歯の動揺

歯の動揺
1 ：アタッチメントの全喪失（臨床的アタッチメントロス、CAL）は、 2：歯肉退縮と3：探針深度（歯周プローブを使用）の合計です。
専門	歯科

歯の動揺とは、歯肉（歯茎）周囲の正常な生理学的境界^[1]を超えて歯が水平または垂直にずれることであり、医学用語では歯がぐらぐらする状態を指します。

歯の喪失は、骨組織、神経、受容体、筋肉などのいくつかの口腔顔面構造の喪失を意味し、その結果、ほとんどの口腔顔面機能が低下します。^[2] 歯の支持組織の破壊は歯槽骨の壊死（組織死）に進行する可能性があり、その結果、歯の数が減少する可能性があります。患者の歯の数が減少すると、噛む能力が大幅に低下することがあります。また、発音不良、痛み、外観への不満を経験し、生活の質が低下する可能性があります。^[2]

動揺度は、2 つの金属器具 (例: デンタルミラー) の端で圧力をかけ、頬舌方向 (舌に向かって、そして再び外側へ) に歯をゆっくりと揺らすことによって臨床的に等級分けされます。指を使うのは、圧縮されやすく、動きのわずかな増加を検出できないため、信頼性がありません。^{[3] : 184}支点の位置は、歯科外傷において興味深い場合があります。歯根の半分の支点の周りで動揺する歯は、おそらく歯根が折れています。^{[3] : 184}

健康な状態でも、生理的な歯の動揺度は正常で、約0.25 mmです。これは、歯が顎の骨に癒着しておらず、歯根膜によって歯槽に連結されているためです。このわずかな動揺により、噛んでいるときに歯にかかる力が歯にダメージを与えることなく吸収されます。^{[4] : 55} 乳歯も、脱落する直前に自然に緩くなります。^{[3] : 197}これは、下にある永久歯の発達によって刺激され、歯根が徐々に吸収されることによって起こります。

異常で病的な歯の動揺は、歯周靭帯の歯への付着が減少した場合（付着損失、図を参照）、または歯周靭帯が炎症を起こした場合に発生します。^{[3] ：220}一般的に、動揺の程度は残っている骨と歯周靭帯のサポートの量に反比例します。

グレース＆スメールズモビリティ指数^[5]

• グレード0: 明らかな可動性なし
• グレード1: 頬舌方向の知覚可能な可動性<1mm
• グレード2: >1mmだが<2mm
• グレード3: ソケットの陥没が2mm以上

ミラー分類^[6]

• クラス 1: < 1 mm (水平)
• クラス2: > 1 mm (水平)
• クラス 3: > 1 mm (水平+垂直移動)

歯の動揺を引き起こす病理学的疾患や変化は数多くあります。これには、歯周病、根尖病変、骨壊死、悪性腫瘍が含まれます。

歯周病は歯垢による歯肉と支持組織の炎症によって引き起こされます。^[7]

歯周病は、一般的に特定の病原細菌を含む歯垢が歯に蓄積することで起こります。歯垢は炎症反応を引き起こし、歯を固定している骨や支持組織に悪影響を及ぼします。歯周病の影響の 1 つは、骨吸収と支持組織の損傷です。その結果、歯をしっかりと固定する構造が失われ、歯が動揺してしまいます。歯周病の治療では、支持構造の進行性喪失を止めることはできますが、骨を再生させて歯を再び安定させることはできません。^[8]

根尖病変が存在する場合、歯の動揺が増加することもあります。歯の根尖部の重度の感染は再び骨の喪失を引き起こし、これが動揺を引き起こす可能性があります。^[9]損傷の程度によっては、歯内療法後に動揺が減少する可能性があります。動揺が重度の場合、または複数の原因が組み合わさって動揺している場合は、動揺が永続的になる可能性があります。

骨壊死は、血液供給不足により骨が壊死する病気です。主に顎への放射線療法後、または特定の抗血管新生薬を服用している患者の合併症として現れます。^[10]この壊死の結果、患者は歯の動揺を含むいくつかの症状を経験する可能性があります。^[11]

口腔がんは口腔内の細胞の悪性異常過剰増殖であり、多段階の発癌過程を経て前癌病変から発生します。^[12]  口腔がんの多くは、口唇、舌の側縁、口底、第三大臼歯の後ろの領域、すなわち臼歯後部に発生します。^[13] 口腔がんの症状には、ビロードのような赤い斑点や白い斑点、明らかな原因のないぐらぐらした歯、治らない口内炎などがあります。^{[14] [15]口腔がんの危険因子には、}う蝕の罹患率、口腔衛生状態、歯の外傷、歯科受診、ストレス、がんの家族歴、およびボディマス指数（BMI）  が含まれます。^[16] タバコを噛む/喫煙やアルコールなどの習慣が主な原因物質ですが、最近ではヒトパピローマウイルスも原因物質の1つとして関与していることが示唆されています。^[要出典]アルコール自体は発がん性はないが、口腔粘膜の透過性を高めることで発がん物質の影響を増強する。^[13]

• これまでのところ、歯の付着が失われる最も一般的な原因は、歯周病（歯肉炎）です。これは、痛みを伴わず、歯の周りの骨の支持が徐々に失われる病気です。喫煙により悪化します。治療は、歯肉線の上下の口腔衛生を改善することで行います。
• 歯の膿瘍は骨の吸収を引き起こし、結果として付着が失われることがあります。膿瘍の種類によっては、膿瘍を治療すると付着が回復する場合もあれば、永久に失われる場合もあります。
• 歯の付着が永久的または一時的に失われ、歯の動揺が増加する原因は他にも数多くある。その例としてはランゲルハンス細胞組織球症が挙げられる。^{[4] : 35}

歯ぎしりは、顎をくいしばったり歯をすり合わせたりする異常な反復運動障害であり、^[17]歯の動揺を含む歯科疾患発症の原因因子でもある。^[18]歯ぎしり自体は歯周組織にダメージを与えることはないが、^[19]歯周病がすでに存在する場合、歯の付着喪失や動揺を悪化させることが知られている。^[20]さらに、歯ぎしりによる歯の動揺の重症度も、歯ぎしりのパターンや歯ぎしりの強度によって異なる。^[21]しかし、歯の動揺は通常は可逆的であり、歯ぎしりをコントロールすれば歯は正常な動揺レベルに戻る。

歯科外傷とは、歯列とその支持構造に対する外傷を指します。一般的な例としては、歯周組織の損傷や、特に中切歯の歯冠骨折などがあります。^[22]これらの外傷は単独で発生する場合もあれば、他の顔面外傷と関連している場合もあります。歯の脱臼損傷や歯根骨折は、打撃後に突然の可動性の増加を引き起こす可能性があります。ただし、これは歯科外傷の種類によって異なり、臨床所見では、一部の種類の外傷は可動性にまったく影響しない可能性があることが示されています。^[23]たとえば、亜脱臼や歯槽骨骨折は可動性の増加を引き起こしますが、エナメル質骨折やエナメル質象牙質骨折では正常な可動性を示します。^[23]

生理的な歯の動揺とは、歯周組織が損傷していない歯に中程度の力が加わったときに起こる歯の移動である。^[24]

病理学的理由以外での歯の動揺の原因は以下の通りです。

ホルモンは歯周組織内の恒常性維持に重要な役割を果たしている。^[25]妊娠ホルモン、経口避妊薬、月経は、特に歯周組織内で侵入細菌に対する宿主の反応を変え、歯の動揺を増加させる可能性があると長年主張されてきた。これは、歯の周囲の構造内の生理学的変化の結果であると推定されてきた。ミシュラらが実施した研究では、特に妊娠中の女性ホルモンと歯の動揺との関連が確認された。動揺の最も顕著な変化は、妊娠の最後の月に発生することが判明した。^[26]

過剰な咬合ストレスとは、組織の適応限界を超える力を指し、咬合外傷を引き起こします。^[21]歯の接触は、次の状況でも咬合ストレスを引き起こす可能性があります：機能異常/歯ぎしり、^[27]咬合干渉、歯科治療、歯周病。咬合外傷や過剰な咬合力だけでは歯周炎を引き起こしたり、結合組織付着の損失を引き起こしたりすることはありませんが、咬合外傷が歯周炎を悪化させる特定のケースがあります。^[28]さらに、既存のプラーク誘発性歯周炎も咬合外傷を引き起こし、結合組織の損失率を高め、^[29]歯の動揺を増加させる可能性があります。

乳歯が脱落（乳歯の抜け落ち）に近づくと、必然的に歯の可動性が増加します。脱落は通常、6 歳から 13 歳の間に起こります。通常は下の前歯（切歯）から始まりますが、乳歯の脱落時期はさまざまです。そのタイミングは、下にある永久歯によって異なります。

歯科治療によって歯の動揺が悪化する一般的なシナリオは、新しい詰め物やクラウンが咬合面からほんの数ミリ突出し、数日後にその歯や反対側の歯に歯周痛を引き起こすというものである。^[30]歯列矯正治療によっても歯の動揺が増すことがある。歯列矯正治療のリスクの 1 つは、清掃のためのアクセスが不十分なことによる歯肉炎である。^[31]これは、固定式装置を使用している患者に最も多く見られる。2 年間の歯列矯正治療中に結合組織付着部がいくらか失われ、歯槽骨が失われるのは正常である。これは軽微で治療後に解消されるため、通常は問題にならないが、口腔衛生が不十分で患者が歯周病に遺伝的にかかりやすい場合は、影響がより深刻になることがある。^[31]歯列矯正治療によって動揺が増す可能性があるもう 1 つのリスクは、歯根吸収である。このリスクは、以下の要因が存在する場合に大きくなると考えられる。

• 過去の歯根吸収のX線写真による証拠
• 矯正治療前の短い歯根
• 歯の過去の外傷
• 医原性：矯正治療中に過度の力を加えること^[31]

歯の動揺に対する治療は、動揺の原因と程度によって異なります。最適な治療結果を得るためには、動揺の原因に対処する必要があります。たとえば、歯の動揺が歯周炎に関連している場合は、歯周治療を行う必要があります。根尖病変がある場合は、膿瘍の排膿、歯内治療、抜歯などの治療が選択肢となります。^[32]

咬合調整

咬合調整とは、歯の咬合面を削り取ることで選択的に修正し、上下の歯の不調和な咬合を解消するプロセスです。^[32]咬合調整は、歯周靭帯の拡大に伴う動揺がある場合にのみ適応となります。動揺が歯周組織の喪失や病理などの他の病因によって引き起こされた場合、咬合調整は成功しません。^[33]

副木固定

これは、歯を隣接する歯に固定することにより、加えられた力に対する歯の抵抗力を高める処置である。スプリントは、歯周病や外傷性咬合などの他の病因に対処する場合、または歯の安定化の欠如のために治療が困難な場合にのみ行うべきである。スプリントは治癒を可能にし、組織の治癒中に機能する。スプリントの主な欠点は、スプリントの縁にプラークの保持が増えるため、歯垢の除去がより困難になることであり、歯周病を引き起こし、歯周組織のサポートがさらに失われる可能性がある。  ^[32]歯科用スプリントは、患者の顎全体の圧力を均等化することによって機能する。スプリントは、下の歯と上の歯の間に物理的な障壁を作成するため、歯をそれ以上の損傷から保護するために使用できる。動揺を治療するために、個々の動揺歯ではなく複数の歯に噛む力を分散させるために、歯を結合またはスプリントすることができる。スプリントはマウスガードとは異なり、マウスガードは歯茎と歯の両方を覆い、怪我を防ぎ、転倒や打撃による衝撃を吸収します。^[32]

歯を固定する方法にはさまざまなものがあり、使用する材料、固定する歯の位置、柔軟性、固定具の寿命など、いくつかの基準に基づいて分類されます。

A) 材質

• 樹脂単体
• ナイロンまたは金属ワイヤーの柔軟なアーチを備えた樹脂
• 酸エッチング樹脂結合スプリント
• 可鍛性アーチを備えた矯正用ブラケット
• 前庭弓または前庭バー

B) 柔軟性:

• フレキシブル
• 半硬質
• 硬い

各タイプの使用は、歯の動揺レベルに基づきます。一般的に、非剛性固定が好まれます。これは、受動的で非外傷性、かつ柔軟性があり、ある程度の動きを許容し、歯周靭帯繊維の機能的再配置を促進し、外部吸収および強直のリスクを軽減するためです。

ただし、骨板の骨折や再接着が遅れる場合など、可動性が高い場合には、硬い副木が必要になる場合があります。

柔軟な副木は通常、複合樹脂とナイロン糸で作られています。

半硬質スプリントは通常、複合樹脂と矯正用ワイヤー/ナイロン糸で作られています。

硬質スプリントは、複合材と硬質ワイヤ、またはエリンチ バーと歯科矯正器具で作られています。

同様の材料で作られたこれらの添え木の違いは、主にワイヤーの直径と糸の重さです。より柔軟な添え木はより小さな直径のワイヤーで作られ、より硬い添え木はより大きな直径のワイヤーで作られ、糸も同様です。さらに、ワイヤーをメッシュのようにねじって、より硬くすることもできます。^[34]

酸エッチング樹脂結合スプリントは、歯を良好な咬合関係でより安定させることにより、歯をさらなる損傷から保護する比較的新しい代替方法です。この技術の主な目的は、失われた歯を補い、残っている歯の構造を最大限に保護することです。酸エッチングにより、樹脂が機械的に保持されます。

スプリントは、その耐用年数と目的に応じて 3 つのグループに分類されます。

1. 一時的

• 一般的には、歯周病治療中に 6 か月未満使用されたものです。
• さらなる異なるタイプの副木固定が必要になる場合と、そうでない場合があります。
• 複数の歯のエナメル質に取り付けられる歯冠外スプリント
• 歯冠内スプリントは歯の中の小さな溝に挿入され、接着またはセメントで固定されます。

2. 暫定:

• これらは、診断目的で数か月または数年にわたる長期間かつ限定された期間にわたって使用される場合があります。
• アムステルダムとフォックスによれば、これは歯のドレッシングによる被覆と歯の安定化を組み合わせた即時的かつ一時的な処置による修復療法の段階である。^[35]
• これらは、歯科医が予備治療計画中に歯周病治療の特定の最終結果を予測できない境界線上のケースで使用されます。
• 彼らは、包括的な治療を行う前に、スプリントが有益かどうかを歯科医に伝えます。
• 例としては、ナイトガード、結紮ワイヤー、複合樹脂スプリントなどが挙げられます。

3. 永久:

• これらは永久に装着され、固定式または取り外し可能な場合があります。
• これは、機能的安定性を高めるとともに、長期的に審美性を向上させるためです。ただし、多くの場合、咬合の安定性が達成された後にのみ装着されます。
• 緩んだ歯は冠をかぶせられ、癒合または結合される^[36]
• このような技術の例としては、ピンレッジタイプのアバットメントやクラスプサポート部分義歯などがあります。

最終的な分類は、スプリント歯の位置に基づいて行われます。

1. 歯冠外スプリント：

• 複数の歯のエナメル質に付着している
• 固定式の歯列矯正リテーナーのように、安定化ワイヤー、光ファイバーリボン、または同様の安定化装置を使用して歯の外側を接着します。
• その他の例としては、ナイトガードや歯に接着するプラスチックなどがあります。

2. 歯冠内スプリント：

• 安定化装置は、歯科医によってミリングされた歯の中の小さな部屋に配置され、所定の位置に接着またはセメントで固定されます。
• つまり、添え木が目立たなくなり、見た目にもより受け入れられる選択肢となります。
• 例: インレイ、ナイロンワイヤー。

咬合外傷は歯に過度の力が加わったときに起こります。歯周病では歯に不可逆的な外傷が生じる可能性があります。^[37]

スコットランド歯科臨床効果プログラム（SDCEP）のガイドラインによると、歯周病により歯が過剰に萌出したり移動したりした場合は、歯周病の進行度や咬合干渉の有無を確認することが推奨されている。^[38]

1. フレミタステスト

患者の咬合力によって引き起こされる外傷を診断できます。人差し指を上顎歯の頬側/唇側に置きます。最大咬頭嵌合位に達したら、患者に顎を外側および前方に動かすように指示します。最大咬頭嵌合位にあるときに歯の振動を感じます。

振動は次のように等級分けされます。

グレードI：わずかな動き（+）

グレード II: 触知可能な動き (++)

グレードIII：肉眼で動きが見える（+++）^[39]

2. 咬合干渉

歯が望ましくない接触点で咬合すると、他の歯が理想的で調和のとれた接触点を実現できなくなります。

咬合干渉には 4 つのタイプがあります。

1. 中心的

2. 働く

3. 非稼働

4. 突出型

咬合干渉は早期接触点を除去するか、修復材料を使用することで対処できる。^[40]