機能性障害

機能性障害とは、身体の構造に影響を与える疾患ではなく、身体の各システムの機能の変化によって引き起こされる、認識可能な医学的状態のグループである。 ^{[ 1 ]}

機能障害は一般的で複雑な現象であり、医療システムに課題をもたらします。従来、医学では身体はさまざまな臓器系から構成されていると考えられてきましたが、それらのシステムがどのように相互接続または通信しているかはあまりよく理解されていません。^{[ 2 ]}機能障害は、複数の臓器系（例えば、消化器系、呼吸器系、筋骨格系、神経系）の相互作用に影響を与え、多様でさまざまな症状を引き起こす可能性があります。まれに、単一の顕著な症状または影響を受ける臓器系が存在します。

構造疾患によって引き起こされる症状のほとんどは、機能障害によっても引き起こされる可能性があります。そのため、診断が確定するまでに、患者はしばしば多くの医学的検査を受けます。機能障害の説明モデルを支持する研究は増えていますが、MRIなどの構造スキャンや血液検査などの臨床検査では、通常、症状や症状の負担を説明することはできません。^{[ 3 ]}機能障害の症状の根底にあるプロセスを「見る」ことが難しいため、これらの疾患は医学界や社会において誤解され、時には偏見の対象となることがよくあります。

機能障害は重度の障害と関連しているものの、生命を脅かすものではなく、適切な治療によって改善可能であると考えられている。^{[ 2 ]}

機能性障害とは、持続的でしばしば苦痛を伴う症状によって著しい機能障害や身体障害を引き起こす一連の疾患群を指します。臓器や組織の明らかな異常が特定できる構造的疾患とは異なり、機能性障害は主に身体システムの機能や伝達の障害として理解されます。その病態生理学的基盤は、生物学的、心理学的、社会的要因の相互作用によって形成される、神経系、自律神経系、内分泌系、免疫系の経路における調節不全を反映していることが多いのです。

ほとんどの医療専門分野は独自の機能性身体症候群を定義しており、患者はこれらの診断がどう関連しているかを理解しないまま、複数の診断を受けることになる場合があります。すべての機能性障害の診断の間には症状の重複があります。たとえば、過敏性腸症候群（IBS）と慢性広範囲疼痛/線維筋痛症の診断を受けることは珍しくありません。^{[ 5 ]}すべての機能性障害は、リスク要因と持続に寄与する要因を共有しています。研究者と臨床医は、これらの症候群間の関係をますます認識しています。

機能性障害の用語は混乱と論争に満ちており、それらを説明するのにさまざまな用語が使用されています。機能性障害は、「身体表現性障害」、「医学的に説明のつかない症状」、「心因性症状」、「転換性障害」などの診断カテゴリーと同一視されたり、誤って混同されたりすることがあります。多くの歴史的な用語は現在では正確とは考えられておらず、多くの人から偏見を生むものと見なされています。^{[ 6 ]}

精神疾患は、歴史的に一部の分類体系において機能性障害とみなされてきた。これは、精神疾患が上記の基準を満たすことが多いためである。ある疾患が機能性障害と呼ばれるかどうかは、部分的には当時の知識水準に依存する。てんかんなどの一部の疾患は、かつては機能性障害に分類されていたが、現在ではそのように分類されていない。

機能性障害は、あらゆる年齢、民族、社会経済的背景を持つ人々に影響を与える可能性があります。臨床集団では、機能性障害は一般的であり、専門診療^{[ 7 ]とプライマリケア[ 8 ]} の両方で、診察の約3分の1に見られることがわかっています。慢性的な障害は一般的であり、高い障害、医療費、社会コストと関連しています^{[ 9 ] 。}

臨床集団における罹患率は一般集団とは異なり、診断に使用される基準によっても異なります。例えば、過敏性腸症候群は世界人口の4.1% ^{[ 10 ]}、線維筋痛症は世界人口の0.2～11.4%に影響すると考えられています。^{[ 11 ]}

デンマークの人口サンプルを対象に最近実施された大規模な調査では、以下のことが明らかになった。合計で、成人の16.3%が少なくとも1つの機能性身体症候群の基準を満たす症状を報告し、16.1%が身体苦痛症候群の基準を満たしていた。^{[ 12 ]}

機能性障害の診断は通常、医療機関において医師によって行われます。医師は、かかりつけ医、病院医師、心身医学の専門医、あるいはコンサルタント・リエゾン精神科医などです。かかりつけ医は、必要に応じて二次医療機関の医師と連携して治療を調整する上で重要な役割を担います。

診断は基本的に臨床的なものであり、医師は徹底的な病歴聴取と精神病歴の聴取、および身体診察を行います。診断は、現れている症状の性質に基づいて行われるべきであり、「除外」ではなく「確定」診断です。つまり、特徴的なパターンに従う陽性症状と徴候の存在に基づいて診断が行われます。通常、この段階に至るまでには臨床的推論のプロセスが必要であり、評価には複数回の受診が必要となる場合があり、理想的には同じ医師による診察が望ましいです。

臨床現場では、これらの疾患を診断するために一貫して使用できる検査法や画像診断法はありません。しかし、あらゆる診断と同様に、基礎疾患の有無を検討するために、追加の診断検査（血液検査や画像診断など）が行われることがよくあります。ただし、医師が特定の機能性症候群に罹患している可能性を評価するのに役立つ診断基準は存在します。これらは通常、特徴的な臨床徴候や症状の有無に基づいています。自己申告式の質問票も有用な場合があります。

「身体疾患」と「精神疾患」の分類には、従来から別々の診断分類システムが存在してきました。現在、国際疾病分類システム第11版（ICD-11）には、過敏性腸症候群（IBS）や慢性広範囲疼痛/線維筋痛症、解離性神経症状障害など、多くの臨床医が機能性身体疾患と考える特定の疾患に対する具体的な診断基準があります。^{[ 13 ]}

精神疾患の診断・統計マニュアル第5版（DSM-5）では、以前の用語である身体表現性障害（DSM-IV ）が身体症状症に置き換えられました。身体症状症とは、持続的な身体症状とそれに伴う心理的問題が特徴的な障害であり、日常生活に支障をきたし、苦痛を引き起こします（APA、2022）。ICD -11では、身体苦痛障害が関連用語となっています。

身体症状症と身体苦痛症は機能性障害と大きく重複しており、症状の持続に寄与する心理的または行動的要因に対処する心理療法から恩恵を受ける場合によく診断されます。しかし、構造的疾患（例えば、癌）によって部分的に説明される症状を持つ人も、機能性障害、身体症状症、身体苦痛症の診断基準を満たす場合があります。^{[ 14 ]}

機能性障害が他の診断と併存することは珍しくありません（例えば、機能性発作はてんかんと併存することがあり^{[ 15 ]}、過敏性腸症候群は炎症性腸疾患と併存することがあります^{[ 16 ]）}。これは、患者が症状から十分な緩和を得るために追加の治療アプローチが必要になる可能性があるため、認識しておくことが重要です。

診断プロセスは、治療を成功裏に進めるための重要なステップと考えられています。医療従事者が診断を下し、治療を行う際には、率直かつ誠実にコミュニケーションを取り、「精神的か身体的か」という二元論的な考え方に陥らないこと、あるいは症状を主に心理社会的原因に「再帰属」しようとしないことが重要です。^{[ 17 ]}明確な診断が確立された場合は、不必要な追加の診断検査を中止する必要性を認識することがしばしば重要です。^{[ 18 ]}

機能性障害の理解を支える説明モデルは、症状の発現に関わる複数の要因を考慮に入れています。個人の生物医学的、心理的、社会的、物質的環境に関連する要因を考慮するためには、通常、個別化されたアプローチが必要です。^{[ 19 ]}

最近の機能的神経画像研究では、ストレス処理、情動調節、自己主体性、内受容感覚、感覚運動統合に関与する神経回路の機能不全が示唆されている。^{[ 20 ]}サイエンティフィック・アメリカン誌の最近の記事では、機能性神経障害の病態生理に関与していると考えられる重要な脳構造として、扁桃体の活動亢進と右側頭頭頂接合部の活動低下が挙げられている。^{[ 21 ]}

医療従事者は、素因、誘発因子、持続（維持）因子という3つの主要なカテゴリーの要因を考慮すると役立つかもしれない。

機能性障害は治療可能であり、可逆的な状態と考えられています。治療戦略は、生物学的、心理学的、社会的な観点を統合する必要があります。機能性障害におけるエビデンスに基づいた治療に関する研究は増加しています。^{[ 44 ]}

自己管理に関しては、回復を最適化するためにできる基本的なことがたくさんあります。病状について学び理解することは、それ自体で役立ちます。^{[ 45 ]}多くの人は、身体の不調を、ペースを落として運動と回復のバランスを再評価するための合図として利用できます。身体の不調は、症状を軽減し、生活の質を向上させる上で中心となる、ストレス軽減とバランスの取れたライフスタイル対策（ルーティン、定期的な活動とリラクゼーション、食事、社会的な交流）を取り入れ始めるための合図として使用できます。マインドフルネスの実践は、一部の人にとって役立つ場合があります。^{[ 46 ]}家族や友人も、回復をサポートするのに役立ちます。

影響を受けたほとんどの人は、このプロセスにおいて、機能障害の治療に精通した多職種チームによるサポートと励ましを受けることで恩恵を受けます。家族や友人も回復をサポートするのに役立つ場合があります。治療の全体的な目標は、まず回復に必要な条件を作り、次に身体の変化能力を利用して心身のつながりを再訓練するリハビリテーションプログラムを計画することです。腸の症状、痛み、または発作を管理するための特定の戦略を教えることができます。^{[ 44 ]}機能障害では薬物療法だけでは治癒とはみなされませんが、気分や痛みが大きな問題となり、リハビリテーションへの適切な参加を妨げている場合など、症状を軽減するための薬物療法が適応となる場合があります。睡眠障害、痛み、うつ病や不安、集中困難などの付随する要因に対処することが重要です。

理学療法は、運動や活性化プログラム、または筋力低下や痛みが問題となっている場合に有効である可能性があります。^{[ 47 ]}心理療法は、例えば病気に対する期待や症状へのこだわりなど、負のサイクルを引き起こしている可能性のある思考、行動、振る舞いのパターンを探るのに役立つかもしれません。^{[ 48 ]} 既存のエビデンスに基づいた治療法には、機能性神経障害に対する認知行動療法（CBT）^{[ 49 ]}、機能性運動症状に対する理学療法^{[ 50 ]}、過敏性腸症候群に対する食事療法や腸管標的薬などがあります。^{[ 51 ]}

過去 10 年間で多少の進歩はあったものの、機能性障害を持つ人々は、臨床医、研究者、一般の人々から、微妙な差別や露骨な差別を受け続けている。スティグマは機能性症状を示す人々にとってよくある経験であり、多くの場合、歴史的な物語や事実の不正確さによって引き起こされる。機能性障害には通常、日常的な臨床診療で一般的に行われる構造画像検査で特定のバイオマーカーや所見がないため、症状が誤解されたり、否定されたり、無視されたりする可能性があり、人々が助けを求めているときに不快な経験につながる。^{[ 52 ]}

このスティグマの一部は、「心身二元論」に関する理論によっても引き起こされており、これは機能性障害の領域において患者、研究者、臨床医にとって重要な領域として頻繁に浮上します。心/脳/身体の人工的な分離（たとえば、「身体的対心理的」または「器質的対非器質的」などのフレーズの使用）は、これらの障害に関する誤解や誤った認識をさらに助長し、科学領域および治療を求める患者の進歩を妨げるだけです。一部の患者グループは、一部の保険ベースの医療制度ではこれらの病気に対する保険金支払いが低くなるため、自分たちの病気を機能性障害として分類しないように闘ってきました。^{[ 53 ]}現在の研究は二元論的理論から離れ、これらの状態の診断と治療において心と身体の両方を含む人間全体の重要性を認識する方向に進んでいます。

機能性障害を持つ人々は、疑念や非難、他の障害を持つ人々よりも「本物」ではないと見なされる経験を頻繁に語る。一部の臨床医は、機能性障害を持つ人々が症状を想像している、詐病である、または症状に対する自発的なコントロールのレベルを疑っていると認識している。その結果、これらの障害を持つ人々は、専門医の診察を受け、適切な治療を受けるまでに長い期間待たされることが多い。^{[ 54 ]}現在、多くの国で機能性障害に対する専門的な治療サービスが不足している。^{[ 55 ]}しかし、この分野の研究は増加しており、機能性障害とその治療に関する科学的理解の向上を実装することで、機能性障害を持つ人々を支援する効果的な臨床サービスが開発されることが期待されている。^{[ 56 ]}患者団体/擁護団体は、これらの障害を持つ人々の認知を得る上で重要な役割を果たしてきた。^{[ 57 ] [ 58 ]}

今後の研究の方向性としては、機能性障害の根底にあるプロセスをより深く理解すること、症状が持続する原因を特定すること、そして患者に対する統合的なケア／治療経路を改善することが挙げられる。

機能性障害の根底にある生物学的メカニズムの研究は継続中です。生涯にわたってストレスが身体に及ぼす影響、例えば免疫系[60][61]、内分泌系[22]、自律神経系などを介して^{の影響を理解することは}重要^{です（Ying -} Chih et al. 2020、Tak et al. 2011、Nater et al. 2011）。これらのシステムの微妙な機能不全、例えば軽度の慢性炎症^{[ 62 ] [ 63 ]}や機能不全の呼吸パターン^{[ 64 ]などが、機能性障害とその治療の根底にあると考えられています。しかし、これらの理論的メカニズムを}個々の患者の治療の指針として臨床的に使用できるようになるには、さらなる研究が必要です。

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