肩の問題

肩の問題
人間の肩関節の図
専門	整形外科

痛みを含む肩の問題は、筋骨格系の症状で医師の診察を受ける最も一般的な理由の 1 つです。肩は体の中で最も可動性の高い関節です。しかし、可動範囲が限られているため、不安定な関節です。この不安定さにより関節損傷の可能性が高まり、多くの場合、組織が破壊されて正常に機能しなくなる変性プロセスにつながります。

肩の痛みは局所的である場合もあれば、肩の周囲や腕全体に広がる場合もあります。体の他の部位（胆嚢、肝臓、心臓病、頸椎の病気など）でも痛みが生じ、脳が肩から生じていると解釈することもあります。^[1]

肩関節は、鎖骨、肩甲骨、上腕骨の 3 つの骨で構成されています (図を参照)。肩の動きは 2 つの関節によって促進されます。肩鎖関節(AC) は、肩峰(肩甲骨の最も高い部分) と鎖骨の間にあります。肩関節という用語が一般的に指す肩甲上腕関節は、腕を円状に回転させたり、体から外側に開いたりできる球関節です。「球」は上腕骨または上腕骨の上部の丸い部分で、「関節窩」または関節窩は、肩甲骨の外縁にある皿状の部分で、そこに球が収まります。腕の動きは、肩甲骨自体が胸郭に沿ってスライドする能力によってさらに促進されます。関節包は肩甲上腕関節を取り囲む軟部組織の膜です。薄く滑らかな滑膜で覆われています。^[要出典]

肩の骨は、筋肉、腱、靭帯によって固定されています。腱は、肩の筋肉を骨につなぎ、肩を動かす筋肉を補助する丈夫な組織の紐です。靭帯は肩の骨同士をつなぎ、安定性をもたらします。たとえば、関節包の前部は、3 つの肩甲上腕靭帯によって固定されています。^{[引用が必要]}

回旋筋腱板は腱で構成された構造で、関連する筋肉とともに上腕骨の上部にある関節窩内のボールを保持し、肩関節の可動性と強度を提供します。^[2]

滑液包と呼ばれる 4 つの薄い袋状の構造により、骨、筋肉、腱の間の滑らかな滑りが可能になります。滑液包は肩峰骨の弓状部から回旋筋腱板を保護し、クッションとして機能します。 ^{[引用が必要]}

医師が肩の問題を診断する方法のいくつかを以下に示します。

• 病歴（患者が医師に怪我について話す）。肩の問題の場合、病歴には患者の年齢、利き手、怪我が通常の仕事や活動に影響しているかどうか、さらに実際の肩の問題の詳細（急性か慢性か、肩の引っ掛かり、不安定性、ロッキング、痛み、知覚異常（灼熱感）、硬直、腫れ、筋力低下の有無など）が含まれます。^[3]その他の有益な情報には、OPQRST（発症、緩和/誘発、質、放射線、重症度、タイミング）や、頸椎疾患、心臓発作、消化性潰瘍疾患、肺炎など、関連痛（肩に感じる痛みだが、実際には体の別の部分から来ている）につながる可能性のある問題の履歴が含まれます。肩の痛みと機能を評価するペン肩スコアなどの標準化された質問票は、診断を下し、病状の進行を監視するために必要な履歴を引き出すのに役立ちます。^[4]
• 肩の身体検査では、損傷の有無を触診し、可動域の限界、痛みの場所、関節の不安定性の程度を調べます。この情報を得るための手順は、視診（見る）、触診（感じる）、可動域の検査、特別な手技の実施です。^[3]視診で収集される情報は、非対称性、萎縮、斑状出血、瘢痕、腫れ、静脈膨張です。触診は痛みや変形の発見に役立ち、具体的には前肩甲上腕関節、肩鎖関節、上腕二頭筋腱、頸椎、烏口突起、肩甲骨、胸鎖関節を触診します。可動域検査では、外旋と内旋、外転と内転、受動的筋力低下と能動的筋力低下、真の筋力低下と痛みによる筋力低下を比較します。Apley スクラッチ テストが最も有用です。内転と外旋の場合は頭の後ろに、外転と内旋の場合は背中の後ろに手を伸ばして反対側の肩甲骨に触れます。最後に、診断に的を絞ったより具体的な手法もありますが、その精度には限界があります。^[5]

• 特定の病状の診断を確認するための検査。これらの検査には以下のものが含まれます。^[要出典]
  • X線
  • 関節造影 — 肩関節に造影剤を注入した後、X 線で確認できる診断記録で、回旋腱板などの構造を描き出します。病気や怪我により、この造影剤が本来あるべきではない領域に漏れて裂傷や開口部が示されたり、通常は開口部がある領域への造影剤の流入がブロックされたりすることがあります。
  • MRI (磁気共鳴画像) - 機械が肩の一連の断面画像を作成する非侵襲的な検査。
  • 肩関節内および周囲への麻酔薬の注射などのその他の診断検査。

肩関節は、身体の中で最も頻繁に脱臼する主要な関節です。肩の脱臼の典型的なケースでは、肩を外側に引っ張る強い力 (外転) または関節の極端な回転により、上腕骨の球が肩関節から飛び出します。脱臼は、腕が後方に引っ張られ、抵抗する準備ができていない筋肉が引っかかったり、筋肉が圧倒されたりした場合によく発生します。肩が頻繁に脱臼する場合、その状態は肩の不安定性と呼ばれます。上腕骨が部分的に関節窩の中にあり、部分的に関節窩から外れている部分的な脱臼は、亜脱臼と呼ばれます。医学界では、脱臼は一般に脱臼と呼ばれています。^{[引用が必要]}

肩の脱臼はほぼすべて下方（下方）に起こり、そのうち 95 パーセントは前方に起こります。臨床的には、これは肩甲上腕関節の前方脱臼と呼ばれます。肩が脱臼すると腕の位置がずれるだけでなく、脱臼によって痛みも生じます。筋肉のけいれんにより痛みが強くなる場合があります。腫れやあざが通常生じ、場合によってはしびれや筋力低下が生じることもあります。肩の脱臼で見られる問題は、関節包を補強する靭帯や腱の断裂と、まれに神経損傷です。医師は通常、身体検査で脱臼を診断しますが、診断を確定し、関連する骨折やその他の合併症を除外するために X 線検査を行います。また、正しい位置にあることを確認するために、再脱臼後に X 線検査を行います。^[要出典]

医師は、上腕骨頭を肩甲骨の関節窩（関節窩）に戻すことで脱臼を治療します。この処置は整復と呼ばれます。整復によって周囲の骨が骨折していないことを確認するために、通常はレントゲン撮影が行われます。その後、腕は数日間、三角巾または肩固定器と呼ばれる器具で固定されます。通常、医師は肩を休め、1 日に 3 回または 4 回氷を当てることを勧めます。痛みと腫れが抑えられた後、患者は肩の可動域を回復し、将来の脱臼を防ぐために筋肉を強化する運動を含むリハビリテーション プログラムに入ります。これらの運動は、単純な動作からウェイトの使用へと進む場合があります。^[要出典]

治療と回復後も、以前脱臼した肩は、特に若く活動的な人の場合、再損傷を起こしやすい状態が続くことがあります。靭帯は脱臼により引き伸ばされ、断裂することがあります。靭帯断裂や脱臼に起因するその他の問題により、脱臼を繰り返す可能性が高くなります。肩がひどくまたは頻繁に脱臼して周囲の組織や神経を損傷した場合、通常は肩の損傷部分を修復するために手術が必要になります。^[要出典]

医師は、関節の内部を観察するために小さな切開から小さなスコープ（関節鏡）を挿入して手術を行うことがあります。関節鏡手術と呼ばれるこの処置の後、肩は通常 3 ～ 6 週間はスリングで固定され、理学療法を含む完全な回復には数か月かかります。肩の関節鏡手術は比較的新しい技術であり、多くの外科医は、直視下での実績のある開腹手術によって再発性肩関節脱臼を修復することを好みます。開腹手術の後は通常、脱臼の再発が少なくなり、動きが改善されますが、動きを取り戻すまでに少し時間がかかる場合があります。^[要出典]

肩関節脱臼は、鎖骨と肩甲骨が接する部分で起こります。肩鎖関節を繋ぐ靭帯が部分的にまたは完全に断裂すると、鎖骨の外側の端がずれて、肩甲骨と正しく接することができなくなります。ほとんどの場合、この損傷は肩への打撃や伸ばした手の上に落ちることによって引き起こされます。損傷後は 180 度回転することが困難です。^[要出典]

肩の痛みや圧痛、そして時には肩の上部中央（AC 関節の上）のこぶは、分離が起こっている可能性がある兆候です。患者が筋肉を引っ張って分離をより顕著にする軽い重量物を持ちながら X 線撮影を行うことで、分離の重症度を検出できる場合があります。^{[引用が必要]}

肩関節脱臼は通常、安静と三角巾の着用による保存的治療が行われます。負傷後すぐに、痛みや腫れを和らげるために氷嚢を当てることがあります。一定期間の安静の後、セラピストは患者が肩を可動域いっぱいに動かす運動を行うのを手伝います。肩関節脱臼のほとんどは、それ以上の介入なしで 2 ～ 3 か月以内に治癒します。ただし、靭帯がひどく断裂している場合は、鎖骨を固定するために外科的修復が必要になる場合があります。医師は、保存的治療が効くかどうかを確認してから、手術が必要かどうかを決定する場合があります。^{[引用が必要]}

直接肩の問題ではありませんが、胸鎖関節の回転の問題により肩の機能に影響する可能性があります。胸鎖関節離断は、胸骨が胸鎖関節で鎖骨から離れたときに起こります。胸鎖関節離断（脱臼および亜脱臼）はまれであり^[6]、通常は事故が原因です。鎖骨が後方に離れると（つまり、鎖骨が離れて胸骨の後ろに移動すると）、状況は危険であり、鎖骨が内部の動脈、静脈、または臓器に損傷を与える可能性があります。^[要出典]

胸鎖関節離断症を正確に診断するには、X 線検査または CT スキャンが必要になる場合があります。^[要出典]

治療は、十分な休息、アイシング、NSAID、三角巾の使用が標準的です。特に後方分離後は、関節を整復（つまり元の位置に戻す）する必要があるかもしれません。重症の場合は、手術が勧められることもあります。^[要出典]

「回旋筋腱板」は、腕の骨（上腕骨）の上端に付着して融合する 4 つの腱のグループです。これらの腱は、肩甲骨から始まる筋肉の力を腕に伝達し、回転運動と関節の中心化または安定性を実現します。^{[引用が必要]}

回旋筋腱板腱は加齢とともに変性します。^{[7] [8] [9] [10]}既存の証拠のレビューで、この変性が上腕骨頭と肩峰間の挟み込み（または衝突）に関連しているという理論は現在では不正確であると考えられていると書いています。^[11]回旋筋腱板の病理は、非利き手と利き手、症状のある肩と無症状の肩で似ています。^{[8] [9] [12] [13] [14] [15]} 70歳まで生きると、全人類の約3分の2が回旋筋腱板腱炎を発症します。^[7]病理は粘液変性であり、炎症ではありません。^[11]このプロセスは、棘上筋、棘下筋、肩甲下筋の腱に加えて、上腕二頭筋長頭の関節内部分に影響を及ぼす可能性があります。^[16]

腱炎は腱の炎症（赤み、痛み、腫れ）です。肩の腱炎では、通常は周囲の組織に圧迫されて、回旋筋腱板や上腕二頭筋腱が炎症を起こします。損傷は、軽度の炎症から回旋筋腱板の大部分が関与するまでさまざまです。回旋筋腱板腱が炎症を起こして肥厚すると、肩峰の下に挟まれることがあります。回旋筋腱板の圧迫はインピンジメント症候群と呼ばれます。^{[引用が必要]}

炎症を起こした滑液包は滑液包炎と呼ばれます。腱炎やインピンジメント症候群は、肩を保護する滑液包の炎症を伴うことがよくあります。関節リウマチなどの病気によって引き起こされる炎症は、回旋筋腱板腱炎や滑液包炎を引き起こす可能性があります。肩を酷使するスポーツや、頻繁に頭上に手を伸ばす必要がある職業も、回旋筋腱板や滑液包への刺激の潜在的な原因であり、炎症やインピンジメントにつながる可能性があります。^{[引用が必要]}

最も一般的に影響を受ける腱は、棘上筋の腱です。腱板の欠陥は、外傷 (腱板断裂) または変性 (腱板摩耗) によって生じます。腱が修復できる程度は、腱の量と質によって異なります。変性した腱は、しばしば脆弱で退縮しており、修復が困難な場合があります。高齢者、喫煙者、またはコルチゾン注射を受けた人は、腱組織が弱く、重大な外傷がなくても機能不全になることがよくあります。対照的に、大きな転倒によって腱が断裂した人は、外傷後すぐに手術を行えば修復できる良好な腱を持っていることがよくあります。腱板疾患の症状には、腕を上げるのが困難であることなどがあります。腱板の修復には、手術時に腱を骨にしっかりと固定し、治癒中の数か月間修復を保護する必要があります。^{[引用が必要]}

これらの症状の兆候には、肩の上部または腕の上部 3 分の 1 に徐々に不快感や痛みが生じたり、肩を下にして寝るのが困難になったりすることなどがあり、同様の症状では、肩の上部が特定の角度にあるときに鋭い痛みや不快感が生じることがあります。腱炎や滑液包炎も、腕を体から離したり頭上に持ち上げたりするときに痛みを引き起こします。腱炎が上腕二頭筋腱 (肩の前にある腱で、肘を曲げたり前腕を回したりするのを助ける) に及んでいる場合、肩の前部または側面に痛みが生じ、肘や前腕にまで広がることがあります。腕を頭上に無理やり押し上げたときにも痛みが生じることがあります。^[要出典]

腱炎と滑液包炎の診断は、病歴と身体検査から始まります。X 線では腱や滑液包は写りませんが、骨の異常や関節炎の可能性を除外するのに役立ちます。医師は、感染の可能性を除外するために、炎症を起こした部分から体液を採取して検査することがあります。 超音波スキャンは、腱炎や滑液包炎の可能性を確定し、腱板筋の断裂の可能性を除外するためによく使用されます。肩峰下の空間に少量の麻酔薬 (塩酸リドカイン) を注入して痛みが和らぐと、インピンジメント症候群が確定する場合があります。^{[引用が必要]}

痛みを和らげるために、アスピリン、ナプロキセン、イブプロフェンなどの抗炎症薬を服用することができます。場合によっては、理学療法士が超音波や電気刺激、手技療法を使用します。穏やかなストレッチと筋力強化運動が徐々に追加されます。改善が見られない場合、医師は肩峰下の空間にコルチコステロイド薬を注入することがあります。しかし、最近のレベル 1 のエビデンスでは、痛みの緩和に対するコルチコステロイド注射の有効性は限られていることが示されています。^[17]ステロイド注射は一般的な治療法ですが、腱断裂につながる可能性があるため、注意して使用する必要があります。6 か月から 12 か月経っても改善が見られない場合、医師は関節鏡手術または開腹手術を行って損傷を修復し、腱と滑液包への圧力を軽減することがあります。^[要出典]

肩の石灰沈着性腱炎の患者には、高エネルギー体外衝撃波療法が有効な場合がある。^[18]他の種類の腱炎には有効ではない。^[18]回旋筋腱板断裂の場合、暫定的な証拠によると、運動により短期的に痛みが軽減される可能性がある。^[19]運動と関節可動化を組み合わせると、長期的な効果が得られる可能性がある。 [ ^19]他の証拠では、コルチコステロイド注射の使用がより効果的であることが実証されている。^[19]

SLAP（上方関節唇前方後方）断裂は、肩の軟骨（関節唇）が関節窩から剥離したときに発生します。これにより、典型的には頭上動作時に肩が不安定になります。^[要出典]

症状としては、肩関節の奥深くの鈍い痛み、不安定さと不快感による睡眠障害、頭上動作における極度の衰弱などがあります。^[要出典]

SLAP 断裂の最もよい診断は、臨床検査に続いて造影剤を使用した MRI 検査を行うことです。^{[引用が必要]}

外科的介入なしに完全に可動性を取り戻すケースはほとんどありません。患者の中には、肩を鍛えて日々の鈍い痛みを抑えることができる人もいますが、可動性と機能は制限されます。手術では、外科用アンカーを使用して関節唇を関節窩に再接続します。^[要出典]

回復には長い時間がかかることが多い。最初の 4 週間ほどは、患者はスリングを着用する必要がある。その後、可動域を取り戻すために 1 か月の理学療法を受ける。2 か月目には、限定的な筋力トレーニングを行う。6 か月目には、患者は通常、完全に活動できるようになるが、多くの患者は、完全な回復にはこれよりも長い時間がかかると感じている。^{[引用が必要]}

名前が示すように、「五十肩」の人は肩の動きが著しく制限されます。医師が癒着性関節包炎と呼ぶこの症状は、痛みのために肩を使わないことにつながる外傷によって引き起こされることがよくあります。リウマチ性疾患の進行や最近の肩の手術も五十肩の原因となることがあります。断続的に使用すると炎症を起こすことがあります。関節面の間に癒着（異常な組織の帯）が成長し、動きが制限されます。また、肩関節の動きを助けるために腕の骨と関節窩の間の隙間を潤滑する滑液も不足しています。癒着性関節包炎と、それほど複雑ではない痛みを伴う肩こりを区別するのは、上腕骨の関節包と球の間のこの制限された空間です。糖尿病、脳卒中、肺疾患、関節リウマチ、心臓病の人、または事故に遭った人は、五十肩になるリスクが高くなります。この症状は、40 歳以下の人にはほとんど現れません。^[要出典]

肩の骨折は、肩の 3 つの骨、鎖骨、肩甲骨、上腕骨のいずれかに部分的または完全に亀裂が生じることです。骨折は通常、転倒や肩への打撃などの衝撃による外傷の結果として発生します。骨折は通常、鎖骨または上腕骨頸部 (球状部の下の領域) に発生します。肩甲骨の骨折は、烏口突起を介して発生することがあります。 [^{出典が必要]}

大きな外傷の後に起こる肩の骨折は、通常、激しい痛みを伴います。短期間で、その部位の周囲に赤みやあざができることがあります。骨の位置がずれているように見えるため、骨折が明らかである場合もあります。(ただし、これは、関与のない脱臼や分離でも起こります。) 診断と重症度は、X 線検査で確認できます。^[要出典]

骨折が起こると、医師は骨を治癒を促進し、腕の動きを取り戻す位置に動かそうとします。鎖骨が骨折した場合、患者はまず胸にストラップとスリングを巻き付けて鎖骨を所定の位置に保ちます。ストラップとスリングを外した後、医師は肩を強化して動きを取り戻すための運動を処方します。特定の鎖骨骨折、特に癒合不全の場合は、手術が必要になることがあります。^[要出典]

上腕骨頸部の骨折は、通常、三角巾または肩固定具で治療します。骨の位置がずれている場合は、手術で整復する必要があります。肩の強さと動きを回復するには、運動も必要です。^[要出典]

肩関節炎では、球関節（肩甲上腕関節）の軟骨が失われ、骨と骨が擦れ合うようになります。原因としては、摩耗（変形性関節症）、外傷（外傷性関節炎）、手術（二次性変形性関節症）、炎症（関節リウマチ）、または感染（化膿性関節炎）が考えられます。^[要出典]

肩関節炎は、痛みや肩の動きや使用の喪失を引き起こします。肩の X 線検査では、球関節と関節窩の間の正常なスペースが失われていることが示されます。X 線検査により、肩関節の変形性関節症の進行度を放射線画像で判定できます。^{[引用が必要]}

肩関節炎の初期段階では、軽い鎮痛剤と軽い運動で対処できます。^[20]軽い運動として知られているのは、訓練を受けた理学療法士が行う温水療法プール運動、関節炎部位の自由な動きを保証するための承認された陸上運動、炎症を軽減するためのコルチゾン注射（整形外科医によると、最低でも 6 か月ごとに投与）、氷と温湿布の適用などです。炎症が日中に発生した場合は氷が好まれますが、湿布は氷よりも好まれます。急性疼痛には、局所鎮痛剤と氷または湿布を併用すれば十分な治療になります。^[要出典]

関節リウマチの場合、リウマチ専門医が選択した特定の薬剤によって、症状が大幅に緩和される可能性があります。^[要出典]

運動と薬物療法が効かなくなった場合、関節炎に対する肩関節置換手術が検討されることがあります。この手術では、外科医が上腕骨の上部に人工ボール、肩甲骨にキャップ (関節窩) を取り付けて肩関節を置換します。受動的な肩の運動 (他の人が腕を動かして肩関節を回転させる) は、手術後すぐに開始されます。患者は、手術後約 3 ～ 6 週間で自分で運動を開始します。最終的には、ストレッチと筋力強化の運動がリハビリテーション プログラムの主要な部分になります。手術の成功は、手術前の回旋筋腱板筋の状態と、患者が運動プログラムをどの程度遵守するかに左右されることが多いです。^{[引用が必要]}

若くて活動的な患者の場合、非人工関節関節形成術による部分的な肩関節置換術も考慮される可能性がある。

肩鎖関節は、肩鎖靭帯と、肩峰と鎖骨の間に位置する小さな軟骨の円板で構成されています。この円板は、怪我、関節への極度のストレス（ボディビルディングによる）、または通常の摩耗によって摩耗することがあります。^[要出典]

肩を動かすと、特に特定の動きをすると痛みを感じます。多くの場合、クロスオーバー アーム テストが診断に使用されます。これは、AC 関節を圧迫して症状を悪化させるためです。肩関節の X 線検査では、AC 関節の関節炎の変化または骨溶解が示される場合があります。

この関節の保存的治療は、他のタイプの関節炎の治療と同様で、活動の制限、抗炎症薬（またはサプリメント）、理学療法、場合によってはコルチゾン注射などが含まれます。痛みがひどい場合は、手術が選択肢となる場合があります。最も一般的な外科的治療は切除関節形成術と呼ばれ、鎖骨の端をごく一部切除し、瘢痕組織でその部分を補います。肩鎖靭帯の一部は、まだ付着したままになることがあります。^[要出典]

筋骨格系の問題に対する基本的な治療原則の記憶法はPRICEです。保護、安静、圧迫、挙上です。^[要出典]

• 保護：さらなる怪我を防ぐために肩を保護します。
• 休息: 負傷した部位の使用を48時間控えるか中止してください。
• 氷：氷嚢を負傷した部分に1回20分間、1日4～8回当ててください。保冷剤、氷嚢、または砕いた氷をタオルで包んだビニール袋を使用してください。
• 圧迫：肩を安定させるために、弾性包帯などの包帯で患部を圧迫します。
• 高く上げる: 負傷した部分を心臓より高い位置に保ちます。枕などを使用して負傷部分を高く上げます。

痛みやこわばりが続く場合は、医師の診察を受けてください。

アメリカ整形外科学会（AAOS）によると、肩の痛みで整形外科専門医を受診する人は1998年以降増加しており、2005年には1,300万人以上の患者が肩の痛みで医療を求めたが、そのうち外傷に関連するものはわずか34%だった。^[21]

この記事には、パブリック ドメイン ドキュメント「肩の問題に関する質問と回答」、NIH 出版物番号 01-4865 のテキストが含まれており、URL http://www.niams.nih.gov/hi/topics/shoulderprobs/shoulderqa.htm から入手できます。