンに特有のものであるため、NAA 濃度の低下はニューロンまたは軸索の機能不全を示します。したがって、コリンと NAA のレベルを測定することで、脳内で脱髄活動や炎症があるかどうかを判断できます。^{[引用が必要]}

通常、コリンとNAAの比率がバイオマーカーとして使用され^[41]、神経膠腫ではTDLやMS病変よりも高いことが示されています^[42]。

典型的な腫瘍性病変は、免疫抑制作用と抗炎症作用を持つコルチコステロイドに反応することが分かっています。コルチコステロイドは血液脳関門を修復し、T細胞の細胞死を誘導します。^[13]

標準的な治療法は存在しないが、医師は静脈内コルチコステロイドを投与し、その後、反応のない症例では血漿交換とシクロホスファミドを投与するようだ^[43]

血漿交換療法は、コルチコステロイドに反応しない場合でも効果があることが報告されている^[44]

MSの薬物治療には、再発の頻度と重症度を約35％軽減し、病変の成長を抑える免疫調節薬と免疫抑制薬が含まれます。^[45]残念ながら、これらは主にRRMSに対して試験されており、腫脹性病変に対する効果は不明です。主なものは 、インターフェロンベータ（IFN-ベータ）、グラチラマー酢酸塩、ミトキサントロンです^[要出典]

血漿交換は少なくともいくつかの症例では効果があると報告されている^[46]

MS 患者が経験する症状は多岐にわたるため、MS 患者ごとの治療法は症状の程度によって異なります。

痙縮の治療は、身体活動から薬物療法まで多岐にわたります。身体活動には、ストレッチ、有酸素運動、リラクゼーション法が含まれます。現在、これらの身体活動が痙縮の緩和に役立つ理由についてはほとんど解明されていません。薬物療法には、バクロフェン、ジアゼパム、筋弛緩剤のダントロレンなどがあります。ダントロレンには多くの副作用があるため、通常は痙縮の治療の第一選択薬にはなりません。副作用には、めまい、吐き気、脱力感などがあります。^[13]

疲労はMS患者の一般的な症状であり、日常生活に影響を与えます。疲労を軽減するためには、ライフスタイルの変更が推奨されます。これには、頻繁な昼寝や運動の実施が含まれます。喫煙しているMS患者も禁煙するよう勧められます。薬物療法には、抗うつ薬やカフェインが含まれます。アスピリンも実験されており、臨床試験データによると、MS患者は試験でプラセボよりもアスピリンの使用を好みました。1つの仮説は、アスピリンが視床下部に影響を及ぼし、神経伝達物質の放出と自律神経反応を変化させることで疲労の認識に影響を与える可能性があるというものです。^[13]

認知機能障害の治療に承認された薬はありませんが、いくつかの治療法は認知機能の改善との関連性が示されています。そのような治療法の1つはイチョウで、アルツハイマー病患者によく使用されるハーブです。^[13]

世界で約200万人が多発性硬化症に苦しんでいます^[47]。腫瘍性多発性硬化症の症例は、多発性硬化症の症例1000件につき1～2件を占めます。つまり、世界で腫瘍性MSに苦しんでいるのは約2000人だけです。これらの症例のうち、男性よりも女性の罹患率が高いです。発症年齢の中央値は37歳です。^[36]

一般的なMSと同様に、性別、民族、地理的な場所によって違いがあります。疫学的研究によると、MSの女性患者は男性患者の約3倍であり、ホルモンによるリスク増加の可能性を示しています。さまざまな民族グループの中で、MSは白人の間で最も一般的であり、赤道と比較して40°以上の緯度で発生率が高いようです。これらの関連性は示されていますが、それがどのようにMS発症リスクの増加につながるのかはまだ不明です。^[48]

通常、腫瘍性脱髄病変は、より小さな分散性病変とともに現れます。そのため、「腫瘍性多発性硬化症」と呼ばれます。脱髄病変が単独で現れる場合は、「孤立性硬化症」と呼ばれます^{[引用が必要]}

この変異は、メイヨークリニックの研究者によって初めて提案されました（2012年）。^[4]ただし、ほぼ同時期に他のグループによっても報告されました。^{[49] [50]}これは、一次進行性MSに類似した進行性脊髄症を引き起こす孤立性脱髄病変として定義され、^{[51] [52] [53]現在、}腫脹性多発性硬化症の範囲内であると考えられています。^{[5]いくつかのグループは、この変異が}ビオチンに対して何らかの反応を示すことを報告しています^[54]

三叉神経橋経路に沿って均一に位置する孤立性病変からなる症候群で、三叉神経痛（TN）を引き起こします。MS-TNと同様の臨床的特徴を示しますが、橋病変は1つです。^[55]

主な記事:抗MOG関連脳脊髄炎

いくつかの抗MOG症例はMSの要件（時間的および空間的に散在する病変）を満たしているため、伝統的にMS症例とみなされています。抗MOG疾患の発見後、この分類は改訂されました。^[56]

• 特発性炎症性脱髄疾患
• 悪性多発性硬化症
• マールブルグ急性多発性硬化症