腫瘤形成性多発性硬化症

腫瘤形成性多発性硬化症は、中枢神経系に、標準的な多発性硬化症（MS）とは異なる特徴を持つ複数の脱髄病変が生じる状態です。腫瘤形成性と呼ばれるのは、病変が「腫瘍様」であり、臨床的、放射線学的、そして時には病理学的にも腫瘍に似ているためです。^{[ 1 ]}

 これらの非典型的な病変の特徴には、2.0 cmを超える大きな頭蓋内病変、マスエフェクト、浮腫、および開いたリング状の増強が含まれます。マスエフェクトとは、例えば周囲の脳物質に圧力をかけるなど、腫瘤が周囲に及ぼす影響のことです。浮腫とは、脳組織内に体液が蓄積することです。通常、リング状の増強は皮質表面に向かっています。^{[ 2 ]}腫瘤性病変は、悪性神経膠腫や脳膿瘍に似ており、腫瘤性MSの診断中に合併症を引き起こす可能性があります。脳MRIのガドリニウム造影後T1強調画像における病変のT2低信号辺縁と不完全なリング状増強により、TDLの正確な診断が可能になります^{[ 3 ]}

通常、腫瘤性脱髄病変は、時間的にも空間的にも離れた小さな散在性病変とともに現れ、多発性硬化症と診断されます。そのため、「腫瘤性多発性硬化症」という名前が付けられています。脱髄病変が単独で現れる場合は、孤立性硬化症と呼ばれています。^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]}これらの症例は多発性硬化症の境界域に属し、現在、どのように考慮すべきかについて普遍的な合意はありません。

腫瘤形成型多発性硬化症は、脱髄性炎症性疾患です。軸索の髄鞘化は、活動電位が1つの軸索から次の軸索へと伝導する速度を向上させるため、信号伝達にとって非常に重要です。これは、オリゴデンドロサイトと呼ばれる特定の細胞によって、軸索の周囲に高抵抗で低伝導性のミエリン鞘が形成されることによって行われます。そのため、脱髄プロセスはニューロン間のコミュニケーションに影響を与え、結果としてニューロンが制御する神経経路に影響を与えます。脱髄が起こる場所と重症度に応じて、腫瘤形成型多発性硬化症の患者は異なる臨床症状を示します。^{[ 7 ]}

標準的な多発性硬化症の症状は、感覚症状と運動症状の両方から構成されます。より一般的な症状には、痙縮、視力低下、歩行困難、皮膚のくすぐったさやしびれといった知覚異常などがあります。 ^{[ 8 ]}しかし、腫瘤性多発性硬化症の症状はそれほど明確ではありません。虚血性脳卒中、腓骨神経麻痺、頭蓋内神経疾患など、他のさまざまな疾患と似ていることがよくあります。

被験者は、運動制御の低下により「足の垂れ下がり」^{[ 9 ]}、または脚の動きが著しく減少した^{[ 10 ]}と報告されている。脳卒中によく似た他のケースでは、被験者は混乱、めまい、顔の片側の脱力に苦しむことがある^{[ 11 ]} 。症状は、頭痛、失語症、および/または発作などの症状で腫瘍に似ている場合もある[13]。

通常の多発性硬化症の症状とはいくつかの点で異なります。

痙縮は腫瘤形成型多発性硬化症ではそれほど一般的ではありません。なぜなら、標準的な多発性硬化症では、脳または脊髄の運動領域の脱髄または炎症が原因だからです。^{[ 8 ]}この上位運動ニューロン症候群は、遠心性運動経路の損傷により骨格筋の運動制御が影響を受けるときに現れます。痙縮は、筋肉が伸ばされたときに過剰に代償して収縮しすぎる、誇張された伸張反射のような不随意の筋肉運動です。痙縮は、神経損傷の影響による筋肉の抑制制御の欠如の結果であると考えられています。^{[ 12 ]}

視覚の喪失や障害も異なります。標準的な多発性硬化症では、これらは視神経炎として知られる視神経の炎症の結果です。視神経炎の影響としては、色の認識の喪失や視力の悪化が挙げられます。視力喪失は通常、片方の目の中心部から始まり、一定期間後に完全な視力喪失に至る可能性があります。^{[ 8 ]}

腫瘤性病変では認知機能障害もまれである。MS患者は、情報処理速度の低下、短期記憶の弱化、新しい概念の学習困難などの認知障害の兆候を示すことがある。^{[ 13 ]}この認知障害は、MSにおける脱髄過程の結果である脳萎縮として知られる脳組織の喪失と関連している。^{[ 14 ]}

疲労について：ほとんどのMS患者は疲労を経験しますが、これは病気、うつ病、またはMSによる睡眠障害の直接的な結果である可能性があります。MSがどのようにして身体的疲労を引き起こすのかは明確には理解されていませんが、同じ神経経路の繰り返し使用が神経線維の疲労を引き起こし、神経学的症状を引き起こす可能性があることが知られています。このような神経経路の繰り返し使用には、一時的な視力障害を引き起こす可能性のある連続読書が含まれます。^{[ 8 ]}

腫瘤性脱髄病変（TDL）の病理は多様である。^{[ 17 ]}いくつかの病態が腫瘤性病変を引き起こす可能性がある。これは、いくつかの特殊なケースでは病因が特定できるため知られている。たとえば、MSと誤診され、誤ってインターフェロンベータで治療されたNMOの症例がある。これらの患者の一部は腫瘤性病変を発症した。 ^{[ 18 ] [ 19 ]}いずれにせよ、NMO自体も腫瘤性病変を引き起こす可能性があることを考慮することが重要である。^{[ 20 ] [ 21 ]}

ウイルス感染に関連する症例もいくつか見つかっており、^{[ 22 ]} NMOSDに関連する症例もいくつかあり、^{[ 23 ]}傍腫瘍性の症例もある可能性がある。[ ^{24 ] [ 25 ]また}、ホルモン治療に関連する症例もある可能性がある。^{[ 26 ]}

その他の原因としては、免疫調節薬の併用が考えられます。特に、標準的な多発性硬化症治療からフィンゴリモドに切り替えると、一部の多発性硬化症患者で腫瘤性病変が誘発されることがわかっています^{[ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ]。}標準的な多発性硬化症のプロセスでは、血液脳関門 の破綻後に自己免疫反応が起こりますが、腫瘤性多発性硬化症では、物事は同じようには進まず、脱髄病変が必ずしも抗体による損傷を示すとは限りません。腫瘤性多発性硬化症の患者は、脱髄疾患に関連するコリン（Cho）/クレアチン比の上昇と乳酸の増加を示します。また、脳脊髄液中にオリゴクローナルバンドが認められます。^{[ 11 ]}

この疾患は不均一であり、病変は必ずしも多発性硬化症の診断要件（時間的および空間的な広がり）を満たすとは限りません。このような場合、腫瘤性脱髄（TD）についてのみ言及することができます。^{[ 31 ]}

一般的に、偽腫瘍性病変の主な原因はマールブルグ多発性硬化症と急性散在性脳脊髄炎（ADEM）の2つであると認められています。^{[ 32 ]}脊髄の腫瘤性脱髄はまれですが、報告されています^{[ 33 ]。}

損傷は脱髄領域に限られません。病変部外のワラー変性も報告されています。^{[ 34 ]}

一般的に、急性期には、病変のプラークは、反応性アストログリア症およびマクロファージの浸潤を伴う、比較的軸索が温存された大規模な脱髄を特徴としていた。慢性病変のプラークでは、比較的軸索が温存され、境界が明瞭な脱髄病変が主な所見であった。また、ミエリンを貪食したマクロファージがプラークの縁に蓄積し、不活性なままであった^{[ 35 ] 。}

腫瘤性多発性硬化症の診断は、一般的に磁気共鳴画像法（MRI）とプロトンMR分光法（H-MRS）を用いて行われます。腫瘤性多発性硬化症は、神経膠腫や脳膿瘍の臨床的特徴やMRI所見に類似する可能性があるため、診断は困難です。しかし、腫瘍や膿瘍と比較すると、腫瘤性病変は完全なリング状の増強ではなく、開いたリング状の増強を示します。^{[ 1 ]}このような情報があっても、腫瘤性多発性硬化症を正確に診断するには、複数の画像診断技術と生化学検査を併用する必要があります。^{[ 36 ]}

腫瘤性脱髄は、複数の病変の存在、皮質への関与の欠如、連続画像検査での病変サイズの減少または新しい病変の検出によって腫瘍と区別される^{[ 37 ]}。腫瘤性病変は脊髄に現れることがあり、診断をさらに困難にする。^{[ 38 ]}

典型的な腫瘤性病変は、免疫抑制作用と抗炎症作用のため、コルチコステロイドに反応することがわかっています。コルチコステロイドは血液脳関門を修復し、T細胞の細胞死を誘導します。^{[ 13 ]}

標準的な治療法は存在しないが、臨床医は静脈内コルチコステロイドを投与し、反応しない症例では血漿交換とシクロホスファミドを投与しているようだ^{[ 43 ]。}

血漿交換療法は、コルチコステロイドへの反応がない場合でも効果があると報告されている^{[ 44 ]。}

世界では約 200 万人が多発性硬化症を患っています^{[ 47 ]。}腫瘤形成型多発性硬化症は、多発性硬化症の症例 1000 件につき 1 ～ 2 件を占めます。つまり、世界では腫瘤形成型多発性硬化症を患っている人は約 2000 人しかいません。これらの症例のうち、男性よりも女性の割合が高くなっています。発症年齢の中央値は 37 歳です。^{[ 36 ]}

一般的な多発性硬化症と同様に、性別、民族、地理的位置によって違いがあります。疫学研究に基づくと、多発性硬化症の患者は男性患者の約3倍女性であり、ホルモンによるリスク増加の可能性を示しています。さまざまな民族グループの中で、多発性硬化症は白人に最も多く見られ、赤道付近と比較して北緯40度以北で発生率が高いようです。これらの関連性は指摘されていますが、それがどのように多発性硬化症の発症リスク増加につながるのかはまだ明らかになっていません。^{[ 48 ]}

通常、腫瘤形成性脱髄病変は、より小さな散在性病変とともに現れる。そのため、「腫瘤形成性多発性硬化症」という名称が付けられている。脱髄病変が単独で現れる場合は、「孤立性硬化症」と呼ばれる。

この変異型は、メイヨークリニックの研究者によって最初に提唱されました（2012年）。^{[ 4 ]}ほぼ同時期に他のグループからも報告されています。^{[ 49 ] [ 50 ]}これは、原発性進行型多発性硬化症に似た進行性脊髄症を引き起こす孤立性脱髄病変として定義され、^{[ 51 ] [ 52 ] [ 53 ]}現在、腫瘤形成性多発性硬化症に分類されています。^{[ 5 ]}一部のグループは、この変異型がビオチンに何らかの反応を示すことを報告しています。 ^{[ 54 ]}

抗MOG抗体陽性症例の中には、MSの要件（時間的および空間的に病変が散在している）を満たすものがあり、そのため従来はMS症例とみなされていました。抗MOG抗体陽性疾患の発見後、この分類は見直されています。^{[ 56 ]}

• 特発性炎症性脱髄疾患
• 悪性多発性硬化症
• マールブルグ急性多発性硬化症