イギリスの総合診療所

イングランドのポリクリニックは、現在の一般開業医（GP）診療所や地域の医療センターが提供しているものよりも幅広いサービスを提供することが意図されていました。従来のGPサービスに加えて、病院よりもアクセスしやすく、医療化が少ない一方で、拡張緊急ケア、健康的な生活サービス、コミュニティメンタルヘルスサービス、ソーシャルケアを提供します。^{[1]既存のクリニックのネットワークから、複数の}一般開業医（GP）診療所が併設されたより大規模な施設、より大規模な設備、および関連する医療専門家が提供する追加サービスまで、さまざまなモデルが提案されました。 ^{[2] [ 3]}

2010年5月に就任したアンドリュー・ランズリー保健大臣は、経営コンサルタント会社マッキンゼーによる調査で「NHSの管理者は、ポリクリニックが病院からの医療の移行に対応し、GP医療を革新する能力を過大評価していた」ことが明らかになった後、新連立政権による政策の見直しが完了するまで、ポリクリニックの数を増やしGPをポリクリニックに移転させる計画をすべて保留にした^[4]。

2009年4月29日水曜日、ロンドンにイギリス初の7つの総合診療所がオープンし、ダージ卿によるロックスフォード総合診療所がオープンした。7つの総合診療所は以下の通り。^{[5] [6]}

• レッドブリッジプライマリケアトラスト：ロックスフォードポリクリニック^{[7] [8]}（最初の専用ポリクリニック）^[5]
• ハロープライマリケアトラスト：アレクサンドラアベニュー健康・社会ケアセンター^[9]
• ハウンズロープライマリケアトラスト：ハートオブハウンズロー^[10]
• ランベスプライマリケアトラスト：グレースフィールドガーデンズ健康・社会ケアセンター^[11]
• ウォルサムフォレストPCT：オリバーロードポリクリニック^[12]
• タワーハムレッツプライマリケアトラスト：バルカンティンセンター^[13]
• ハマースミス・アンド・フラム・プライマリ・ケア・トラスト：ハマースミス病院のハマースミス・センター・フォー・ヘルス^[14]（ロンドン初の病院併設ポリクリニック）^[5]

ロンドンで提案されている総合診療所モデルは以下を提供します。

• GPサービス– コアサービスと営業時間延長による強化サービス
• その他の医療サービス – その他の医療専門家（眼科、歯科など）を含む
• 軽微な処置
• 外来診療
• 緊急処置
• 診断– 営業時間を延長したコアテストや強化テストなど
• コミュニティサービス – 例：インタラクティブな健康情報、慢性疾患の管理、複雑なニーズ、コミュニティ看護、コミュニティメンタルヘルスチーム
• 共同設置サービス – 例：地方自治体、社会福祉、メンタルヘルス、レジャー、ロンドン救急サービスなど

政府は、総合診療所モデルは農村部には適さないかもしれないが、大都市圏では人気が出る可能性があることを認めている。

イングランドでは、国民保健サービス(NHS)の初期の頃から、コミュニティベースの医療サービスを組み合わせた医療センターが存在していました。これらのセンターでは、眼科、足病学、歯科、軽傷看護などの専門医療を主に提供しており、一般開業医のサービスと病院で受けられるサービスの中間に位置するサービスを提供していました。

イングランドのいくつかのプライマリケアトラストは、GP、健康研究所、薬局、その他のサービスを1つの屋根の下に共同配置することにより、さらに多くのサービスをそのようなセンターに統合しようとしました。たとえば、ハートオブハウンズロー健康センターには、GPサービス、外来診療、理学療法、歯科、足病学、ソーシャルケアアウトリーチ、子供向けメンタルヘルスサービス、リハビリテーションを支援するジムがあります。これらのサービスはすべて、専用施設で行われます。^[15]ただし、センターは緊急治療を提供しておらず、診断の範囲は限られています。

ポリクリニックは、ロンドンのNHSロンドンにおける医療のレビュー「ロンドンの医療：行動の枠組み」の中で、ロンドンのみに提案されました。^[1]保健省のその後の全国レビューの最終報告書「すべての人のための質の高い医療」では、^[16]ポリクリニックが他の場所に適しているとは示唆していません。代わりに、「一般開業医主導の医療センター」を提案しています。彼は2008年7月19日、下院 保健特別委員会で2つのモデルの違いを説明しました。 ^[17]

行動枠組みの主要原則は、「可能な場合は地域化、必要な場合は集中化」である。これは、「日常的な医療」を急性期病院からコミュニティベースのセンターに移し、医療のワンストップショップを提供する。「より複雑なケア」は集中化されたままとなる。計画の重要な部分は、そのようなセンターの営業時間を、特に夜間に延長し、働く人々がよりアクセスしやすいようにすることである。

2008年以前は、イングランド全土でポリクリニックは広く導入されていませんでしたが、オーストラリア、フランス、ドイツ（2004年以降）、北アイルランド、スイス、ロシアでは導入されてきました。^[18]また、アジアやアフリカの多くの国でも導入されていますが、これらの国のいくつかは現在、ポリクリニックの廃止を目指しています。^[19]共産主義体制下でポリクリニックが導入されたロシアでは、新政権によってより西洋的なモデルに置き換える試みがなされました。しかし、ロシアのポリクリニックモデルは堅牢であることが証明され、当局の規範的介入は失敗に終わりました。^[20]

保健省と政府は、総合診療所が以下のサービスを提供していると主張しています。

1. 自宅の近くで、より都合の良い時間に、より多くのサービスを地域社会で提供する方法（産前産後ケア、健康的な生活情報、地域のメンタルヘルスサービス、コミュニティケア、ソーシャルケア、専門家のアドバイスなど）
2. 一般開業医と他の医療・社会福祉専門家が協力し合える体制の改善
3. 慢性疾患や複雑な症状を持つ患者に対するケアの改善
4. 緊急治療の重点が病院から総合診療科へと移行した。^[18]

キングス・ファンドの報告書は、これらの多くに疑問を投げかけ、次のように述べています。

1. 農村部や、新しい建物が交通の中心地の近くにない都市部では、サービスへのアクセスがより困難になる可能性が高い。
2. 医療従事者を同じ場所に集めるだけでは、共同作業やケアの統合を生み出すのに十分ではないことが多い。
3. 複数のサービスを共同で提供することで、特に慢性疾患を持つ人々にとって、より統合的なケアを提供する機会が生まれますが、実際にはこれらの機会が失われることが多く、特に地方では、かかりつけ医がポリクリニックに移ると、ほとんどの患者にとってプライマリケアへのアクセスが低下する可能性があることが証拠から示唆されています（タイムズ紙^[21]で強調されている点）。
4. 病院外に移されたサービスのケアの質が同等であるという証拠は限られており、場合によっては質が低下する可能性があるという証拠もある。病院外ケアの検査と認定が限られていることも、品質保証の重大な欠陥である。

報告書はまた、提案は専門家の孤立を増大させ、専門家の発展とモチベーション、そしてケアの継続性を脅かす可能性があり、全体的なガバナンス構造の欠如と説明責任の不明確さに関連する医療の既存の問題が対処されていないと指摘した。

報告書は、ポリクリニックは一部の医療コミュニティにとって、より統合された患者中心のケアを確立する真の機会を提供しているが、これは計画と開発に多大な時間、労力、資源を投資することによってのみ実現され、新しい建物ではなく、新しい経路、技術、働き方を開発することに主眼を置くべきであると結論付けた。^[22]

保守党党首のデイヴィッド・キャメロンは、ポリクリニックの設立に原則的に反対はしなかったが、地域の意に反して押し付けられるのではないかと懸念している。キャメロンは、政府が提案しているような形でポリクリニックが設立されれば、全国で約1,600の総合診療医診療所が閉鎖される可能性があると示唆した。^{[23]しかし、}ベン・ブラッドショー保健相は、患者は既存の総合診療医に登録されたままであるため、個々の総合診療医診療所が閉鎖されることはないと否定した。^{[24]これらの数字は、}英国医師会総合診療医委員会のローレンス・バックマン委員長も否定している^[25]。

ポリクリニックが既存の一般開業医サービスに加えて資金提供されるのか、それとも既存の診療所から資金を奪うことになるのかは不明である。ダージ卿は、ポリクリニックへの資金提供は既存の資金に加えて提供されると主張したが^[26]、彼の報告書の発表後、ロンドンの8つのプライマリケアトラストが、 100以上の都市部の一般開業医診療所をポリクリニックに移転する計画を作成した。^[27]保守党は、既存の診療所が閉鎖されない限り、ポリクリニックは公的財政に14億ポンドの「ブラックホール」を残すことになると主張した。^[28]

ポリクリニックはもともとロンドンで計画され、実施され、その後、英国内のすべてのプライマリケアトラストは少なくとも1つの新しい「GP主導の健康センター」を設置することが義務付けられました。 ^{[24] [29] [30]このモデルのパイロットとなったロンドンのポリクリニックの最初の波はすべて、}連合型/ネットワーク型モデルであり、「既存のサービスがより緊密に連携する」ものでした。^[31]

2008年8月時点で、PCTの4分の1以上が総合診療所またはGP主導の医療センターの導入を計画しており、^[32]バーミンガム、カンブリア、リンカンシャー、ロッチデール、チェシャー、エセックス、ボルトンなどが含まれている。50以上のPCTが、総合診療所の建設計画について地元コミュニティと協議しないことを認め、政府は協議なしには導入しないと繰り返し約束しているにもかかわらず、保健省の助言を理由に挙げているものもあった。^[33]

GP主導の医療センターの全国展開は、医師のリーダーや患者団体から批判された。BMA副会長のリチャード・ヴォートリー博士は、これを「政府の計画は、国の多くの地域では単に必要とも望まれもしない非常に大きな医療センターを創設し、数億ポンドのNHSの希少な資源を無駄にする可能性がある」と呼び^[34]、患者協会は、地方でサービスを一か所に集めることは「実際には患者を危険にさらす可能性がある」と指摘し、地方の患者はすでに遠くまで移動しなければならず、プライマリケアへの依存度が高いと指摘した。^{[35]他の政党もこれを批判しており、}自由民主党の ニック・クレッグ党首はこれを「地域の地理、人口動態、臨床ニーズに関係なく、すべてのプライマリケアトラストに総合診療所を強制するものだ」と呼び、一部の地域の人々にとっては良いことかもしれないと認めている^[36]。保守党のデービッド・キャメロン党首は既存の総合診療所の大規模な閉鎖を提案している^{[23] 。}

パルスが総合診療所の計画について情報公開請求を行った結果、看護スタッフの数は医師の3倍にもなる可能性があることが判明した。BMAは、この計画は「低価格の総合診療」につながると述べた。保健省の広報担当者は、「一般開業医が運営する医療センターに登録することを選択する人々は、一般開業医や他のプライマリケアの臨床医から、他の一般開業医の診療所と同様に、同じ質と継続性のあるケアを期待できる」と述べた。^{[37] [38]}

2008年9月10日、NHSロンドンのプレスリリース^[39]とファクトシート^[40]は、ロンドンの第一波で建設される可能性のある13の総合診療所のうち5つの詳細を発表しました。^[41]これらは、以下のプライマリケアトラストによって開発されることになっていました。

• ハロー PCT: アレクサンドラ アベニュー
• ハウンズロー PCT: ハウンズローの中心
• ランベス PCT: グレースフィールド ガーデン
• レッドブリッジ PCT: ロックスフォード センター
• ウォルサムフォレスト PCT

また、第一波では以下のことが予想された。^[41]

• カムデン PCT: 4 つの連合ポリクリニック
• ハリンゲイ PCT: 現在 37 の外科手術を閉鎖する計画を再検討中
• ケンジントン・アンド・チェルシー PCT: 5 つの診療所がセント・チャールズ・コミュニティ病院の総合診療センターに移転

総合診療所の計画に対する意見は二分された。

• ナイジェル・エドワーズ、NHS連合政策ディレクター

ポリクリニックは、医療において最も効果的な方法の長期的な傾向に基づいており、実際、同様のモデルで成功している診療所がすでに数多くあります。そのため、医療関係者や患者団体の間でこれらの提案に対する懸念のレベルを見て、私たちは本当に驚いています。今必要なのは、プライマリケア サービスで最善の結果を引き出す方法について、冷静でバランスのとれた議論です。名前が問題になるかもしれません。ポリクリニックは旧ソ連の医療制度を連想させるかもしれませんが、ここで提案されているものは、実際にはこれとはまったく関係がありません。ポリクリニック システムは、現在家庭医が提供しているサービスとは似ていないように聞こえるかもしれませんが、実際には、一般診療で最善の結果に基づいたものであるべきです。もちろん、これはあらゆる状況でうまくいくものではありませんが、患者に焦点を当てた、より組織化されたケアを提供することは確かに良いことです。だからこそ、政治家や医療専門家がポリクリニックがもたらすメリットに十分関与することが重要なのです。潜在的な解決策ではなく、既存の議題に基づいて起こりうる問題に焦点を当てた即座の反応は、患者の進歩を深刻に危険にさらす可能性があります。

• テレンス・ヒギンズ・トラストの副最高経営責任者ポール・ワード氏は次のようにコメントした。

HIVが長期にわたる病気となった今、ポリクリニックはHIVケアの提供において非常に重要な役割を担っています。定期的な血液検査や健康診断などの日常的なサービスの多くは、病院のクリニックに行く必要はありません。サービスの統合はHIV感染者の生活をより楽にするため、間違いなく歓迎すべき動きです。^[39]

• エイジ・コンサーン・ロンドンの最高経営責任者サマンサ・モーガー氏は次のように述べた。

我々は、連携したアプローチで幅広いサービスを提供する統合された地域保健センターを提供するという意図を歓迎する。これが注意深く行われれば、多くの高齢者に利益をもたらす可能性がある。高齢者は現在利用しているサービスが変更される可能性を心配しているかもしれないが、現在、多くの人々はさまざまな保健サービスと社会福祉サービス間の連携の欠如に苦しんでいる。NHSは、提供されるサービスについて地域住民と協力し、彼らの意見に耳を傾ける必要がある。我々は、改善された対応力のあるサービスと、あらゆるコミュニティのあらゆる年齢のロンドン市民が簡単に利用できるサービスを必要としている。^[39]

• 政府の支援を受けているにもかかわらず、マンチェスター大学のマーティン・ローランド教授による研究^[42]では、このような診療所は従来の一般診療所よりも選択肢が少なく、アクセスが悪い可能性が高いと結論付けています^[43]。また、医師、医療専門家、患者からの反対に直面しています^{[44] [45] 。}
• 英国医学雑誌は、政府はこうした反対​​にもかかわらず、プライマリケアトラストに導入を迫っていると主張した。 ^{[46]それにもかかわらず、プライマリケアトラストは英国貴族の}ダージ卿によるNHS近代化に関する報告書の中心となっている。ロンドン大学衛生熱帯医学大学院のベルント・レシェルとロンドン・スクール・オブ・エコノミクスのマーティン・マッキーは次のように述べている。

総合診療所はソ連の医療提供モデルの中心であったが、中央および東ヨーロッパの多くの国は過去20年間に総合診療所を放棄し、英国モデルを広く参考にした総合診療システムを採用した。世界銀行、EU、および多くの二国間援助国の顧問は、総合診療所は近代的で統合された医療を提供できなかったことに同意し、総合診療こそが将来を見据えている。^[47]

• 英国医師会は当初から総合診療所に反対しており、必要な場所ではより大規模な診療所がすでに出現しており、その導入を強制することは無駄が多く費用がかかり、総合診療医と患者の間に存在する関係の価値を損なうことになると指摘していた。^[48]さらに、提案の設計は既存の総合診療医が診療所の運営に応募することを意図的に不利にし、総合診療医サービスの民営化への道を開くように設計されているようだとコメントしている。^[49]
• 一般市民のかなりの割合がポリクリニックに反対しており、英国医師会のポリクリニック反対の請願書には100万人以上が署名した。^[50]報道によると、ポリクリニックは患者、特に高齢者に不評で、ポリクリニックは医師との関係を壊し、医師に診てもらうために遠くまで行かなければならないと感じている。^{[51]しかし、} NHSロンドンの公式協議に対する4,372の個人回答と359の組織回答^[要出典]のうち、51％が「ロンドンのほぼすべてのGP診療所は、ネットワーク化または同一施設のいずれかで、ポリクリニックの一部であるべき」という提案を支持した。^{[52] [53]}協議では、回答者の中には、ポリクリニックがGPと患者の関係に与える影響、ケアの継続性の悪化、余分な移動時間、コスト、ガバナンス、および既存のサービスの改善に資金を投じた方がよいかどうかについて懸念している者がいたと指摘された。^[54]
• 患者協会は、ポリクリニックが患者と医師の関係を危険にさらす可能性があると懸念していた。患者協会は、患者と医師の関係を効果的で個別化されたケアの中心的な柱とみなしており、特に長期または複雑な病状を持つ患者にとって「すべての患者のヘルスケア体験の中心」であると考えている。また、ポリクリニックは、NHSのワンストップショップですでに提供されているワンストップケアを提供するのに必要ではなく、ポリクリニックは地方の他の医療サービスの喪失につながる可能性が高いと指摘した。^[35]
• 自由民主党は、ポリクリニックは政府の「中央から医療モデルを押し付けることに執着している」ことの一環であると批判し、これは政府の「地方での意思決定に関するレトリック」に反するものだと述べた。^[48]
• NHSアライアンスはポリクリニックを「翻訳の失敗」と呼び、正しく実施されれば良いが、これは「医師と地域住民の双方の意志で、地域の総合診療所がサービスを統合することを決定したことを意味する」とコメントした。「BMAと患者は、総合診療所の良い部分を失うのではないかと恐れている。そして、いくつかの地域でポリクリニックが実施された方法を見ると、彼らの言うことはもっともだ」^[50]
• 英国一般開業医協会は、GPが連合体で働くという考えを支持しているが^[55] 、それにもかかわらず、政府の総合診療所計画を非難し、「プライマリケア連合体」に関する独自の提案を発表し、^{[56] [57]}「GPと患者が計画に関与する必要があり、既存の質の高いGP診療が不安定になる余裕はない」と述べている^{[50] 。}
• ガーディアン紙の意見記事は、その論調が劇的に異なっている。ポリー・トインビーは「患者にとってマイナス面を見出すのは難しい」とし、一般開業医の抗議は「患者ではなく利益がすべてだ」と指摘した。^[58]一方、ジョージ・モンビオットはこれを「プライマリヘルスケアの完全な民営化」と呼び、プライマリケアが「より高価で非効率的」になり、「支払う余裕のない人は排除されるか、バッテリー豚のように扱われる」と示唆した。^[59]
• インディペンデント紙は、それらについてバランスのとれた記事を掲載し、考えられる利点と欠点を説明した。 ^[60]

• 総合診療科：統合の力か、それとも分裂の力か？：2008年5月29日に英国王立外科医師会で開催されたCivitas討論会。エイダン・ハリガン教授が議長を務め、英国王立総合診療医会会長のスティーブ・フィールド教授、インペリアル・カレッジ・ロンドン医学部学長でインペリアル・カレッジ・ヘルスケアNHSトラストCEOのスティーブ・スミス教授、インテグレーテッド・ヘルス・パートナーズCEOのオリバー・バーナス博士、マンチェスター大学NPCDCディレクターのマーティン・ローランド教授が参加。ヘルスケア委員会委員長のイアン・ケネディ教授がコメント。
• Darzi のアイデア: 総合診療所^{[永久リンク切れ‍ ]} NHS 連合レポート
• 地方病院：NHSへの教訓、セントラルミドルセックス病院のケーススタディ