片頭痛手術

片頭痛手術は、片頭痛を軽減または予防することを目的として行われる外科手術です。片頭痛手術は、多くの場合、片頭痛患者の多くで片頭痛症状を引き起こすことが示されている頭頸部の1つまたは複数の神経の外科的神経減圧を指します。 ^{[1] [2] [3] [4]} 2000年に片頭痛の痛みを軽減するための神経減圧技術が開発されて以来、これらの手順は広範囲に研究され、適切な対象者には有効であることが示されています。^{[5] [6] [7]} 片頭痛手術で最も頻繁に治療される神経は、頭蓋骨の外側、顔面と首​​にあり、前額部の眼窩上神経と滑車上神経、こめかみ部の頬骨側頭神経と耳介側頭神経、後頸部の大後頭神経、小後頭神経、第三後頭神経が含まれます。 ^{[8] [1] [9] [3] [2] [4] [10] [11] [12]鼻腔内の}神経の圧迫も片頭痛症状の引き金となることが示されています。

片頭痛手術は通常、より保守的な治療が効かなかったり、片頭痛の治療薬の副作用に耐えられない片頭痛患者にのみ行われます。適切な患者は、一時的な神経ブロックを行うために局所麻酔注射を使用してスクリーニングされます。場合によっては、神経の一時的な減圧を行うためにボトックスが使用されることがあります。 ^[13] 神経ブロックに反応する患者は、片頭痛を引き起こす神経を「遮断」することで、一時的に痛みが即座に軽減することがよくあります。一方、ボトックス注射後の痛みの緩和は、神経を圧迫している可能性のある近くの筋肉組織の弛緩によってもたらされます。これらのスクリーニング手順によく反応する患者は、片頭痛手術の優れた候補者であると考えられています。^{[14] [6] [15] [16]}

片頭痛手術は、限られた切開で末梢神経を治療する外来手術です。患者の症状と神経ブロックまたはボトックス後のスクリーニング結果に応じて、頭と首のさまざまな領域を治療して、特定の患者で片頭痛の引き金となる神経を治療する場合があります。片頭痛手術は常に各患者の症状と解剖学的構造に合わせて個別に行われます。

額にある神経（眼窩上神経および滑車上神経）は、内視鏡手術または上まぶたのしわの切開によって治療される。^{[17] [18]} ここで神経を圧迫している構造が見つかった場合は解放する。これには上眼窩の骨、筋膜、血管、または筋肉組織が含まれる場合がある。眼窩上神経および滑車上神経は、眉をしかめる役割を果たす皺眉筋を通っている。これらの神経はこれらの筋肉から解放されるため、これらの筋肉構造からの圧力を受けずに済む。これらの神経とともに走る小血管も、圧力を防ぐために分割されることがある。これらの神経が眼窩から出る骨の切痕では、この領域の神経に過度の圧力がかからないように、骨片または結合組織が除去されることがある。^{[19] [20] [21]}

頬骨側頭神経と耳介側頭神経は、耳の上部と眼の外側部分の間のこめかみのさまざまな領域にあります。これらの神経は、内視鏡技術またはよく隠れた小さな切開によって治療することもできます。 これらの神経に隣接する血管または交差する血管が圧迫の原因であることが多く、これらの血管を分割してこれらの神経の刺激を防ぐ場合があります。これらの神経の領域に関連する側頭筋の解剖も必要になる場合があります。^{[22]これらの神経は非常に小さく、頭皮の小さな領域に感覚を与えるため、}神経腫の形成 を防ぐために切断または剥離されることが多くあります。^[23]

後頭神経の慢性的な刺激は後頭神経痛と呼ばれ、片頭痛の症状の原因となることがよくあります。大後頭神経と第 3 後頭神経は、上頸部の頭皮の付け根を垂直または横方向に切開して治療します。切開は通常、生え際で行います。大後頭神経は、僧帽筋や頭板状筋などのいくつかの筋肉層を通過し、そこで圧迫されることが多いため、この神経の手術では、上頸部の緊張した筋肉や筋膜から神経を解放します。後頭動脈など、神経を横切る血管を分離して、大後頭神経の慢性的な圧迫や刺激を回避する場合があります。^{[2] [24]} 第三後頭神経は大後頭神経の近くを通る小さな神経であり、慢性的な炎症を軽減するために同様に治療されることがあります。^[11]

小後頭神経は、片頭痛と関連していることがわかっている小さな神経です。この神経は胸鎖乳突筋の近くにあり、小さな切開で圧迫を解除したり、ここで切断したりできます。この小さな神経は頭皮の小さな領域の感覚を提供するため、この神経の切断によって生じるわずかなしびれは気付かれないことがよくあります。^{[8] [11]}電気刺激装置を後頭神経や眼窩上神経に挿入する神経刺激手術も片頭痛の治療に使用されていますが、この手順の有効性に関する証拠はほとんどありません。

鼻腔内層の神経は、鼻中隔や鼻甲介などの鼻の構造によって圧迫されることがあります。 これらの領域の圧迫を解除するための鼻の手術には、鼻中隔形成術、鼻甲介切除術、またはその他の鼻形成術が含まれます。 ^[25]

当初は実験的な手術と考えられていたが、片頭痛手術のメリットは今では十分に文書化されている。追跡データによると、片頭痛手術を受けた患者の88%が5年後に手術に対して肯定的な反応を示した。患者の29%は片頭痛が完全に治ったことが示され、さらに患者の59%は片頭痛手術から5年後に痛みと症状が大幅に減少したと報告している。片頭痛手術を受けた患者の12%は、5年後に症状に変化がなかったと報告している。^{[5] [6] [7] [26]}

片頭痛手術は社会経済的な観点からも研究されており、片頭痛に関連する直接的および間接的なコストを削減することが示されています。片頭痛手術後のコストは、患者1人あたり年間平均3,949ドル削減されることが示されています。^[27]

慢性連日頭痛は、人口の 3～5% に影響を及ぼし、重大な障害をもたらす、世界的に大きな健康問題です。頭痛障害の医学的管理の進歩により、患者のかなりの割合が薬物療法で効果的に治療できるようになりました。しかし、これらの患者のかなりの割合は薬物療法では治りません。^[28]片頭痛の治療に外科的処置が効果的であることが、特に薬物療法に反応しない患者に対して、医学文献で頻繁に報告されるようになっています。片頭痛の外科手術は、不必要に侵襲的であるという理由で、一部の方面から抵抗があります。逆に、比較的軽度で侵襲性が最小限の 1 回限りの外科的処置を受けることは、多くの人に不快または耐えられない副作用があるか、効果がない慢性的な薬物療法を永続的に服用しなければならないほど侵襲的ではないと主張する人もいます。しかし、この難問の答えは、インフォームド コンセントにあります。患者は、情報に基づいた選択ができるように、すべての可能性と各選択肢のすべての長所と短所について知らされなければなりません。患者によっては、薬物療法を選択し、薬物療法で期待した効果が得られなかった場合にのみ手術を選択する場合もあります。また、慢性的に薬物療法を受けるという考え自体が忌み嫌われる場合もあります。

多くの片頭痛患者では、痛みは外頸動脈の頭蓋外末端枝が痛みを伴って拡張することで生じます。^[29]血管拡張が片頭痛の重要な要因であることは、最も広く使用されている片頭痛救急薬である麦角薬、トリプタン薬、そして有望な新薬であるゲパント薬が、1つの重要な共通点を持っているという事実によってさらに裏付けられています。つまり、これらはすべて異常に拡張した頭蓋外動脈を強力に収縮させ、同時に片頭痛の痛みを軽減または除去します。さらに、現在までに片頭痛を引き起こす薬剤はすべて血管拡張作用を持っています。^[30]

痛みの原因が頭皮動脈（外頸動脈の末端枝）であると確実に診断された患者の場合、予防的治療として選択されるのは、原因動脈の外科的焼灼術、いわゆるシェベル手術です。^[31]

関連する動脈の位置を正確に特定するために、3次元CTスキャンが行われ、各動脈の経路を正確に視覚化できます。動脈の経路は人によって異なり、同じ人でも左右で異なるため、これは必要です。手術中、動脈の位置はドップラー血流計によってさらに確認されます。ドップラー血流計では、血管を流れる血液の音を聞くことができます。3次元CTスキャンとドップラー血流計を使用すると、外科医は可能な限り小さな切開を利用できるため、手術は最小限の侵襲性です。片頭痛の痛みに関係する最も一般的な血管は、外頸動脈の末端枝、特に浅側頭動脈とその前頭枝、および後頭動脈ですが、上顎枝、後耳介枝、眼窩上枝、および滑車上枝も関係する可能性があります。これらの血管は皮下（皮膚のすぐ下）にあり、アクセスに必要な切開は小さく、手術は低侵襲性であるため、日帰り施設で手術を行うことができます。これらの血管は脳への動脈供給とは関係がないため、シェベル手術は非常に安全で、不快な副作用はありません。切開のほとんどは生え際にあるため、美容効果は優れています。^[31]

動脈手術は、動脈が痛みの原因であることが確実に確認された場合にのみ適応となる。片頭痛患者の中には、発作時にこめかみの動脈が目に見えて拡張している人がいる。これは、動脈が関与していることを裏付けるものである。血管収縮薬（麦角薬またはトリプタン）で痛みが抑えられると、通常、拡張は治まる。^[32]この動脈が常に見える患者もいるが、発作時に拡張した場合にのみ診断に重要となる。片頭痛の痛みを和らげるためにトリプタン薬または麦角薬を服用している患者も、動脈手術の主要な候補者である。その理由は、これらの薬の作用が、手術の対象となる動脈と同じ、痛みを伴う拡張した外頸動脈の枝を収縮させることにあるためである。手術の目的は、永続的な「トリプタンまたは麦角薬の効果」を提供することである。これらの動脈のほとんどは頭皮にあり、低侵襲手術で容易にアクセスできる。この治療法は、1) 予防的薬物療法が効かなかった患者、2) 副作用がひどいために薬物療法ができない患者、3) トリプタンや麦角などの中絶薬を頻繁に使用しなければならない患者、4) 永続的な投薬を望まない患者に特に有効です。このカテゴリには、慢性日頭痛 (月に 15 日以上頭痛がある) の患者と、他の治療法で効果が得られなかった「難治性頭痛」と呼ばれる頭痛の患者が含まれます。南アフリカの外科医エリオット・シェベルは、慢性片頭痛の患者が手術後に痛みのレベルが大幅に軽減し、生活の質が大幅に改善したことを示しました。^[31]

トリガーサイトリリースは、形成外科医のバハマン・グユロン博士によって初めて説明されました。^[33]理論によれば、トリガーサイト（TS）は、感覚神経が周囲の筋肉によって圧迫されている場所に存在するとのことです。神経が炎症を起こし、一連のイベントが開始され、片頭痛が引き起こされます。これまでに、神経が筋肉を通過する3つの筋肉トリガー領域が手術の候補として特定されています。a)大後頭神経が頭半棘筋を貫通する場所、b)頬骨側頭神経が側頭筋を通過する場所、c)眼窩上/滑車上神経が眉間筋群（皺眉筋、眉間下制筋、鼻根筋）を通過する場所です。^{[34] [35] [36]}トリガーポイントの外科的除去の有効性を評価するために、いくつかの大規模な一連の研究が行われています。ボトックス療法に良好な反応を示した厳選された患者群では、ほぼ全員が 90% 以上の反応を示し、片頭痛の痛みが完全に解消するまで少なくとも 50% の改善が見られました。

患者は、手術前に完全な神経学的検査とそれに続くボトックス注射でスクリーニングされなければならない。 ^[37]ボトックスに対する陽性反応は、成功の結果を正確に予測するものである。単一または複数のTSを治療することができる。片頭痛は、対応する誘発部位に応じて1つの領域で始まり、頭の他の部分に広がる可能性がある。炎症が三叉神経全体に及んだ後は、痛みのすべての領域に対処するのではなく、最初の誘発部位を特定することが重要です。額 の片頭痛：眉間領域では、美容的な額リフトに使用されるものと同様の内視鏡的アプローチを使用して皺眉筋と眉間下制筋を切除することにより、眼窩上神経と滑車上神経を骨格化します。 側頭片頭痛：三叉神経の頬骨側頭枝が側頭筋を通過する側頭領域は、同様の内視鏡的アプローチを使用して対処されますが、筋肉を切断するのではなく、神経の一部を除去します。これにより、側頭皮膚領域にわずかな感覚障害が生じますが、他の感覚神経からの交差神経支配により、損傷が制限されます。 後頭片頭痛：大後頭神経が頭半棘筋を通過する後頸部領域は、半棘筋の小さな部分を切除し、皮下脂肪皮弁で神経を保護する開腹手術アプローチで対処されます。^[35]

鼻中隔が著しく偏位し、鼻甲介が肥大している患者の鼻には、筋肉に関係しない別のトリガーポイントが特定されている。^[35]肥大した鼻甲介が鼻中隔に接触している鼻のトリガーポイントは、鼻中隔形成術と鼻甲介切除術で対処される。

片頭痛の前兆と、心臓の上部にある心房の間にある穴である卵円孔開存症（PFO）との間に関連があるという証拠があります。^[38]米国の一般人口の20～25%にPFOがあると推定されています。^{[39] [40]}医学研究では、片頭痛患者がPFOを持つ可能性は一般人口の2倍であること、^{[38] [39]}前兆を伴う片頭痛患者の50%以上にPFOがあること、^[38] PFOを持つ患者は一般人口よりも片頭痛になる可能性が5.1倍、前兆を伴う片頭痛になる可能性が3.2倍高いこと、^[38]前兆を伴う片頭痛の患者は一般のPFO人口よりも大きな開口部を持つ可能性がはるかに高いことが示されています。^{[38] [40] [41]}しかし、関連性を示したものもあれば、^[42]関連性を証明できなかったものもあり、論争が続いています。^[43]

カテーテルは脚の静脈に挿入された後、心臓の穴まで進められます。次にカテーテルを通して、心臓の左心房と右心房の間の穴を塞ぐ装置が配置されます。Coherex FlatStent PFO Closure System、^[44]、 CardioSEAL、^[45]、AMPLATZER PFO Occluder装置など、さまざまな装置が使用またはテストされています。^[46]

片頭痛の頻度と重症度は、穴（PFO）を外科的に塞ぐと軽減されることが示されています。^[47]非薬物による片頭痛緩和には利点があることが示唆されています。「薬物とは対照的に、PFO閉鎖は片頭痛に対して非常に効果的であり、通常は副作用がありません。」^[48] PFO閉鎖は引き続き成功していることが証明されているため、手術をより簡単に、より侵襲性のないものにするための新しいデバイスが開発されています。しかし、一部の研究では、PFO閉鎖手術と片頭痛を関連付けることには注意が必要であると強調し、好ましい研究は設計が不十分な遡及的研究であり、危険な手順を正当化する証拠が不十分であると述べています。^{[49] [50]}ただし、手術後に片頭痛の頻度と強度が短期的に増加するという報告があります。^{[46] [51] [52]}

オープンラベル研究から発表された報告書では、慢性片頭痛を含む様々な一次性頭痛疾患におけるONSの有効性が実証されています。^{[28] [53]}医学的に治療困難な頭痛の治療に対するONSは、WeinerとReedによって導入されました。^[54] ONSは通常、脊髄刺激（SCS）に通常使用される機器を使用して実施され、これには電極とそのリード、リードを結合組織に固定するためのアンカー、および埋め込み型パルス発生器（IPG）が含まれます。

電極は、通常は蛍光透視ガイドを使用して、頸筋筋膜の表層、C1 レベルで影響を受けた後頭神経幹を横切る皮下（皮膚の下）に配置されます。標準的な手順は通常、2 段階で実行されます。第 1 段階は、鎮静剤を投与した局所麻酔下で行われ、刺激をテストし、電極の最適な配置を決定するために使用されます。第 2 段階では、ONS システムの残りの部分を挿入し、全身麻酔下で行われます。ただし、最近の小規模な症例シリーズの報告では、全身麻酔下で ONS システムを完全に配置し、望ましい後頭領域の刺激を達成できたことが説明されています。^[55]

永久刺激の候補者をより適切に選別することを目的として、永久埋め込みの前に刺激試験を実施することができる。この処置では、経皮的（皮膚を通して）リード線を硬膜外腔に挿入し、5～7日間外部から電力を供給する。試験で痛みが大幅に改善されれば、患者には永久埋め込みが提案される。しかし、一次性頭痛症候群では、神経障害性疼痛とは異なり、反応が現れるまでに数週間から数ヶ月のかなりの遅延が生じる可能性があるため、永久埋め込みの患者を選択する際の刺激試験の有用性は今のところ疑問が残る。^[53]

片頭痛における頭蓋周囲筋の関与は十分に文書化されており^{[56] [57] [58] [59]}、筋弛緩法は片頭痛の予防に効果的に使用されてきた。

口腔内装置は、片頭痛発作時に100％の片頭痛患者に痛みを感じると報告されている頭蓋周囲筋を弛緩させるように設計されています。^[56]多くの片頭痛患者に効果があると報告されているさまざまなデザインがあります。^{[60] [61] [62] [63]}

バイオフィードバックは、主に同じシステムの活動に関する情報を提供する機器を使用して、多くの生理学的機能に対する意識を高め、それらを意のままに操作できるようにするプロセスです。^{[64] [65]}制御可能なプロセスには、脳波、筋緊張、皮膚伝導、心拍数、痛みの知覚などがあります。^[66]筋弛緩を誘発するバイオフィードバックは、片頭痛の予防に広く使用されています。^{[67] [68]}

ボツリヌス毒素A（商品名ボトックス）は、慢性片頭痛（月に15日以上起こる）の治療薬として2010年にFDAの承認を受けた。毒素は頭頸部の筋肉に注入される。承認は、アラガン社が資金提供した2つの研究から、ボトックス治療を受けている片頭痛患者の慢性片頭痛の発症率の改善を示す証拠が当局に提出されたことを受けて行われた。^{[69] [ 70]}それ以来、いくつかのランダム化比較試験で、慢性片頭痛患者に予防的に使用した場合、ボツリヌス毒素A型が頭痛の症状と生活の質を改善することが示された。^[71]

頭皮の表在血管（外頸動脈の末端枝）の外科的焼灼術は、これらの血管が痛みの原因であることが確実に確認された場合にのみ行われます。これは安全で比較的外傷の少ない処置であり、日帰り施設で行うことができます。^[72]

頭と首の周りの特定の神経の減圧を伴う片頭痛手術は、薬物療法で改善しない特定の人々にとって選択肢となる可能性がある。^{[73]この手術は、特定の部位への}ボトックス注射によく反応する人々にのみ効果的である。^{[74] [75]}

開存卵円孔（PFO）と片頭痛の間にも因果関係があるようです。 ^{[76] [77]}先天性心疾患であるPFOを矯正すると、片頭痛の頻度と重症度が軽減するという証拠があります。^{[78]しかし、最近の研究では、片頭痛に対する}PFO閉鎖に関しては、この危険な処置を正当化する証拠が不十分であるため、注意するようアドバイスしています。^{[79] [80]}

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