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米国では、精神疾患や発達障害と診断された人々に対し、長期入院型の精神科病院を、より孤立感の少ない地域精神保健サービスに置き換えるプロセスである脱施設化が2度にわたって行われてきた。
最初の波は1950年代に始まり、精神疾患のある人々を対象としていました。[ 1 ] 2番目の波は約15年後に始まり、発達障害と診断された人々に焦点を当てていました。[ 1 ]脱施設化は今日でも続いていますが、施設に送られる人の数が減るにつれて、その運動は縮小しています。
数多くの社会的要因が脱施設化への動きにつながった。研究者たちは一般的に、公立精神病院への批判、治療における精神作用薬の導入、ケネディ大統領による連邦政策変更への支持、地域ベースのケアへの移行、世論の変化、各州による精神病院のコスト削減の願望という6つの主要な要因を挙げている。[ 1 ]
第二次世界大戦中、精神病院の状況に対する一般の認識が高まり始めた。戦争の良心的兵役拒否者（CO）は、人手不足に悩まされていた代替の職務に割り当てられた。 [ 1 ]約2,000人のCOが人手不足の精神病院での勤務に割り当てられた。[ 1 ] 1946年、ライフ誌の暴露記事は、多くの精神医療施設の欠陥を詳細に報じた。[ 1 ]この暴露記事は、精神病院の質に関する最初の特集記事の1つだった。[ 1 ]
第二次世界大戦後、精神病院の状況に関する記事や暴露記事が、一般誌や学術誌に殺到した。1946年のライフ誌の暴露記事に関わった職員たちは、全米精神保健財団を設立し、世論の支持を集め、各州に精神病院への資金提供を増やすよう説得することに成功した。[ 1 ] 5年後、全米精神保健財団は衛生精神医学財団と合併し、全米精神保健協会を設立した。
第二次世界大戦中、兵役を検討された男性の8人に1人が神経学的または精神医学的問題に基づいて不合格となったことが判明した。[ 1 ]これにより精神疾患の蔓延に対する認識が高まり、人々は精神病院への入院に伴うコスト（生産性の損失や精神保健サービスのコストなど）を認識し始めた。[ 1 ]
精神疾患を抱える多くの人々が軍隊に所属していたことから、精神疾患に関する知識の向上とより良いサービスの提供は、軍務に就く人々だけでなく、国家安全保障全体にも利益をもたらすと信じる人が増え始めた。[ 1 ]議会は1946年に国家精神保健法を可決し、国立精神衛生研究所（NIMH）を設立した。NIMHは発展途上の精神保健分野の研究資金提供において極めて重要な役割を果たした。[ 1 ]
ニューヨーク州ARC対ロックフェラー事件では、ニューヨーク州スタテンアイランドのウィローブルック州立学校の5,000人の入所者の親が、入所者が虐待やネグレクトを受けていた同施設の非人道的な生活環境を訴えて訴訟を起こした。1972年にウィローブルック州立学校から放送された「ウィローブルック：最後の大いなる恥辱」と題されたテレビ番組は、一般大衆の怒りを買った。しかし、訴訟書類が提出されてから同意判決が署名されるまでには3年かかった。1975年に同意判決が署名され、ニューヨーク州は、現在「ウィローブルッククラス」と呼ばれる入所者の地域社会での配置を改善することを約束した。ウィローブルック州立学校は1987年に閉鎖され、1992年までにウィローブルックの元入所者のうち約150人を除く全員がグループホームに移された。[ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]
1973年、連邦地方裁判所はSouder対Brennan事件において、精神医療施設に入院している患者は、施設に経済的利益をもたらす活動を行った場合、従業員とみなされ、1938年公正労働基準法で定められた最低賃金を支払われなければならないとの判決を下した。この判決を受けて、ペンシルベニア州の1973年施設内強制労働廃止法に見られるように、施設内強制労働は違法となった。
ローゼンハンの1973年の実験は「精神病院の改革と、できるだけ多くの精神病患者の脱施設化の動きを加速させた」[ 7 ] 。
1950年代には、新しい薬が利用可能になり、精神疾患の治療に組み込まれました。新しい薬は重度の症状を効果的に軽減し、精神疾患患者が施設よりも厳しい環境ではなく、中間施設、老人ホーム、または自宅で生活することを可能にしました。薬物療法はまた、多くの精神疾患患者が仕事を得ることを可能にしました。[ 1 ]
一般的に、専門家、公民権運動の指導者、人道主義者は、施設収容から地域ケアへの移行を適切なアプローチと見なした。[ 1 ]脱施設化運動はゆっくりと始まったが、公民権運動の理念を取り入れるにつれて勢いを増した。[ 1 ] 1960年代には脱施設化が劇的に進み、精神病院における平均入院期間は半分以下に減少した。[ 1 ]多くの患者が長期療養施設ではなく地域ケア施設に収容されるようになった。[ 1 ]
施設入所や入院治療に代わる、地域社会を基盤とした効果的な代替手段として、部分入院があります。部分入院プログラムは通常、病院で提供され、1日24時間未満の治療を提供します。患者は週7日まで病院または治療センターに通院し、プログラムに参加していないときは通常の住居で生活します。[ 8 ]部分入院プログラムの患者は、入院患者と同等またはそれ以上の改善を示し、入院治療とは異なり、治療中も家族や社会的な役割を維持することができます。[ 9 ]部分入院により、入院治療と地域社会生活の間の移行がよりスムーズで費用も少なくなります。[ 9 ]部分入院プログラムに参加することで、入院治療を完全に回避できる患者もいれば、入院期間を短縮できる患者も多くいます。[ 8 ]入院期間をなくしたり短縮したりすることで、部分入院プログラムへの移行は、米国における脱施設化プロセスの重要な要素の1つです。
集中外来プログラムは、多くの場合、入院や施設収容に取って代わった地域ベースのケアの重要な構成要素です。集中外来プログラムは、入院よりも費用対効果の高い外来代替手段を提供し、患者が地域社会に留まり、学校に通ったり、仕事を続けたりしながら集中的な精神科ケアを受けることを可能にします。[ 10 ]これらのプログラムは、心理療法と薬物療法、集団療法、薬物乱用カウンセリング、および関連サービスを、非常に構造化され、時間のかかる形式で組み合わせており、通常は1日3時間、週3日ですが、週5日までです。[ 11 ]これらは部分入院よりも時間のかからない段階ですが、週1回の治療予約だけよりも大きなサポートを提供できます。[ 12 ]集中外来プログラムは、患者がより高いレベルのケアを必要とする場合、入院とより集中的でない週1回の治療の間の移行として機能します。[ 12 ]集中外来プログラムへの移行により、施設収容されている人の数が減少しました。[ 13 ]
1955年、精神保健と保健に関する合同委員会は、精神疾患に関連する問題を調査する権限を与えられました。ジョン・F・ケネディ大統領は、妹のローズマリーが父親の要請で23歳の時にロボトミー手術を受けたため、精神保健の問題に特別な関心を持っていました。 [ 1 ]就任後まもなく、ケネディは精神遅滞に関する大統領特別委員会を任命しました。[ 1 ]この委員会には、専門家や組織のリーダーが含まれていました。1962年、委員会は精神疾患患者へのより良いサービス提供のための112の勧告を含む報告書を発表しました。[ 1 ]
精神保健と健康に関する合同委員会、精神遅滞に関する大統領諮問委員会、ケネディ大統領の影響力と相まって、1963年に2つの重要な法律が可決されました。1つは、精神遅滞の予防に関する研究への資金を増額した母子保健および精神遅滞計画改正法、もう1つは、精神障害のある人々にサービスを提供する地域施設への資金提供を定めた地域精神保健法です。 [ 1 ]どちらの法律も脱施設化のプロセスを推進しました。しかし、新法に署名してから1か月も経たないうちに、JFKは暗殺され、計画を最後まで見届けることができませんでした。地域精神保健センターは安定した資金提供を受けることができず、15年後でも約束されたセンターの半分以下しか建設されませんでした。
精神疾患患者に対する世間の認識はいくらか改善されたものの、依然として偏見の対象となっていることが多い。精神保健を支援する擁護運動が出現した。[ 1 ]これらの運動は、偏見や差別を減らし、支援グループや意識を高めることに重点を置いている。患者または元患者による運動は、1970年代の抗議活動として始まり、精神患者解放運動、プロジェクト・リリース、精神病解放戦線、全米精神疾患同盟（NAMI）などのグループが結成された。[ 1 ]
参加者の多くは、精神病院の元患者で、精神疾患患者に対する制度の扱いに異議を唱える必要性を感じていた。[ 1 ]当初、この運動は、非自発的入院、電気けいれん療法、抗精神病薬、強制精神医学に関する問題に焦点を当てていた。[ 1 ]これらの擁護団体の多くは、司法制度において成功を収めた。1975年、米国第1巡回控訴裁判所は、ロジャース対オキン事件で精神患者解放戦線に有利な判決を下し、[ 1 ]患者が治療を拒否する権利を確立した。
1975年に公開され数々の賞を受賞した映画『カッコーの巣の上で』は、非自発的に入院させられた人々の権利についてメッセージを発信した。同年、米国最高裁判所は、暴力行為をしていない人物を州が投獄する権利を制限した。これに続き、1978年には、精神疾患を理由に州が非自発的に入院させることをさらに制限する判決が下された。
NAMIは精神保健サービスの改善と精神疾患に対する保険適用の平等化を目指してロビー活動を行い、成功を収めた。[ 1 ] 1996年には精神保健平等法が制定され、精神保健運動の目標であった保険適用の平等化が実現した。
1955年には、米国国民10万人あたり340床の精神科病院のベッドがあった。2005年には、その数は10万人あたり17床にまで減少した。
入院費用が増加するにつれて、連邦政府と州政府は入院よりも安価な代替手段を見つけようと躍起になった。[ 1 ] 1965年の社会保障法改正により、精神医療費の約50%が州から連邦政府に移管され、[ 1 ]政府は脱施設化を推進するようになった。
脱施設化は、1955年にクロルプロマジン（一般にソラジンとして知られる）という最初の効果的な抗精神病薬が広く導入されたことから始まり、10年後に連邦メディケイドとメディケアが制定されたことで大きな推進力を得た。[ 14 ] 具体的には、メディケイドの条項により、16床を超える施設での精神疾患治療に対する州への償還がほぼ禁止された。この条項により、州は大規模な精神病院を閉鎖し、メディケイドで50%償還される地域の外来診療所で治療を提供するよう促された。[ 15 ]
1955年には、国内の公立精神病院に558,239人の重度の精神疾患患者が入院していた。1965年までにその数は約50万人まで減少し、その後急速に減少し、1980年代初頭には約10万人まで減少した。その後減少率は鈍化し、1994年には71,619人、2014年には62,532人となった。[ 14 ] [ 15 ]
ホームレスの増加は脱施設化に関連していると考えられていた。[ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] 1980年代後半の研究では、ホームレスの人々の3分の1から2分の1が重度の精神疾患を抱えており、しばしば薬物乱用と併発していることが示された。[ 19 ] [ 20 ]
間接的なコスト転嫁のプロセスにより、手に負えない、または非協力的とみなされる精神障害を持つ人々に対する拘留の利用が増加し、「再施設化」の一形態が生じた可能性がある。 [ 21 ] [ 22 ]地域社会が精神保健医療に対してより大きな責任を負うことを義務付ける法律が制定されたとき、必要な資金が不足していることが多く、精神科医療よりも安価な刑務所がデフォルトの選択肢となった。 [ 23 ] [ 21 ] 1960年には、重度の精神疾患を持つ55,362人が州および連邦刑務所に収監されていた。2014年までに、その数は392,037人に達した。[ 15 ]
2009年の夏、作家でコラムニストのヘザー・マクドナルドはシティ・ジャーナル紙で、「刑務所は社会の主要な精神病院となっているが、その役割を適切に果たすための資金や専門知識を持つ施設はほとんどない …ライカーズ島では、収容者の28％が精神医療サービスを必要としており、その数は毎年増加している」と述べている。[ 24 ]