1998年エッソ・ロングフォード火災

1998年エッソ・ロングフォード火災

ロングフォード工場の眺め
ロングフォード メルボルン クラス=notpageimage| ビクトリア州ロングフォードの位置。メルボルンの東約216 km (134 マイル) にある。
日付	1998年9月25日 ( 1998-09-25 )
時間	午後12時26分 (オーストラリア東部標準時)
間隔	通常のガス供給が再開するまで20日
会場	エッソオーストラリアリソーシズ社ロングフォードガスプラント1（GP1）
位置	ロングフォード、ビクトリア州、オーストラリア
座標	南緯38°13′26″ 東経147°10′01″ / 南緯38.224° 東経147.167° / -38.224; 147.167
タイプ	ジェット火災と大火
原因	熱交換器の低温脆化と熱応力
結果	- 火災は2日以上続いた - ビクトリア州へのガス供給は1998年10月14日に再開された
死亡者（数	2
致命的ではない傷害	8
財産損害	4億4,300万米ドル（2021年は9億8,700万米ドル）
お問い合わせ	王立委員会による、1998年11月12日～1999年4月15日
検死官	グレアム・ジョンストン

1998年9月25日、オーストラリアのビクトリア州ロングフォードにあるエッソ 天然ガス工場で壊滅的な事故が発生した。^[1]圧力容器が破裂して深刻な噴出火災が発生し、工場の大部分に広がる大火に拡大した。火災は最終的に鎮火するまで2日間続いた。

作業員2名が死亡し、8名が負傷した。^[1] ビクトリア州への天然ガス供給は深刻な混乱に見舞われ、10月14日まで完全には復旧しなかった。 ^[2]推定総資産額は4億4,300万米ドル（2021年現在は9億8,700万米ドル）に上る一方、^{[3]ガス不足の影響を受けた企業の経済的損失は約13億}豪ドルと推定されている。^[4]

ビクトリア州政府は事故の原因を公的に調査するためにロングフォード王立委員会を設立した。

1998年、ロングフォードガスプラントはエッソとBHPの合弁会社によって所有され、エッソがプラントの運営を担当していました。エッソは米国に本拠を置くエクソンの完全子会社であり、その後モービルと合併してエクソンモービルとなりました。^[5]

1969年に建設されたロングフォードのプラントは、バス海峡のマーリン、バラクータ、スナッパーの各ガス田から産出される生の天然ガスと、さらに沖合の石油プラットフォームから産出される原油の陸上受入地点です。プラント複合施設は、3つのガス処理プラント（ガスプラント1、2、3またはGP1、GP2、GP3）と1つの原油安定化プラント（CSP）で構成されていました。^{[6]これはビクトリア州への天然ガスの主要供給元であり、}ニューサウスウェールズ州にもいくらか供給していました。

バス海峡からのガス供給は、メタン、エタン、プロパン、ブタン、水蒸気、硫化水素（H ₂ S）を含む液体および気体の天然ガス原料で構成されていました。商業仕様の天然ガスを生産するためには、メタン以外の成分をほぼすべて分離する必要がありました。まず、ガスから水と硫化水素が除去されました。結果として得られたストリームには、液体の凝縮液とガス成分の両方が含まれていました。^[7]

ガスプラント1は、リーンオイル（航空灯油に似た軽質油）と呼ばれる液体炭化水素流を使用してガスをストリッピングすることにより、液化石油ガス（LPG）からメタンを分離するリーンオイル吸収プラントでした。 ^[7]これは、2つの吸収装置（並列構成で動作）で行われました。吸収装置は、冷却された生の天然ガスが底から上昇し、上昇中に下降するリーンオイルの流れに逆らって重い成分（エタン、プロパン、ブタン）を放出し、最終的に容器の上部からメタンとして排出されます。一方、リーンオイルは下降中に重いガス成分を吸収し、吸収装置から「濃厚オイル」になって排出されます。重いガス成分のほとんどは、LPGの形で吸収装置の底に残りました。^[8]

吸収装置には、吸収装置内の天然ガスから石油が取り除いた重いガス成分を濃い石油流から分離して薄い石油を再生するための、カラム、ポンプ、熱交換器のシステムが組み合わされていました。^{[9] [10]}

1976年と1983年にそれぞれ建設されたガスプラント2と3は、吸収ではなく極低温技術を使用して商用グレードの天然ガスを生産しました。^[7]事故当時、ロングフォードは530  MMscfdを超える販売用ガス、37,700バレル/日のLPG、188,500バレル/日の原油を処理することができました。^[11]

火災へと発展した格納容器の破損にはいくつかの前兆があった。異なるプラントのストリーム間の複雑な相互接続と相互作用のため、事後分析は困難であった。この複雑さは、おそらくオペレータにとってプラントの異常の診断を非常に困難にした要因でもあり、事故を引き起こす一因となった可能性がある。^[12]

1998年9月25日金曜日の午前中、^{[a]ガスプラント1の}シェルアンドチューブ熱交換器GP905に加熱された希薄油を供給するポンプが故障しました。これは、プロセスドラムの1つで液体レベルが高かったためである可能性があり、その原因は脱メタン塔から過剰な液体があふれたことでした。^[14]この一連の出来事は、おそらくマーリンガス田からの流量の増加によって引き起こされました。^[14]

熱交換器は、熱い流れから冷たい流れに熱を伝達できる容器です。単一の温度で動作するのではなく、容器全体でさまざまな温度を経験します。GP905 を通過する温度は通常 60 ～ 230 °C (140 ～ 446 °F) の範囲でした。熱媒体の流れが停止し、交換器のシェル側に冷たいプロセス流体が継続的に流入したため、GP905 の一部の温度は -48 °C (-54 °F) まで低下しました。凝縮した大気中の湿気から氷がユニット シェル上に形成されました。同じことがプラントの他の場所 (たとえば、熱交換器 GP922) で発生し、そこでは低温流体が存在していましたが、通常であれば高温でした。ガス プラント 1 全体をシャットダウンする決定が下されました。^[15]

故障したポンプが再起動すると、230℃（446℉）の高温希薄油が熱交換器に送り込まれた。午後12時26分、安全設計範囲をはるかに下回る温度にさらされて脆くなっていた熱交換器外殻の鋼鉄が熱応力で破損した。

破裂部から約10トンの炭化水素が直ちに噴出し、引火した。^[16]蒸気雲が形成され、風下へと漂った。60～90秒後、^[17] 170メートル（560フィート）離れた一組の燃焼ヒーターに到達したときに発火した。これにより爆燃が起こり、すぐに漏れ源まで燃え広がった。炎の前面が熱交換器の破裂部に達すると、激しいジェット火災が発生した。しかし爆風はなく、近くの制御室は無傷だった。^{[16] [18] [b]}工場長と保守管理者は最初の火災で死亡した。^[17]

ジェット火災は、オペレーターが「キングスクロス」と呼んでいた重要なパイプラックセクションの下で燃えました。ドミノ効果事故の場合、13:00から13:32までの30分間に、衝突した炎によって大量の可燃性在庫が3つ放出されました。本格的な工場火災が発生しました。^{[17] [21]}

3つのガスプラントが相互接続されていたため、火に通じるパイプを完全に遮断するのに約2日半を要した。^[21]その結果、9月27日17時30分まで火を消し止めることはできなかった。^[1]多くのカントリーファイアオーソリティーの消防隊が消火活動に参加した。^[22]しかし、ガス生産は直ちに停止され、ビクトリア州は主なガス供給元を失った。数日のうちに、VENCorpは州のガス供給をすべて停止した。結果として生じたガス供給不足はビクトリア州の経済に壊滅的な打撃を与え、産業と商業部門を麻痺させた。140万世帯と89,000の企業が影響を受けた。^{[1]調理に天然ガスに依存していた}ホスピタリティ業界は大きな被害を受けた。危機中の業界の損失は約13億豪ドルと推定されている。^[4]ビクトリア州の住宅では調理、給湯、暖房に天然ガスが広く使用されていたため、多くのビクトリア州民は20日間これらの設備がない状態に耐えました。

ビクトリア州へのガス供給は10月14日に再開された。多くのビクトリア州民は、次回のガス料金請求書にわずかな補償額しか記載されておらず、補償額の平均はわずか10ドル程度であることに憤慨し、動揺した。

1998年10月12日、^[1]元高等裁判所判事ダリル・ドーソンを委員長とする王立委員会が招集された。これは、 1970年にメルボルンで起きたウェストゲート橋崩落以来、ビクトリア州で産業事故に関して王立委員会が招集された初めてのケースであった。^[23]ロングフォード王立委員会は53日間開催され、1998年11月12日の予備審問から始まり、1999年4月15日の王立委員会補佐弁護士による閉会演説で終了した。^[24]

エッソは、この事故の原因を工場のオペレーターの過失に求め、あるオペレーターの訓練記録まで提出して、そのオペレーターが工場の混乱に対処する方法を知っているべきだったことを証明しようとした。^[25]しかし、ロングフォード王立委員会の調査結果は、個々のオペレーターの行動ではなく、エッソの安全対策に焦点を当てていた。

1998年9月25日の事故の原因は、安全で健康に害のない労働環境を可能な限り提供し維持できなかったことにあった。これは、1985年[ビクトリア州]労働安全衛生法第21条の違反にあたる。^[26]

ロングフォード王立委員会の調査結果は、プロセス安全の分野における重要な教訓となった。^{[27] [28]}王立委員会の専門家証人であったアンドリュー・ホプキンス氏^[29]は、2000年に同委員会の調査結果に基づいて「ロングフォードからの教訓」という本を出版した。^{[30] [25]}ロングフォードから得られた興味深い点と教訓には、次のような側面が含まれる。

• 工場の設計、特に危険物在庫の隔離に関する設計が火災の拡大を悪化させた。^{[31] [32]}
• 人員と操作手順の訓練は、特に希薄油循環の喪失のような重大なプラントの混乱に関して、危険なプロセスに対処するには不十分でした。^{[33] [34]}
• 過剰な警報・警告システムにより、労働者は危険な出来事に対して鈍感になった。^[35]
• シフト間のコミュニケーションが不十分で、ポンプの停止が次のシフトに適切に伝達されなかった。^{[36] [c]}

次のような管理上の欠陥も特定されました。

• 同社は、影響を受けたシステムの危険性と操作性分析（HAZOP）を委託することを怠っていたが、そうしていれば、急激な温度変化によるタンク破裂の危険性がほぼ確実に明らかになったはずである。^{[39] [32]}
• エッソの報告システムは2段階（オペレーターから監督者、経営陣まで）だったため、以前の同様の事故（8月28日）などの特定の警告サインが適切な関係者に報告されなかった。^{[26] [36]}
• 工場の技術者がメルボルンに移転したことで、工場の監督の質が低下した。^[33]

エッソの安全文化は、労働安全上極めて重要な休業災害に重点を置きすぎていて、安全なプラントの保守や運転についてはあまり関心がなく、最終的にこの姿勢が大規模な火災につながったのではないかという議論がある。 ^[40]適切なリスク評価を行わずに主要エンジニアをメルボルン事務所に異動させたことは、プロセス安全管理の基本要素である適切な組織的変更管理を実施できなかったと指摘されている。^{[41] [32]}正式な変更管理プロセスが必要だったかもしれないもう1つの側面は、沖合ガス田からの供給原料に含まれる重質ガス成分の増加であった。ロングフォードガスプラントに供給しているようなガス田では、ライフサイクルの後半でより重質のガスを生産するのが普通だが、徐々に進行する変化についても評価し、それに応じて手順や設計上の規定を整備すべきだった。その代わりに、プラントのオペレーターは、既存の設備を使って、復水液の増加に反応的に対処せざるを得なかった。^{[42] [32]}ロングフォードで失敗したプロセス安全管理の他の要素には、リーダーシップと文化、プロセス安全情報、危険の特定とリスク分析、操作手順、トレーニング、事故調査、緊急事態への備えなどがあり、エッソの「オペレーションインテグリティマネジメントシステム」はプロセス安全管理の要件を名目上満たしていたにもかかわらずである。^{[43] [44]}

エッソはビクトリア州労働保険当局によってビクトリア州最高裁判所に提訴された。陪審は同社に対し、1985年労働安全衛生法の11の違反で有罪を認定し、フィリップ・カミンズ判事は2001年7月に記録的な200万豪ドルの罰金を科した。^{[45] [46] [47]}

さらに、ガス危機によって経済的影響を受けた企業、産業、家庭ユーザーを代表して集団訴訟が起こされた。この集団訴訟は2002年9月4日に最高裁判所で審理され、最終的には2004年12月に和解し、エッソは事件の結果財産被害を受けた企業に3,200万豪ドルを支払うよう命じられた。^[48]

ロングフォード事故の後、ビクトリア州は、重大なプロセスハザードを伴う工場の安全を規制する重大ハザード施設規制を導入した（2007年に廃止）。^{[49]この規制は、施設運営者に非規範的な体制を課し、}安全管理システムと安全ケースを使用して重大なハザードの制御を実証することを義務付けた。その結果、約50の重大ハザード施設は、2002年6月30日までに安全ケースを作成し、ビクトリア州労働保険庁の一部門である規制機関ワークセーフに提出しなければならなかった。^[50]オーストラリアの他の州も同様の規制体制を導入している。^[51]

• 1989年フィリップス災害
• 2005年テキサスシティ製油所爆発
• 2009年カタニョ石油精製所火災

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