社会精神医学

社会精神医学は、社会環境が精神的健康と精神疾患にどのような影響を与えるかを研究する精神医学の一分野です。精神疾患の予防、地域密着型ケア、精神保健政策、精神的健康の社会的影響に焦点を当て、文化的・社会的視点から精神的健康を検討します。 ^[1]文化精神医学や地域精神医学と密接に関連しています。

社会精神医学研究は、本質的に学際的です。疫学的研究アプローチを採用し、精神科医と社会学、人類学、社会心理学の社会科学者の協力が必要です。^[2]地域ベースのケアと治療コミュニティの発展と関連しており、精神疾患に対する社会経済的要因の影響を重視しています。社会精神医学は、遺伝学、脳神経化学、薬物療法に焦点を当てた生物精神医学とは対照的です。

社会精神医学は、地域精神保健運動や脱施設化の時代など、米国の社会政策や社会運動に影響を与えてきた。^[1]

歴史

20世紀初頭

「社会精神医学」という用語は、1903年にドイツの精神科医ゲオルク・イルベルグが書いた論文「社会精神医学」に遡ります。この論文でイルベルグは、社会精神医学を、人々の精神的健康に影響を与える要因と、社会における精神疾患を予防する方法と定義しました。^[3]イルベルグは、精神的健康に影響を与える要因は多数あるが、精神疾患の大部分は遺伝性であると主張しました。1911年、ドイツの精神科医マックス・フィッシャーは、社会精神医学を「精神病院の外で精神科医療を提供する行為」と定義し、精神病院の外で精神科医療を提供する福祉センターの設立を提唱しました。当時のドイツでは、社会精神医学は、精神疾患のある「反社会的」な人々を一般大衆から保護することを強調していました。^[3]

米国のメンタルヘルスコミュニティ運動

米国の精神衛生運動は、精神衛生に対する個人の責任から、公衆衛生と社会がいかに精神衛生を促進できるかという方向への転換を示した。1909年、精神疾患の予防と精神衛生の促進に重点を置くために、全米精神衛生委員会（現在のメンタルヘルスアメリカ）が設立された。 ^[4]

1915年、国立精神衛生委員会は、精神病院や施設の外で精神疾患について調査する一連の社会調査を実施した。これらの調査により、社会における精神衛生上の課題の程度が明らかになり、地域に密着した精神衛生クリニックの発展につながった。これらのクリニックには精神科医、ソーシャルワーカー、心理学者が勤務し、外来サービスや精神疾患を予防するための公衆衛生および教育活動を提供した。^{[4]これは後に精神衛生コミュニティ運動の重要な要素となり、}施設外収容時代に影響を与えた。

1930年代-1940年代

第二次世界大戦以前は、社会精神医学に関する研究の大部分は、都市化が統合失調症のような重篤な精神疾患に与える影響に焦点を当てていました。^[5]

最初の社会精神医学研究の 1 つである「都市部における精神障害: 統合失調症およびその他の精神病の生態学的研究」は、この焦点に異議を唱えました。シカゴ大学の社会学者ロバート・ファリスとウォーレン・ダナムによって 1939 年に発表されたこの研究は、精神疾患の研究に社会科学の方法論的アプローチを適用しました。彼らの研究結果は、既存の研究が主に都市環境と農村環境に焦点を当てていたときに、精神疾患の要因として社会的孤立と貧困の概念を導入しました。この研究は米国の政治家や政策担当者の注目を集め、その後の数年間の政策改革の波の先駆けとなりました。^[6]

第二次世界大戦

社会精神医学は第二次世界大戦の結果、退役軍人の精神衛生に焦点を移した。戦争中の兵士と帰還兵の経験は、精神科医に精神疾患の疫学とそれを悪化させる要因を研究するきっかけを与えた。特に、英国と米国の精神科医は、環境が兵士の精神疾患に与える影響を研究し始め、地域精神衛生運動の先駆けとなった。^[1]英国全土で「治療コミュニティ」が形成され始め、米国全土で外来患者向けの地域精神衛生サービスが増加した。^[7]

1946年、アメリカ合衆国は第二次世界大戦中の退役軍人の精神衛生状態の悪化を理由に国家精神衛生法を可決した。この法律は精神疾患の予防と治療に連邦政府の資金を提供するものであった。^[8]この法律の直接的な結果として、 1949年に国立精神衛生研究所（NIMH）が設立された。NMIHは精神病院から地域密着型のサービスへとケアを移行するために設立された。

1950年代～1960年代

地域精神保健運動が勢いを増すにつれ、ジョン・F・ケネディ大統領は1963年に地域精神保健法を可決し、全国に地域精神保健センターを建設するために29億ドルを提供した。^[9]

これにより、精神病院の閉鎖と地域精神保健サービスの導入が進む、施設廃止時代の到来が告げられた。

1964年の一般教書演説でリンドン・B・ジョンソンが宣言した貧困との戦いは、米国の公共政策における社会精神医学をさらに前進させた。それは社会福祉プログラムや地域の精神保健センターへのさらなる支出を正当化した。しかし、貧困そのものではなく「貧困の文化」に焦点を当てていたため、社会科学者や精神科医の間で批判を招いた。^[10]

社会精神医学の衰退

アメリカの政治情勢の変化は、国家レベルでの社会精神医学の影響に影響を与えました。ニクソン大統領は 1969 年に就任すると、貧困撲滅戦争で実施された社会福祉プログラムの多くを廃止しました。さらに、ベトナム戦争へのアメリカの関与により、国内問題への関心が薄れ、社会福祉支出が戦争活動に再配分されました。

1960年代は、主流の精神医学に疑問を投げかけるいくつかの運動があった時期であり、社会精神医学はその研究から制定された政策の結果として、その一部となっていた。反精神医学、急進的精神医学、精神病生存者運動などの運動は、ロボトミー手術、電気けいれん療法、インスリンショック療法などの精神科治療に抗議した。社会精神医学はこれらの治療には関与していなかったが、その分野としての主流の地位は、心理療法士と精神科医の間の信頼を損なう結果となった。^[10]

こうしたカウンターカルチャー運動のさなか、生物学的精神医学の人気が高まり、社会精神医学はさらに衰退していった。脳画像技術の技術的進歩がこの焦点の変化に影響を与え、精神疾患に対する社会的説明ではなく、遺伝的・生物学的説明がもたらされた。 ^[7]

神経学、精神薬理学、遺伝学の進歩により、精神疾患に対するプロザックなどの薬理学的薬物の普及が促進され、心理療法の必要性は軽視されるようになりました。1980年代までに、生物学的精神医学は社会精神医学を追い越し、精神疾患の研究の第一の手段となりました。^[10]

中核となる理論と概念

社会精神医学は、社会的、文化的、環境的要因が精神的健康と病気に及ぼす影響を重視します。精神的健康の社会的決定要因、精神的健康における人間関係とコミュニティの役割、より広い社会的文脈における精神障害の予防と治療を理解し、対処することに重点を置いています。

精神生物学

精神生物学は、20世紀初頭にアドルフ・マイヤーによって初めて造られた用語で、生物学的、心理学的、社会的要因を統合して行動と精神的健康を理解するための学際的なアプローチを指します。現代アメリカ精神医学の父とみなされることの多いマイヤーは、 ^[11]個人の生物学的体質、心理的経験、社会的環境の相互作用を調査する全体論的な視点を提唱しました。このアプローチは、精神疾患に対する生物学的または精神力学的説明のみに焦点を当てたモデルとは異なるという点で独特でした。人間の行動を理解する上で、文脈、人生の歴史、適応性の重要性を強調しました。^[12]

精神生物学は、メンタルヘルスにおける環境要因と関係要因の役割を認識するための基礎を築きました。精神疾患を人生の出来事や社会的相互作用によって影響を受ける動的なプロセスとして捉えることで、精神生物学は患者をより広い環境の中で考えるアプローチを生み出しました。これは、ハリー・スタック・サリバンの対人関係理論や健康の社会的決定要因の研究など、後の理論に影響を与えました。また、精神医学と社会学、人類学、公衆衛生学との学際的な連携の必要性も強調しました。^[13]

対人関係理論

ハリー・スタック・サリバンの対人関係理論は、対人関係が人格の発達と精神的健康の形成に果たす役割を強調し、個人の性格は社会的相互作用の文脈の中で形成され、表現されると主張している。^[14]

サリバンは著書『精神医学の対人関係理論』（1955年）の中で、精神疾患は内部の葛藤だけでなく、対人関係を通じて最もよく理解できると主張した。サリバンは、社会的・文化的影響と生物学的・精神内的モデルを統合することにより、精神衛生上の課題に対処するためには社会構造と対人関係システムを調べることが重要であると信じていた。^[15]

サリバンは、人格は人間関係を通じて発達し、こうした相互作用の混乱が心理的苦痛の根底にあると提唱した。彼は「自己」は社会的経験によって形成されるという考えを提唱し、幼児期の信頼や思春期の親密さなど、人生のさまざまな段階での対人関係の課題を乗り越えることと心理的幸福を結び付ける発達的枠組みを概説した。^[15]

対人関係理論は、精神的健康における社会的要因と対人関係的要因の重要性を強調し、純粋に生物学的な説明から精神疾患のより全体的な理解へと焦点を移すことで、社会精神医学の発展に貢献しました。^[16]

サリバンは、対人関係のダイナミクスと社会的影響を精神医学理論に取り入れることで、精神衛生をより総合的に理解する方向にこの分野をシフトさせ、家族療法、地域精神衛生プログラム、健康の社会的決定要因の探求などの革新への道を開いた。^[17]

生物心理社会モデル

1977 年にジョージ・エンゲルによって開発された生物心理社会モデルは、生物学的、心理学的、社会的要因を統合して、精神的健康に関する包括的な理解を提供します。社会精神医学は、この枠組みに基づいて、地域ベースのケアと精神疾患の予防に関する介入を設計します。

メンタルヘルスの社会的決定要因

社会精神医学は、さまざまな社会的要因や環境的要因が精神的健康にどのように影響し、精神障害に寄与するかに重点を置いています。以下は、この分野で特定された中核的な要因の一部です。

住宅と都市化

住宅は、精神衛生の基本的な決定要因として認識されており、基本的な人間のニーズと人々の生活の安定要因の両方として機能しています。^[18]社会精神医学では、頻繁な転居、立ち退き、ホームレスなど、住宅が不安定な人はストレスを生じ、社会的支援ネットワークが混乱し、精神疾患のリスクが高いとされています。^[19]過密、危険な環境、カビや鉛などの危険物への曝露などの劣悪な生活環境は、特に子供の精神衛生上の問題をさらに悪化させます。住宅の分離は、多くの場合、レッドラインやジェントリフィケーションなどの構造的な問題から生じ、疎外されたコミュニティをリソースの少ない地域に集中させ、精神衛生の格差を永続させます。逆に、安定した手頃な価格の住宅は心理的な安全性を提供し、精神的健康を保護するコントロールと安心感を育みます。^[20]

貧困

社会精神医学では貧困を精神的健康の重要な決定要因とみなし、慢性的なストレス、資源へのアクセスの制限、ケアへの体系的な障壁を生み出す役割を強調しています。研究では、これらの障壁が心理的苦痛を生み出し、うつ病、不安、薬物乱用などの症状に対する脆弱性を高める可能性があることが示されています。^[21]

貧困はしばしば社会的孤立につながるが、これは社会精神医学の重要なテーマである。ファリスとダナムの1939年の研究は、社会的孤立が精神的健康の決定要因であると特定した最初の研究の一つであった。^[22]社会精神医学は、貧困にある子どもは発達に影響を及ぼし、精神的健康に悪影響を与えるリスクが高いと主張している。医学界では、貧困は子ども時代の逆境体験（ACE）と考えられている。^[21]

階級と社会経済的地位

社会精神医学は、階級と社会経済的地位（SES）を、権力、特権、資源へのアクセスに影響を与えることで精神的健康を形成する要因として研究します。研究によると、雇用の不安定さ、低賃金の仕事、劣悪な労働条件は、精神的苦痛の増加と関連しています。^[19]

イギリスの疫学者リチャード・G・ウィルキンソンは著書『不平等の影響：病んだ社会をより健全にする方法』の中で、下層階級の人々が社会階層化に結びついた「地位不安」や屈辱感を経験し、それが精神的健康に影響を及ぼす様子を概説している。^[23]

階級格差は精神疾患に対する認識や治療にも影響を与え、労働者階級の人々はより大きな偏見やより少ない資源に遭遇することが多い。社会精神医学はまた、交差性（インターセクショナリティ）の重要性を強調しており、階級、人種、性別の相互作用が精神疾患のリスクを増幅させる可能性がある。^[24]^[25]

教育

社会精神医学では、教育はメンタルヘルスの改善への道であると同時に、ストレスや不平等の原因でもあると見なしています。教育レベルが高いほど、経済的機会、問題解決能力、社会的流動性が向上するため、メンタルヘルスの結果が改善することがよくあります。^[26] 2022年の研究「教育のメンタルヘルスへの影響」では、1年余分に教育を受けると高校生のうつ病や不安の割合が低下することがわかり、その影響は女性や農村地域の個人にとってさらに強いことが強調されました。^[27]

社会精神医学によれば、教育の質とアクセスの格差は、より広範な社会経済的および人種的不平等を反映しており、精神的健康に影響を与える不利な状況の連鎖を永続させている。いじめ、排除、文化的に配慮したカリキュラムの欠如を特徴とする否定的な学校環境は、特に少数派や疎外されたグループの生徒の精神的健康を害する可能性がある。^[28]^[29]

人種と民族

社会精神科医は、特に制度的人種差別、移住、移民、グローバリゼーションの文脈において、人種と民族が精神的健康にどのように影響するかについて研究を行ってきました。^[26]

住宅、雇用、医療などの分野での差別や制度的偏見の経験は、疎外された人種グループに慢性的なストレスとメンタルヘルスの悪化をもたらします。移民や人種的マイノリティは、文化適応ストレスやアイデンティティの葛藤にも直面し、精神的健康にさらに悪影響を及ぼします。しかし、一部のコミュニティでは、社会精神医学の重要な関心領域である人種差別の影響に対する保護因子として機能する強力な文化的または社会的絆が生まれます。文化的スティグマの影響を受けることが多いメンタルヘルスケアへのアクセスにおける人種格差は、未治療の状態を悪化させ、文化に基づいた介入の必要性を浮き彫りにします。^[30]

社会精神医学は、これらの洞察を活用して、住宅の安全、公平な教育、差別防止対策、経済的再分配を促進する政策を提唱しています。これらの体系的な変化は、メンタルヘルスの格差の根本的な原因に対処し、人口全体のメンタルヘルスを改善することを目的としています。

性別

疫学的研究では、一貫して、女性の方が男性よりも精神疾患を多く経験していることがわかっています。 ^[31]うつ病、心的外傷後ストレス障害（PTSD）、不安症、摂食障害などは、女性が男性よりも高い頻度で経験する精神疾患です。^[32]

アメリカ精神医学会は、これらの原因のいくつかは社会的リスク要因が高いためだと考えています。女性は男性に比べて貧困を経験しやすく、暴力の被害者になる可能性が高く、男性よりも収入が少ないのです。^[32]

ストレス脆弱性モデル

ストレス脆弱性モデルは、個人の生物学的または心理的脆弱性と外部ストレス要因の相互作用の結果としての精神疾患の発症と進行を説明しています。脆弱性には遺伝的素因、神経生物学的異常、または性格特性が含まれる可能性があり、ストレス要因はトラウマ、貧困、差別、または対人関係の葛藤などの環境的および社会的要因を指します。このモデルは、ストレス要因が個人の対処能力と回復力を超えたときに、精神疾患がどのように進行して本格的な疾患になるかを概説しています。^[33]

社会精神医学では、ストレス脆弱性モデルは、社会的および環境的要因が精神疾患にどのように影響するかを理解するための枠組みを提供します。この視点は、純粋に生物学的な原因からより広い社会的文脈に焦点を移し、外部のストレス要因を減らし、社会的支援を強化することで精神衛生リスクを軽減できることを認識しています。^[34]

地域密着型のケアと予防

社会精神医学は、伝統的な病院ベースのケアだけに頼るのではなく、精神衛生問題に対処するために地域ベースのケアと予防措置を提唱しています。公共政策アナリストのジェラルド・キャプランは、1964年の著書「予防精神医学の原理」で予防精神衛生ケアの基礎を築き、コミュニティ環境での早期介入が精神疾患の偏見を減らし、精神衛生を促進できると主張しています。焦点を個人の病理から社会的文脈に移すことで、地域ベースのケアは回復を促進し、偏見を減らし、全体的な健康を改善します。^[35]

コミュニティベースのケアでは、早期介入、危機介入、投薬管理、セラピー、リハビリテーションなど、さまざまなサービスが提供されます。これらのサービスは、診療所、学校、職場、コミュニティセンターなど、さまざまな環境で提供されます。^[36]アクセスしやすく文化的に適切なケアを提供することで、コミュニティベースのプログラムは、メンタルヘルスケアの格差を減らし、精神疾患を持つ人々の転帰を改善することを目指しています。^[9]

これらのプログラムでは、多くの場合、医療提供者、ソーシャルワーカー、教育者、地域住民が協力して、支援環境を作り、個人が回復力を構築できるようにします。

文化的規範、価値観、信念

社会精神医学は、文化的規範、価値観、信念が精神疾患の表現、診断、治療を形作ることを認めています。この視点は、精神医学と公衆衛生サービスにおける偏見を調整するために、文化的に適切なケアを提唱しています。^[37]

この意味で、社会精神医学は、精神疾患や精神障害が文化的背景によってどのように異なるかを強調することで、文化精神医学を反映しています。文化精神医学は、異なる文化が精神的健康をどのように異なって捉えているか、そしてそれが人々が助けを求めることにどのような影響を与えるかを概説します。^[38]

ソーシャルネットワークとソーシャルサポート理論

社会精神医学は、社会的ネットワーク、サポート、コミュニティが精神的健康と幸福に良い影響を与えると考えています。社会ネットワーク理論と社会的支援モデルを活用して、回復力と幸福を高めるために、強い社会的つながりと支援システムを育むことの重要性を強調しています。^[39]^[40]

この分野では社会的孤立の悪影響にも焦点が当てられており、社会的孤立は精神疾患の主因であると主張している。社会精神科医は、この現象は貧困と都市化と密接に関係していると主張している。^[41]

研究

社会精神医学は、精神衛生のさまざまな社会的要因を統合して、生活条件の改善、差別への対処、精神保健医療への公平なアクセスの確保などの体系的な変化を主張します。

社会精神医学研究は、定量的および定性的手法を組み合わせることで、効果的な介入を特定し、偏見を減らし、精神的健康の公平性を促進することを目指しています。

疫学

社会精神医学は、疫学データに基づいて、精神的健康の分布と決定要因を理解します。これには、有病率や発症率など、集団内の精神疾患のパターンの研究が含まれます。研究者は、精神障害に関連する危険因子と保護因子を分析することがよくあります。^[5]

ライフイベント研究

ライフイベント研究では、喪失、トラウマ、人生の大きな転換期などの重要な人生の出来事が精神的健康にどのような影響を与えるかを調査します。これは社会精神医学への縦断的アプローチの一例です。^[1]

研究者は、長期にわたって個人を追跡することで、幼少期の経験や社会的要因が精神的健康に及ぼす長期的な影響を特定することができます。

画期的な研究

いくつかの画期的な研究が社会精神医学の分野に大きく貢献しました。

ファリスとダナムのシカゴ研究（1939年）

1939年に発表されたこの研究「都市部における精神障害：統合失調症およびその他の精神病の生態学的研究」は、精神衛生問題と社会的・環境的要因を結び付け、純粋に生物学的な説明から社会学的な説明へと焦点を移した最初の研究の一つであった。^[22]

シカゴ大学の社会学者ロバート・E・L・ファリスとH・ウォーレン・ダナムは、都市環境要因と精神疾患、特に統合失調症の発生率との関係を調査することを目指した。シカゴの精神病院の入院記録を使用して、彼らはさまざまな地域における統合失調症やその他の精神病の分布を地図化し、精神疾患の有病率と社会経済的条件との相関関係を明らかにした。彼らは、貧困が著しく、人口の入れ替わりが激しく、社会が崩壊している地域では、特に都心部の地域で統合失調症の発生率が高いことを発見した。地域が安定し裕福になるにつれて、精神疾患の発生率は減少した。^[22]

この研究は、精神的健康の社会的決定要因に関する将来の研究の基礎を築き、精神医学研究における社会科学的方法の役割を正当化しました。また、貧困撲滅運動や地域保健運動など、その後数十年間にわたる公衆衛生政策にも影響を与えました。^[6]

ホリングスヘッドとレドリッヒのニューヘイブン研究（1958年）

社会階級と精神疾患は、精神科医フレデリック・レドリッヒと社会学者オーガスト・ホリングスヘッドの共同研究である。コネチカット州ニューヘイブンにおける社会階級と精神疾患の関係を調査し、精神医療へのアクセスと種類の格差に焦点を当てた。参加者を5つの社会階級に分ける分類システムを使用して、ホリングスヘッドとレドリッヒは精神疾患の診断、治療環境、および治療の質のパターンを分析した。^[42]彼らは、下層社会階級の人々は精神疾患の割合が高いが、保護ケアを受ける可能性が高いことを発見した。一方、上層社会階級の人々は心理療法とより質の高い治療を受けている。^[43]

この研究は、社会階級に基づくメンタルヘルスケアにおける体系的な不平等を浮き彫りにし、精神医療における不平等を減らすために公平なメンタルヘルスサービスと政策改革の必要性を強調することで、社会精神医学に貢献した。^[2]

マンハッタンのミッドタウン調査（1962年）

1962年に出版された『大都市の精神衛生』は、精神衛生の社会的要因を体系的に記録した最も初期の都市研究の1つである。2人の社会学者、1人の人類学者、2人の精神科医によって実施されたこの研究は、マンハッタンのミッドタウンの都市部における精神疾患の蔓延を調査した。この研究は、都市環境が精神的健康にどのような影響を与えるかについての重要な証拠を提供し、文化的多様性と社会的ストレス要因が精神的健康を形成する上での重要性を強調した。^[44]この研究は、貧困などの社会的要因が、単に都市環境で生活することよりも精神的健康に大きな影響を与えることを強調した。^[45]

レイトンとマーフィーのスターリング郡研究 (1948 年 - 現在)

スターリング郡研究は、カナダの農村地域における精神疾患の社会的決定要因を調査する縦断的調査である。社会学者で精神科医のアレクサンダー・レイトンと精神疫学者のジェーン・マーフィーがこの研究を 1948 年に開始し、現在も実施されている。この研究では、コミュニティ調査、インタビュー、追跡調査を使用して、スターリング郡コミュニティの個人の精神的健康と社会的状況に関する包括的なデータを収集する。この研究の長期的な性質は、精神疾患が都市部だけでなく農村地域にも存在することを実証することで、社会精神医学に貴重な洞察を提供した。^[46]この研究では、精神疾患の発生率が、経済的貧困、社会的孤立、家族の力学などの社会的要因に大きく影響されていることが明らかになった。^[47]この長期的な視点は、変化する社会的および経済的状況が時間の経過とともに精神的健康にどのように影響するかについての洞察を提供した。この研究はまた、農村地域の精神的健康の独特の課題を浮き彫りにし、コミュニティ精神的健康センター運動に影響を与えるのに役立った。^[2]

現在の仕事

社会精神医学は、個人、家族、社会を教育することで、メンタルヘルスの促進と特定の精神疾患の予防に最も効果的に応用することができます。^[48]

精神衛生上の問題を抱える人々の社会参加を促進することは、現代の社会精神医学の主要な焦点です。

今日の社会精神医学研究は、パンデミック、ソーシャルメディア、人種、貧困がメンタルヘルスに与える影響など、多くのトピックに及びます。また、うつ病、不安、摂食障害、薬物乱用などの一般的な精神障害の社会的原因と影響についても研究されています。^[5]

現代の社会精神医学研究は、以下を含む幅広いトピックを取り上げ続けています。

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外部リンク

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社会精神医学と公衆精神衛生：現状と将来の目標。再考と再生の時が来たのか？

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歴史